右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者七氟烷復(fù)合麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響

占衛(wèi)慶 張衛(wèi)花 邵雪泉* 王君 潘婷婷 徐志毅

近年來(lái)，七氟烷已成為臨床上使用的靜-吸復(fù)合麻醉的主流藥物，但七氟烷可誘發(fā)麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)。對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者，麻醉恢復(fù)期腹壁切口疼痛和內(nèi)臟痛及CO2氣腹術(shù)后殘留刺激腹膜和膈肌引起膈神經(jīng)牽涉性疼痛，亦可誘發(fā)躁動(dòng)的發(fā)生。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和降低交感神經(jīng)張力的作用，且無(wú)呼吸抑制作用。有研究表明，右美托咪定可提高腹腔鏡手術(shù)患者七氟醚復(fù)合麻醉恢復(fù)質(zhì)量［1-2］。本文探討右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者七氟烷復(fù)合麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年7月至2018年3月本院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例。年齡45～62歲，平均年齡（48±5.4）歲。體重 46～80kg，平均體重（65±5.2）kg。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。無(wú)高血壓和糖尿病，無(wú)嚴(yán)重心血管疾病，精神疾病史，1周內(nèi)無(wú)發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為兩組，各40例。對(duì)照組（C組）和右美托咪定組（D組）。兩組患者的年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型和手術(shù)時(shí)間等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

子宮全切術(shù)C組 48.2±4.6 65.6±4.2 18 13 9 26/14 122.2±22.3 D組 46.6±6.4 64.8±6.2 19 14 7 28/12 124.3±12.8組別 年齡（歲） 體重（kg） 子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)類(lèi)型構(gòu)成情況（n） ASA分級(jí)比例（Ⅰ/Ⅱ）子宮次切術(shù)手術(shù)時(shí)間（min）

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁食8h、禁飲4h。患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)放上肢靜脈通道補(bǔ)液，在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺，連接BenevieWT5多功能監(jiān)測(cè)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.08mg/kg和依托咪酯0.4mg/kg，氣管插管成功后繼接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量8ml/kg，通氣頻率12次/min，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)40%，維持 PETCO2在 34～45mmHg（1mmHg=0.133Kpa）。麻醉誘導(dǎo)后，D組靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.5μg/kg，10min泵注完畢，隨后以0.25μg/（kg·h）速率輸注至手術(shù)結(jié)束前30min；C組輸注等量生理鹽水。麻醉維持：吸入1.5%～3.5%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），并按需間斷追加舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司）和適量維庫(kù)溴銨（浙江省仙琚制藥股份有限公司）維持術(shù)中麻醉；維持BIS45～55。手術(shù)結(jié)束前30min停止使用維庫(kù)溴銨和舒芬太尼，縫合皮膚時(shí)停止吸入七氟烷，術(shù)畢所有患者均帶管送麻醉恢復(fù)室（PACU）。拔除氣管導(dǎo)管指征：患者吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，握拳有力，呼之睜眼，自主呼吸滿(mǎn)意（呼吸頻率≥15次/min），潮氣量≥8ml/kg，脫離呼吸機(jī)吸空氣5min后SpO2≥95%，血?dú)夥治鰠?shù)值正常。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）分別于術(shù)畢（T0）、轉(zhuǎn)入PACU時(shí)即刻（T1）、拔除氣管導(dǎo)管前1min（T2）、拔除氣管導(dǎo)管后1min（T3）和拔除氣管導(dǎo)管后5min（T4）時(shí)點(diǎn)記錄MAP、HR和SpO2。（2）記錄蘇醒（呼之睜眼）時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管時(shí)嗆咳發(fā)生情況。（3）記錄麻醉恢復(fù)期（拔管后30min內(nèi)）惡心嘔吐、呼吸抑制（SpO2≤92%或呼吸暫停＞15s）和躁動(dòng)的發(fā)生情況。（4）躁動(dòng)評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)：1分：安靜、合作，無(wú)躁動(dòng)；2分：焦慮、激動(dòng)，但可合作；3分：輕度躁動(dòng)，哭鬧；4分：嚴(yán)重躁動(dòng)，定向力障礙，不能合作。≤2分為無(wú)躁動(dòng)，≥3分為有躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)間的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全身麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)和SpO2變化情況比較 與T0時(shí)點(diǎn)比較；C組在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP和 HR 明顯升高（t=2.44、3.66、3.52、3.00和 2.69、4.70、3.09、2.91，P＜0.05或 P＜0.01）；D 組僅在T2時(shí)點(diǎn)MAP和 HR明顯高于 T0時(shí)點(diǎn)（t=2.58和 3.14，P＜0.05或P＜0.01）。與C 組比較，D 組 T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP和HR降低（t=2.68、3.00、4.86、7.07，和3.26、2.83、4.38、5.55，P＜0.05 或 P＜0.01）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和SpO2變化情況比較（±s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和SpO2變化情況比較（±s）

