頸動脈支架血管成形術治療頸內動脈假性閉塞療效分析

倪建琦 魏小龍* 許瀏

頸內動脈假性閉塞（APO）是指頸內動脈極重度狹窄，導致血液流速緩慢、伴病變遠端頸內動脈直徑變細［1］。有文獻報道APO伴遠端頸內動脈完全塌陷的患者達40%［2］。APO病變通常在12～34個月內會逐漸進展至完全閉塞［3］。APO病變中遠端血管管腔完全塌陷，血流量降低及血流緩慢，導致局部血液潴留，易形成血栓，從而增加病變側栓塞的風險［4］。文獻報道引起急性腦梗死的頸動脈閉塞患者中15%由于APO［5］。目前治療APO病變的方法有頸內動脈結扎，頸動脈內膜剝脫術（CEA），頸動脈內膜剝脫術+頸內動脈取栓及頸動脈支架血管成形術（CAS）。本文探討CAS治療APO的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析嘉興第一醫院及上海長海醫院2015年6月至2018年1月18例APO高危患者的臨床資料，男12例，女6例；年齡60～82歲，平均年齡（71±5）歲。均有臨床癥狀，包括肢體乏力、頭暈、短暫性腦缺血發作（TIA）或腦梗死病史。術前均完善頸動脈B超及頸動脈CTA檢查，必要時完善CT灌注成像檢查，評估顱內血流灌注及代償情況。頸動脈B超或CTA懷疑為APO則進一步行頸動脈及顱內動脈數字減影血管造影（DSA）。DSA符合以下4條標準中2條即可診斷為APO：患側頸內動脈重度狹窄，遠端直徑小于對側頸內動脈遠端直徑；患側頸內動脈重度狹窄，遠端直徑≤患側頸外動脈直徑；顱內血管延遲顯影；患側顱內血管顯影淺淡或由對側半球血供代償。15例患者因年齡較大，和（或）合并心肺功能不全，無法耐受全身麻醉，故局部麻醉下完成手術。3例患者建議行CAS或CEA方式時選擇CAS。

1.2 治療方法 （1）術前準備：排除出血風險后，術前3d正規“雙抗”，即口服阿司匹林腸溶片 100mg/d及氯吡格雷 75mg/d抗血小板聚集，必要時予以質子泵抑制劑如泮托拉唑保護胃黏膜治療。考慮APO患者閉塞遠端血栓形成可能，且本組18例患者均無明顯抗凝禁忌，故入院后常規使用低分子肝素抗凝治療。（2）手術過程：患者取仰臥位，2%利多卡因局部麻醉成功后，Seldinger技術穿刺右側股動脈，留置6-F血管短鞘，導絲配合造影導管行主動脈弓造影顯示主動脈弓，導絲配合下交換成6F血管長鞘，退出鞘心后導入MPA或VTK導管，導絲配合導管進入病變側頸總動脈，跟進并保留長鞘于病變側頸總動脈，退出導絲導管后，經長鞘造影進一步明確病變部位及狹窄程度，根據病變長度及閉塞程度選擇近端腦保護裝置moma系統和（或）遠端保護傘，選擇合適直徑及長度球囊及支架。球囊擴張狹窄或閉塞段血管后，退出球囊，導入支架，確認病變位置后釋放支架，必要時送入相應的球囊進行支架后擴張。造影提示支架形態良好、血流通暢。收回腦保護裝置，造影提示顱內血管未見痙攣、出血及栓塞表現后撤出長鞘，穿刺點加壓包扎（見圖1）。造影如為嚴重閉塞，考慮Ⅰ期導入支架開通可能會導致嚴重再灌注損傷，故先行球囊擴張成形術，術后72h內復查頸動脈CTA，選擇時機行Ⅱ期支架植入（見圖2）。（3）術后處理：口服阿司匹林腸溶片，100mg/d，氯吡格雷，75mg/d，阿托伐他汀鈣膠囊，20mg/d，雙抗血小板聚集治療3個月后，單用抗血小板藥物及他汀藥物終生服用。如術中造影證實血栓形成，術后予以華法林或利伐沙班抗凝6個月后改為抗血小板藥物治療。

