彩色多普勒超聲診斷慢性腎臟病血液透析患者中心靜脈狹窄及閉塞的價值

鄒濤 戴元穎 施占琴 李金晶*

慢性腎臟疾病是影響人類健康的常見疾病，由其引起的終末期腎病預后較差，且治療費用較高，已成為世界范圍內的公共衛生問題［1］。血液透析是終末期腎病患者的主要治療方式，但由于內瘺血管的長期穿刺，瘺管尤其是中心靜脈多會發生狹窄或閉塞，導致出現內瘺穿刺困難、上肢肢體腫脹、指端破潰等癥狀，對患者透析療效及生活質量均造成嚴重影響［2-3］。數字減影血管造影是評估中心靜脈狹窄或閉塞的金標準，但其具有創傷性，在臨床常規檢查中難以開展，存在較大局限［4］。彩色多普勒超聲作為一種新的無創檢測技術，在評估中心靜脈狹窄和閉塞中具有重要作用。本文探討彩色多普勒超聲在慢性腎臟病透析患者中心靜脈狹窄及閉塞診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年2月至2018年2月本院32例疑似中心靜脈病變的慢性腎臟病血透患者的臨床資料，所有患者均行彩色多普勒檢查及數字減影血管造影檢查。其中男23例，女9例；年齡28～77歲，平均（57.25±5.23）歲。內瘺使用時間7～60個月，平均（35.25±4.50）個月；透析2～3次/周，4h/次。原發?。郝阅I衰竭20例；腎小球炎5例；多囊腎1例；糖尿病腎病4例；腎病綜合征2例。臨床表現：所有患者均伴有不同程度上肢腫脹及皮溫增高，部分患者出現皮膚潰瘍，23例患者血液透析是出現同側靜脈壓升高，且在透析結束后穿刺部位不易出血。

1.2 方法 （1）彩色多普勒超聲檢查：患者在透析時均出現血流量不足現象，均行彩色多普勒超聲檢查，X300型彩色多普勒超聲診斷儀購自德國西門子公司，探頭頻率為5～10MHz?；颊呔谕肝銮?h進行彩超檢查，患者靜息10min后取仰臥位，充分顯露造瘺側上肢，采用7.5MHz的探頭在二維超聲模式下常規掃查靜脈，觀察血管內壁有無增厚，管腔內有無血栓、狹窄，當檢測到血管狹窄時測量狹窄處內徑，再采用彩色多普勒超聲對血流情況進行評估。血流量=平均血流速度×血管面積。（2）靜脈血管造影：采用荷蘭飛利浦公司生產的FD20數字減影血管造影機進行檢查，均經股靜脈進行插管，置入血管鞘，經超滑導絲導引至患側中心靜脈遠心端，在遠端靜脈以3ml/s的速度注入對比劑進行造影，顯示中心靜脈的血液回流情況，明確狹窄部位及狹窄程度。

1.3 靜脈狹窄評價標準［5］靜脈端狹窄部位內徑＜2.0 mm，且相鄰段內徑減少50%，流速比值＞2.5。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。以血管造影結果作為金標準，采用受試者工作特征曲線（ROC）對彩色多普勒超聲評估中心靜脈狹窄和閉塞的診斷效率進行分析。

2 結果

2.1 靜脈造影檢查結果 32例患者均成功進行數字減影血管造影檢查，27例患者有中心靜脈狹窄或閉塞，5例靜脈未發現異常。其中中心靜脈完全閉塞10例，左頭臂靜脈閉塞3例、右頭臂靜脈閉塞2例、左鎖骨下靜脈閉塞2例、右鎖骨下靜脈閉塞3例；中心靜脈狹窄17例，左頭臂靜脈狹窄4例、右頭臂靜脈狹窄7例、左鎖骨下靜脈狹窄3例、右鎖骨下靜脈狹窄3例，患者經靜脈造影后顯示左側頭臂靜脈血流滯流，有部分通過頸部側支循環回流至對側靜脈，診斷為左側頭臂靜脈完全閉塞（見圖1）。

2.2 彩色多普勒超聲檢查結果 彩色多普勒超聲檢查顯示32例患者中24例中心靜脈狹窄或閉塞，7例靜脈未發現異常。其中中心靜脈完全閉塞11例，左頭臂靜脈閉塞3例、右頭臂靜脈閉塞3例、左鎖骨下靜脈閉塞2例、右鎖骨下靜脈閉塞3例；中心靜脈狹窄13例，左頭臂靜脈狹窄4例、右頭臂靜脈狹窄6例、左鎖骨下靜脈狹窄2例、右鎖骨下靜脈狹窄1例，患者經彩色多普勒超聲檢查顯示右側頭臂靜脈狹窄，狹窄段呈五彩血流（見圖2）。

圖1 左側頭臂靜脈完全閉塞的靜脈造影圖像

圖2 右側頭臂靜脈狹窄的多普勒超聲圖像

2.3 彩色多普勒超聲與靜脈造影結果比較 靜脈造影診斷陽性患者27例，彩色多普勒超聲診斷24例，另外3例經靜脈造影檢查確診為鎖骨下輕度狹窄的患者在彩色多普勒超聲檢查時均未發現異常；靜脈造影顯示陰性患者經彩色多普勒超聲檢查亦顯示陰性。兩種檢查方案診斷中心靜脈狹窄及閉塞的相符率90.63%。見表1。