注：與T0時(shí)段比較，*P＜0.05，#P＜0.01；與C組比較，△P＜0.05，▲P＜0.01

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP值（mmHg） C組 88.1±10.2 94.2±12.1* 97.4±12.4# 95.6±8.8# 93.4±4.6#D組 87.4±8.3 88.4±6.4△ 91.2±4.2*▲ 88.4±3.2▲ 87.6±2.4▲HR（次/min） C組 80.2±8.6 86.2±11.2* 89.4±8.9# 86.8±10.4# 85.8±8.6#D組 78.4±6.4 79.6±6.2▲ 83.8±8.8#△ 78.2±6.8▲ 77.4±4.2▲SpO2（%） C組 98±4 96±6 98±6 98±8 98±5 D組 98±3 96±8 97±4 98±6 98±7

2.2 兩組患者麻醉藥用量的比較 與C組比較，D組術(shù)中七氟烷用量明顯減少（t=36.65，P＜0.01），舒芬太尼和維庫(kù)溴銨的用量藥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者麻醉藥用量比較（±s）

表3 兩組患者麻醉藥用量比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.01

組別 七氟醚（ml） 舒芬太尼（μg） 維庫(kù)溴銨（mg）C組 35.5±2.1 71±8 20±6 D組 20.2±1.6* 73±6 22±4

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)各指標(biāo)及不良事件發(fā)生率比較 與C組比較，D組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯縮短，嗆咳、惡心嘔吐和躁動(dòng)的發(fā)生率降低（t=6.24、6.72、5.00、5.165、5.165，P＜0.05或 P＜0.01），呼吸抑制發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉恢復(fù)各指標(biāo)及不良事件發(fā)生率比較（±s）

表4 兩組患者麻醉恢復(fù)各指標(biāo)及不良事件發(fā)生率比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05；#P＜0.01

呼吸抑制［n（%）］C組 15.2±3.6 22.4±6.2 12（30） 8（20） 9（22.5） 1（2.5）D組 8.8±5.4# 14.2±4.6* 4（10）* 4（10）* 2（5）* 0（0）組別 蘇醒時(shí)間（min）拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（min）嗆咳［n（%）］惡心嘔吐［n（%）］躁動(dòng)［n（%）］

3 討論

右美托咪定常見(jiàn)的心血管事件為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等［2-3］；曾有右美托咪定鎮(zhèn)靜患者出現(xiàn)心臟驟停的報(bào)道［4］。這可能與患者的基礎(chǔ)疾病及過(guò)量的右美托咪定抑制心臟竇房結(jié)有關(guān)。本資料腹腔鏡手術(shù)患者多為ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的中年婦女；而右美托咪的用藥劑量參照文獻(xiàn)［5-6］，在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)10min靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷劑量0.5μg/kg，隨后以0.25μg/（kg·h）速率輸注至手術(shù)結(jié)束前30min，結(jié)果表明，在所應(yīng)用的右美托咪定劑量范圍內(nèi)，未出現(xiàn)血壓異常和心率減慢等心血管不良事件的發(fā)生。

氣管插管全身麻醉后在圍拔管期由于麻醉變淺，氣管導(dǎo)管留置，拔管前吸痰操作以及術(shù)后疼痛等原因，可造成強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血壓升高，心率增快，躁動(dòng)不安，心肌耗氧量增加等。腹腔鏡手術(shù)患者，由于術(shù)中建立CO2氣腹，引起CO2的吸收與術(shù)后殘留，可以興奮交感神經(jīng)，造成血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，因此在氣管拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較其他患者更為明顯［7］。本資料結(jié)果顯示，D組右美托咪定干預(yù)治療患者圍拔管期間各時(shí)點(diǎn)MAP，HR顯著低于C組，提示右美托咪定有利于維持七氟烷蘇醒期循環(huán)穩(wěn)定，抑制拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能是右美托咪定通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素及腎上腺素的釋放。

本資料兩組患者BIS值始終維持在45～55，但D組患者術(shù)中七氟烷的吸入量明顯低于C組。表明右美托咪定能夠減少術(shù)中七氟烷吸入的用藥量，有利于患者術(shù)后蘇醒與拔管。本資料顯示，與C組比較，D組嗆咳，躁動(dòng)和惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，提示右美托咪定可以使患者耐管并對(duì)全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及惡心嘔吐的發(fā)生率有較好的預(yù)防作用。進(jìn)一步表明，右美托咪定能有效改善七氟烷麻醉蘇醒與拔管的質(zhì)量，且可提高患者術(shù)后的舒適度。