2 結果

18例患者均成功完成CAS治療，術后第5d復查頸動脈B超或CTA觀察支架內血流是否通暢，有無血栓形成。術后有15例患者出現頭痛、頭暈、惡心嘔吐或瞻妄等顱內高灌注反應，予以斜坡臥位、控制血壓和（或）靜脈使用甘露醇和（或）地塞米松等降顱內壓治療，上述癥狀得到有效控制后出院。術后均獲得24個月隨訪，未出現同側顱內出血或缺血事件。術后第1、3、6、12、24 個月復查頸動脈B超，14例患者未見支架斷裂、狹窄或血栓形成，未發生TIA及腦梗死等顱內缺血事件。1例患者術后半年死于心肌梗死，并非與腦血管相關。3例患者分別于術后6個月（1例）、12個月（2例）復查B超提示病變血管支架內再狹窄，并予DSA證實，未見血栓形成，遠端腦保護裝置下行球囊擴張支架，隨后24個月復查見支架形態良好，未見再狹窄和血栓形成。1例患者術后4個月因口服華法林出現嘔血黑便，考慮消化道出血停止口服華法林2周后出現肢體乏力，檢查CT提示同側腦梗死，經保守治療后癥狀好轉，繼續口服利伐沙班抗凝。

圖1 Ⅰ期支架植入

圖2 Ⅱ期支架植入

3 討論

本組18例APO患者均成功行CAS治療，圍手術期未出現手術相關并發癥，包括穿刺處股動脈假性動脈瘤、動靜脈瘺等。術中未出現斑塊或血栓脫落引起腦梗死，術后出現頭痛頭暈等顱內高灌注情況予以降壓及脫水等治療后均得到有效控制。11例術前有頭暈、四肢乏力癥狀的患者，術后上述癥狀均有明顯緩解，且隨訪期間未再出現頭暈、四肢乏力癥狀。3例術前TIA患者，隨訪期間未再出現TIA。1例術前因口齒不清診斷為腦梗死患者，術后口齒不清改善，隨訪期間未再發生腦梗死。術后隨訪除1例患者因服藥期間出現消化道出血并發癥后停用抗凝藥導致出現腦梗死并發癥，余17例患者隨訪期間均未出現TIA或腦梗死等同側顱內缺血癥狀。本組18例患者考慮年齡均偏大，合并不同程度心肺功能減退，無法較好耐受全身麻醉手術，故在局部麻醉下完成手術。但局部麻醉有其缺陷，術中如出現心動過緩及低血壓等頸動脈竇反應時，如阿托品及多巴胺等藥物無法穩定生命體征時，手術風險較大，故術者建議術前常規禁食、禁飲，并常規準備全身麻醉。在腦保護裝置的選擇方面，作者認為，APO病變因遠端頸內動脈塌陷甚至完全閉塞，故如Ⅰ期行支架植入，常會遇到遠端血管無法放置腦保護裝置，故應使用近端腦保護裝置MOMA系統，如遠端血管管徑允許，同時放置遠端保護傘裝置，腦梗死的并發癥會進一步降低。APO病變合并遠端頸內動脈完全塌陷時，Ⅰ期行頸內動脈球囊擴張和支架成形，術后顱內高灌注的風險可能較大。作者認為，對遠端頸內動脈完全塌陷的患者，先Ⅰ期行球囊擴張，根據術后頭痛頭暈等顱內高灌注情況，術后48～72h復查頸動脈CTA，并選擇時機Ⅱ期行支架成形術。在支架選擇方面，考慮閉環支架斑塊覆蓋率高、栓子脫落風險低。本組患者均選擇Wallstent支架，其可提供最大化的斑塊覆蓋，輸送器柔軟，術中如出現位置不滿意等情況時，還可回收后調整釋放。

本資料初步證實APO病變可通過CAS手術進行治療，療效滿意。腦保護裝置可增加APO治療過程的安全性。APO伴遠端頸內動脈塌陷，聯合使用近端腦保護和遠端腦保護裝置，可降低術中顱內栓塞風險。積極預擴及適度后擴有助于降低斑塊栓塞、高灌注綜合征等術后并發癥發生率。對于部分高危病變可選擇分期治療，降低術后高灌注風險，但需術后密切隨訪監測、及時處理彈性回縮并發癥。