表1 彩色多普勒超聲與靜脈造影檢查結果比較（n）

2.4 彩色多普勒超聲血流量評估中心靜脈狹窄及閉塞的診斷價值 彩色多普勒超聲血流量評估中心靜脈內狹窄或閉塞的ROC曲線下面積（AUC）為0.927，最大約登指數為0.823，當超聲血流量＜320.42ml/min時，超聲診斷靜脈狹窄及閉塞的靈敏度90.00%，特異度為92.31%。見圖3。

圖3 彩色多普勒超聲血流量檢查對中心靜脈狹窄和閉塞的診斷ROC曲線圖

3 討論

良好血管通路的建立是保證血液透析療效的必要條件。盡管動靜脈內瘺是終末期腎臟病患者血液透析的首選血管通路，但部分患者尤其是糖尿病腎病患者、老年患者及肥胖患者由于血管硬化等多種因素無理想的動靜脈，使其透析時血流量不足或使用一段時間后發生狹窄，無法建立有效的動靜脈內瘺通路［6］。中心靜脈導管由于具有置管簡單，且無需皮膚穿刺、血流動力學改變較小的優勢，近年來在維持性血液透析患者尤其是內瘺未成熟或發生障礙患者中的應用比例呈升高趨勢［7］。但中心靜脈導管與傳統動靜脈內瘺相比具有更高的死亡風險，中心靜脈狹窄或閉塞是維持性血液透析患者常見的并發癥，最初報道于20世紀80年代，據報道顯示約有24%～40%的血透患者會發生中心靜脈狹窄或閉塞，嚴重者可導致血透通路失去功能，甚至縮短患者壽命，應引起高度重視［8］。

研究表明維持性血液透析患者中心靜脈狹窄的發生與導管置入具有密切相關性，血液透析過程導管的置入會對血管壁產生機械損傷，引起血管內炎癥反應、內膜增生及纖維化，同時動靜脈瘺可對血流造成影響引起血流動力學的改變，僅為對血管內壁的剪切應力增加，導致內膜纖維增生，血小板聚集進而導致靜脈狹窄［9-10］。另外，終末期腎臟病患者機體內環境的改變亦參與中心靜脈狹窄的發生。中心靜脈狹窄患者的臨床癥狀與狹窄或閉塞部位具有一定聯系，主要表現為上肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、潰瘍等，其中鎖骨下靜脈狹窄或閉塞可導致上肢及胸部腫脹及同側靜脈高壓；頭臂靜脈狹窄或閉塞還可造成頭部面部水腫，頸內靜脈狹窄可致顱內高壓［11］。但該類癥狀均缺乏診斷特異性，臨床中心靜脈狹窄和閉塞的診出主要依靠影像學檢查。數字減影血管造影是目前檢查中心靜脈血管狹窄的金標準，其主要通過向靜脈血管注入對比劑，使中心靜脈顯影，當X線穿過人體時經不同衰減形成影像，并通過計算機進行信號轉換及減影處理，轉變為清晰的血管造影圖像。但該方法具有創性，需要注射對比劑進行顯影，且該檢查通常需要患者住院后才能完成，不宜作為常規檢查，使其應用受到局限［12］。彩色多普勒超聲由于具有無創、簡便、費用低等優點，近年來已在血管內斑塊形成及血流動力學評價中得到廣泛應用，其主要通過在二維聲像圖上對血流進行信號處理，采用彩色編碼顯示血流狀態和血流走向［13］。

血管狹窄在二維超聲聲像圖中表現為管壁增厚、管腔狹窄，在彩色多普勒圖像中表現為血流變細，并在其后伴有五彩湍流信號［14］。大量臨床報道顯示彩色多普勒超聲在維持性血透患者動靜脈內瘺術前篩選、成熟檢測及術后并發癥監測中均具有較高臨床價值。鄭琳娜等［15］研究表明維持性血液透析患者有血栓形成組經彩色多普勒超聲檢查，其頭靜脈血管內徑、最大峰值流速及血流阻力指數均顯著高于正常組，可有效觀察動靜脈內瘺狹窄；孟臨俠等［16］研究表明彩色多普勒超聲檢測內瘤血栓及狹窄的靈敏度和特異度分別為95.00%和88.00%；黃少敏等［17］研究表明彩色多普勒超聲檢測診斷內瘺血栓與血管造影結果的一致率可達100.00%，表明彩色多普勒超聲在動靜脈內瘺血栓及狹窄診斷中具有較高診斷效能。但與瘺管狹窄比較，中心靜脈狹窄是維持性血液透析患者更為常見的并發癥，中心靜脈主要包括雙側頭臂靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈，由于其特殊解剖部位，部分狹窄在超聲檢查中不易被診出［18］。本資料結果顯示血管造影診出的17例靜脈狹窄患者中有3例鎖骨下靜脈狹窄患者經多普勒超聲檢查均未發現異常，在診斷中心靜脈血管狹窄中的準確率為82.35%，相對低于已報道的動靜脈內瘺狹窄診斷，但其在中心靜脈完全閉塞診斷中的準確率可達100.00%，本資料顯示，彩色多普勒超聲診斷中心靜脈狹窄及閉塞的ROC曲線下面積為0.927，提示彩色多普勒超聲在中心靜脈狹窄和閉塞診斷中具有較高診斷效能，但部分鎖骨下靜脈狹窄較難探及易發生漏診，該部分患者仍需依賴血管造影檢查。