醫囑中靜脈輸液滴速安全性探討

高爾鵬 方國英 王天勇 葉良飛

靜脈輸液是臨床上廣泛使用的治療疾病的重要手段，靜脈藥物輸注速度的快慢對治療效果有較大影響，其關系到藥物發揮的效果，同時也關系到患者的安全，臨床上應根據不同的藥物、不同的患者，選擇合適的輸注速度［1］，在輸液過程中，藥物的理化性質、溶媒，患者的年齡、病理生理狀態等原因均對輸液的療效和質量結果影響較大。不同藥物，靜脈輸注速度調節不當，不僅影響藥物的治療效果，甚至會出現嚴重不良反應，危及患者生命［2］。根據JCI第六版《藥物的管理與使用》評審標準中的要求，當靜脈用藥時，注射速率應被標明。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月至8月本院靜脈用藥醫囑，對這些醫囑的滴速情況進行分析。納入標準：（1）輸液醫囑滴速問題，包括不填寫滴速、滴速數值不合理、單位缺失或錯誤；（2）臨床路徑中模板錯誤的醫囑；（3）滴速范圍有變化，且在醫師囑托中注明的。排除標準：（1）非輸液類型的醫囑。

1.2 方法 從醫師開具醫囑、藥師審核醫囑、HIS系統攔截，這幾個環節中分析引起滴速正確率低的原因：（1）醫師缺乏靜脈輸液藥物滴速的相關知識，對肝腎功能異常的患者未調整滴速；醫師認為滴速應由護士監管，對滴速的責任意識淡??；醫師開具靜脈輸液醫囑不規范，醫囑中缺少滴速內容；臨床路徑套餐中新增的藥品輸液滴速維護不及時。（2）藥師未告知醫師如何通過HIS系統快速查詢藥品說明書；對于未填寫滴速的醫囑，審方藥師未將這些醫囑列為不合理醫囑并及時聯系醫師要求其填寫正確的滴速。（3）HIS系統未提供藥品的參考滴速；未對缺少滴速的輸液醫囑進行提醒和攔截。針對這些問題，提出以下措施：①滴速重要性培訓：藥學人員先進行自我培訓，再按病區進行人員分組，每2～3人負責一個病區，通過小講課、業務學習、網絡學習等形式對各個病區醫師進行培訓。培訓內容包括：醫師應根據不同的藥物，患者的年齡、病情等情況和輸液總量綜合考慮，選擇合適的輸液速度，以減少藥物不良反應的發生，充分保障患者的用藥安全性及治療效果，其次對于醫囑滴速不填或亂填的現象，審核藥師發現后應及時給予合理的提醒和指導，當有新增藥品或治療模式變動后，所在病區的醫師應及時維護臨床路徑的套餐里的滴速，藥師介紹如何通過多種方式在HIS系統中查詢藥品的說明書功能。②輸液滴速參考值維護：為方便醫師快速獲得藥品輸液滴速參考范圍，本院臨床藥師查閱我院目前正在使用的223種針劑說明書，對說明書中有明確滴速要求的，計算出準確的滴速范圍，對說明書無明確要求的，查閱相關文獻和指南，給出適宜的參考范圍，并在HIS中加以維護。當醫師開具某種藥物的輸液醫囑時，在輸入藥品后，醫囑右側即會顯示藥師維護的滴速范圍及建議。對于說明書中有明確滴速要求，必須在多少時間內滴完或必須滴多少時間的藥品［1，3］，參照如下公式計算：

對于說明書中無明確滴速要求的藥物，如青霉素類、頭孢類抗生素等，由于這些抗生素的半衰期在1～2h左右，為使得達到有效的血藥濃度，靜脈給藥時需要采用高濃度、短時間、分次給藥更為合理，醫師在開具此類藥物時可以右鍵點擊藥品名稱，進入“查看合理用藥說明書”中，根據該藥物的藥代動力學、半衰期等數據［3］，填寫合適的輸液滴速。③HIS系統的改造： 在HIS開具醫囑界面增加滴速參考欄模塊，當醫師在開具靜脈輸液醫囑時，輸入藥物后，即可顯示藥學人員維護的該藥品的滴速參考范圍；對于未填寫滴速的輸液醫囑將無法保存，系統會以彈框的形式提示“請輸入合適的滴速數值”；醫師填寫的滴速數值會顯示在藥師審核界面，并由審方藥師進行審核，對滴速未填或不合理的醫囑審方不予通過，審方藥師會及時致電醫師要求填寫或修改滴速。

2 結果

2.1 輸液醫囑滴速填寫情況 見表1。

表1 每周輸液醫囑滴速情況

2.2 輸液不良反應上報情況 見表2。

表2 整改前后相同時間內不良輸液不良反應上報情況

3 結論

有些藥物輸液滴速過慢就達不到有效血藥濃度，起不到治療效果如：青霉素、頭孢類抗生素，但如滴速過快，使穩態血藥濃度超過治療范圍，便會引起毒性反應如：氨茶堿、氨基苷類抗生素、苯巴比妥等，因此選擇合適的滴速尤為重要。另外，對于不同的人群，同一種藥物所選擇的滴速范圍也各不相同，兒童、老人、肝腎功能不全者等特殊人群需由醫師按實際情況進行調整［1］。

合適的輸液滴速可以提高治療效果，減少不良反應的發生，保證用藥的安全。影響輸液滴速的因素有很多種，有藥品方面的因素，包括藥液的成分、酸堿度、溫度、滲透壓、刺激性等［1］，有輸液患者自身因素，如患者的年齡、病生理狀態、輸液時的體位、血管的粗細等，還有其他影響因素，如輸液器的滴速系數、輸液瓶的高低、輸液管有無擠壓等等。醫務人員在輸液滴速的管理中要充分考慮到這些因素，選擇合適的速度，防止輸液過慢或過快［4］。

目前，大部分的藥品生產廠家在藥品說明中較少涉及滴速方面的數據，對不同的藥物混合后滴速的情況說明更少，相關指南也寥寥無幾，使得大部分的藥物都以常規的滴速輸注，這明顯不太合理，藥師們應在未來的工作實踐中更加重視患者個體化給藥，提供優質藥學監護服務，保障患者的用藥安全［3］。目前本院已經能夠基本確保醫師開具正確的輸液醫囑滴速，后續希望能夠到臨床上去核實護士是否按照醫囑所定的滴速給藥，患者是否存在自行調節的情況［5］，收集滴速對療效影響情況，真正實現滴速全程閉環化管理。