腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石術與傳統開腹術治療膽管結石療效的Meta分析

仝麟龍，張俊杰

（鄭州人民醫院 普外三科，河南 鄭州 450000）

膽管結石是臨床膽結石的一種，成因較為復雜，且發病率及術后殘石復發率較高，取凈率低，是膽管癌的危險因素之一[1]。手術治療為肝內外膽管結石的主要治療方案，傳統的開腹手術膽總管切開取石具有一定的盲目性，手術創傷大，術后并發癥多且術后結石殘留復發率較高。隨著微創外科的發展，膽道鏡下鈥激光碎石術為治療復雜性肝內外膽管結石的治療開辟了新的道路[2]。盡管越來愈多的研究表明腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療復雜性膽管結石具有降低結石殘留及減少并發癥發生率等優點，但仍缺乏對其療效的系統分析。本研究通過對腹腔鏡下膽管鏡聯合鈥激光碎石術與傳統開腹手術治療膽管結石療效對比的文獻進行Meta分析，旨在探討兩項手術方式的安全性和療效等方面的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及納入標準

通過計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、Pubmed及Web of science等數據庫，時間設定為2013年-2018年5年內關于腹腔鏡下膽管鏡聯合鈥激光與傳統開腹手術治療膽管結石的對照研究。中文檢索詞含：膽管結石、腹腔鏡、膽道鏡及鈥激光等，英文檢索詞含：calculus of bile duct、choledocholithiasis、laparoscope、choledochoscope及holmium laser等。

文獻納入標準：①患者均經過B超、CT、磁 共振 胰膽管 造影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP） 及 經 內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde colangiopancreatography, ERCP）等影像學檢查確診為膽管結石，包括肝內外膽管結石、膽總管結石，合并膽囊結石與否、既往膽囊切除史并未有影響；②文獻研究類型為隨機對照試驗（randomized trial controlled, RTC），試驗組與對照組在性別、年齡及病情等一般資料上差異不具有統計學意義；③ 文獻均為腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光與傳統開腹手術的對比，開腹手術中可使用膽道鏡作為輔助手段且并未使用鈥激光，術中切除膽囊與否并未有影響。排除標準：①非腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光與開腹手術的比較；②文獻中提供有效數據較少，不具有可比性；③重復發表的文獻。

1.2 文獻質量評價

分別由兩位研究組成員篩選文獻進行質量評價。對于有分歧的文獻，通過討論決定是否納入分析。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評分量表[3]分別從病例組和對照組的選擇、病例組與對照組可比性及接觸暴露評估方法3個方面，對納入的文獻進行質量評價，0～4分為低質量研究，5～9分為高質量研究。

1.3 數據收集

收集納入文獻的數據，包括第一作者、發表年份、樣本量、性別比例、年齡、手術時間、術中出血量、殘石率及術后并發癥發生率等。

1.4 統計學方法

采用Review Manager 5.3軟件對所有數據資料進行Meta分析。各研究結果之間的異質性采用χ2檢驗，若異質性較大（P＜0.1，I2＞50%），采用隨機效應模型；反之（P＞0.1，I2＜50%）則采用固定效應模型。計量資料采用優勢比（odds ratio,OR）為效應指標，各效應量均以95%置信區間（95%CI）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻情況

初檢出195篇文獻（其中中文文獻158篇，英文文獻37篇），根據納入與排除標準，通過閱讀文獻題目、摘要、全文內容共篩選出17篇文獻納入Meta分析。納入文獻的基本資料及NOS評分如表1所示，共納入1 521例患者，其中腹腔鏡組766例，開腹組755例。

2.2 納入文獻Meta分析

2.2.1 手術時間比較 共有16篇文獻[4-17,19-20]報道了手術時間，腹腔鏡組的樣本量為710例，開腹組的樣本量為703例，各研究組之間存在異質性（P=0.000，I2=96%），采用隨機效應模型。通過Meta性分析結果顯示，腹腔鏡組的手術時間明顯短于開腹組，差異具有統計學意義［OR=-26.56，95%CI=（-27.98，-25.14），P=0.000］。見表2。

2.2.2 術中出血量比較 共有8篇文獻[7,10,13-16,19,20]報道了術中出血量，其中腹腔鏡組共有347 例，開腹組有342例，各研究之間存在異質性（P=0.000，I2=95%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，腹腔鏡組術后出血量明顯少于開腹組，差異具有統計學意義［OR=-2.76，95%CI=（-3.70，-1.82），P=0.000］。

2.2.3 術后殘石率比較 共有15篇文獻[5-12,14-20]報道了術后殘石率，其中腹腔鏡組共有693例，開腹組共有689例，經統計學檢驗，各組之間不存在異質性（P=0.510，I2=0%），故采用固定效應模型。Meta結果分析顯示：腹腔鏡組的術后殘石率明顯低于開腹組，差異具有統計學 意 義［OR=0.15，95%CI=（0.10，0.21），P=0.000］。見表2。

2.2.4 術后并發癥發生率比較 共有17篇文獻[4-20]報道了膽管結石手術后存在的并發癥，包括傷口感染、膽道出血或損傷、膽瘺、肝功能異常、胸腔積液及腸梗阻等，各組之間經過統計學檢驗，發現并無異質性（P=0.200，I2=45%），采用固定效應模型。Meta結果顯示：開腹組的術后并發癥發生率明顯高于腹腔鏡組，差異具有統計 學 意 義［OR=0.24，95%CI=（0.17，0.33），P=0.000］。見表2。

表1 納入文獻基本信息及NOS評分

續表1

表2 各結局指標Meta分析結果

2.2.5 發表偏倚分析 通過術后殘石率的漏斗圖來分析文獻發表偏倚，如圖1所示。圖像左右基本對稱，說明本Meta分析入選的文獻無明顯的發表偏倚。

圖1 術后殘石率漏斗圖

3 討論

膽管結石是肝膽外科常見的臨床疾病，在我國發病率較高，難以根治且復發率較高。尤其是肝內外復雜性膽管結石更易并發肝膿腫、膽管炎等多種疾病，最終進展為膽管癌。臨床上常用的常規治療方法為膽總管切開取石術+T管引流，但殘石率及術后復發率均較高。由于創傷較大且膽道探查取石具有一定的盲目性，容易造成膽管損傷、膽漏等術后并發癥的發生[21]。隨著現代微創技術的不斷發展，膽道鏡在肝膽外科尤其是肝內外膽道結石中的臨床應用，更是大大降低結石殘留率和再手術率。但對于一些復雜肝膽管結石，尤其是當膽管狹窄或結石較大發生嵌頓，僅通過膽道鏡取石籃無法取凈結石，需要通過碎石后取出。臨床上常用的機械碎石、超聲碎石及液電碎石等技術效率低且增加了患者的痛苦，導致使用受限[22]。而鈥激光能夠快速粉碎各種成分的結石，達到安全取石的目的，同時還具有穿透力度淺、對膽管壁組織及肝臟組織損傷小及應用電凝和切割功能對狹窄膽道進行切割解除狹窄等優點[23-24]，鈥激光碎石為肝膽管結石的治療開辟了一條新的道路。

本文對17篇病例對照研究進行Meta分析，結果顯示腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光與傳統開腹術（可使用膽道鏡，未使用鈥激光）相比，腹腔鏡手術的手術時間、術中出血量、術后殘石率及術后并發癥的發生率均顯著低于傳統開腹術，這與以往的研究結果較為一致[7,10]。提示腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光碎石術療膽管結石具有縮短手術時間、減少術中出血量、提高結石取凈率及降低術后并發癥的發生率等優勢，其原因可能是：在腹腔鏡和膽道鏡的直視下，鈥激光能夠快速有效地碎石而安全取石，提高了取石效率，同時無需進行膽總管縫合及T引流管的置入，縮短了手術時間，降低了術中出血量和結石的殘留率；同時微創手術切口小，操作精細對機體的副損傷較小，鈥激光穿透力度較淺，減少了對膽道的機械損傷，降低出血量和患者術后疼痛等并發癥的發生率。

總之，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光在治療膽管結石的療效和安全性方面均優于開腹術，值得進一步在臨床推廣。但并非所有患者均適合行腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光碎石術，臨床上應充分考慮患者的身體指征，選擇合適的治療方案。但本研究納入的文獻均為中文文獻，尚未檢測到相關的英文文獻，因此本研究結論仍需要大樣本多中心高質量的病例對照研究進一步驗證。