認知行為干預聯合腦電生物反饋治療抽動障礙患兒問題行為的影響

李肖莉

［鄭州大學附屬兒童醫院（河南省兒童醫院、鄭州兒童醫院） 康復醫學科，河南 鄭州 450000］

抽動障礙是在兒童或青少年時期起病，主要以快速、不自主、重復、非節律性單一或多部位肌肉抽動或發生抽動為臨床表現，該病發病機制尚未完全明確，大部分研究者認為抽動障礙的發病與遺傳、神經遞質平衡、腦結構或功能異常及心理環境等因素有關，根據臨床表現抽動障礙可分為短暫性抽動障礙、慢性運動或發聲抽動障礙、Tourette綜合征三種類型[1]。研究顯示在我國8～12歲人群中抽動障礙患病率為2.42%，男性發病率明顯高于女性，男女患病比率約為3∶1～4∶1[2]。過去認為抽動障礙是一種終身疾病，但隨著醫學的不斷發展，研究者發現大部分抽動障礙的患者到青春期后明顯好轉，甚至癥狀消失，大部分患兒預后均較好[3]。目前對于抽動障礙的治療主要以藥物為主，但單純使用藥物治療效果有限，且劑量調整不當容易引起不良反應，大部分研究者建議在藥物治療的基礎上進行心理行為治療，認知行為干預是常用的心理行為治療方法[4]，目前對于抽動障礙患兒認知行為干預聯合腦電生物反饋治療方面的研究較少，本文開展相關研究旨在為抽動障礙患兒的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2014年9月-2017年8月收治的100例抽動障礙患兒進行研究。納入標準：① 符合中華醫學會兒科學分會神經學組頒布的《兒童抽動障礙的診斷與治療建議》中抽動障礙的相關診斷；②年齡4～12歲；③耶魯綜合抽動嚴重程度 量 表（Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS）評分在50分以下；④患兒智力正常可與醫護人員進行正常交流且配合治療；⑤患兒家屬已獲知情同意。排除標準：①因藥物引起的抽動障礙；② 癲癇發作或基底核器質性病變引起的抽動障礙；③肌張力障礙的患兒；④因感染、中毒、發育障礙、神經變性病等引起抽動障礙的患兒。采用隨機數字表法將患兒分為兩組，每組各50例。其中對照組男性38例，女性12例；年齡4～11 歲，平均年齡（6.39±3.05）歲；YGTSS評分：運動性抽動評分（33.29±3.01）分，發聲性抽動評分（32.69±3.71） 分。觀察組男性40 例，女性10 例 ；年齡4～10歲，平均年齡（5.98±3.21） 歲；YGTSS評分：運動性抽動評分（33.49±3.23）分，發聲性抽動評分（33.08±3.22） 分。兩組患兒性別、年齡、疾病嚴重程度、臨床表現等一般資料比較差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均針對靶癥狀及癥狀嚴重程度給予多巴胺受體阻滯劑、α受體激動劑等藥物進行治療。對照組在此基礎上對患兒及其家長進行團體性心理治療，向患兒及其家長進行常規的健康教育，讓患兒及其家長對疾病有更多的認識，減少病恥感。同時進行認知行為干預，內容包括：① 首先與患兒建立良好的關系，取得信任，傾聽患兒的痛苦，對患兒的痛苦表示理解，了解其生活狀態及對疾病的認知及感受；②同患兒一起討論癥狀與自身狀態的關系，通過直接提問或啟發性提問等方式獲得患兒對疾病認知中存在錯誤之處，并予以指出，通過布置作業強化患兒對疾病的正確認識，鼓勵其進行自我控制與自我監察，在患兒自我發現問題并匯報后予以小禮物進行獎勵；③強調和諧的人際關系與生活環境對患兒疾病恢復的重要性，鼓勵患兒多與小朋友交往而減少自卑心理，同時還可轉移其注意力，減少抽動的發作；④行為干預：主要進行放松訓練，患兒取仰臥或半坐臥位，平靜深呼吸，指導患兒從頭頸部開始逐步向下進行肌肉放松訓練，每次30 min，每天2次，10周為1個療程；⑤引導患兒家屬多關心患兒，為患兒制定合理的飲食與作息計劃。觀察組在此對照組基礎上進行腦電生物反饋治療，采用南京偉恩科技有限公司生產的VBFB-3000A型腦電生物反饋治療儀進行治療，將腦電電極置于大腦中央區CZ，參考、地線電極置于左右耳垂。以抑制θ波，降低肌電值及增加β波，強化感覺運動節律波為治療目的，共分5個階段對患兒進行治療。第1階段為基礎狀態檢測及訓練目標制定，第2～4 階段在第1階段檢測的基礎上將患兒腦電信息輸入主機處理，系統根據反饋信號設計操作程序，患兒按程序進行操作，當腦電波滿足計算機預設的獎勵標準時操作顯示正確方向移動。第4 階段為結束測試階段，對治療后腦電及肌電值進行檢測。治療頻率為每周2次，20次為1個療程。

1.3 評價指標

以療效評價、YGTSS評分及問題行為作為評價指標。療效評價指標：在治療前及療程結束后對患兒采用YGTTS進行評定，根據治療前后減分率對療效進行判定，減分率=［（治療前量表得分-治療后量表得分）/治療前量表得分］×100%。顯效：減分率在60%以上；有效：減分率30%～60%，無效減分率在30%以下。問題行為在治療前后采用Coners父母問卷進行調查，該表由品性障礙、學習困難、身心障礙、沖動-多動、焦慮及多動指數6個維度，共48個條目組成，每個條目根據無到很多分為4個等級，分別計0～3分，總分0～144分，得分越高問題行為越嚴重。該表總評分與各維度間評分相關系數0.333～0.605，總問卷信度系數為0.932，分半相關系數為0.900，具有較高的信度與效度。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效對比

療效判定結果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對比 例（%）

2.2 兩組患兒治療前后YGTSS評分及生活質量對比

治療后兩組患兒運動性抽動評分、發聲性抽動評分及Coners父母問卷得分均明顯下降（P＜0.05），且觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后YGTSS評分及生活質量對比 （±s）

Coners父母問卷得分對照組治療前 50 33.29±3.01 32.69±3.71 95.62±9.15治療后 50 21.03±2.15 22.47±2.09 58.39±6.08 t值 2.915 2.824 2.782 P值 0.011 0.012 0.015觀察組治療前 50 33.49±3.23 33.08±3.22 94.99±9.29治療后 50 15.04±1.38 13.77±1.25 45.23±4.21 t值 3.518 4.209 4.529 P值 0.005 0.000 0.000治療后t值 2.816 3.275 2.157治療后P值 0.012 0.008 0.039組別/時間 例數 運動性抽動評分發聲性抽動評分

3 討論

抽動障礙是一種多發于兒童時期的慢性精神障礙，以突然、不自主、反復性、無目的、無節律的肌肉抽動為主，部分患兒同時伴有發聲，對患兒的生活、學習、社交等均有較大的影響[5]。目前對于該病的病因及發病機制尚未完全明確，大部分研究者認為主要與遺傳、神經遞質失衡、心理等多方面因素有關。患兒因頻繁不自主的抽動，有時還伴有發聲而被周圍人用異樣的眼光看待，導致患兒長期受到疾病困擾而出現品行障礙、學習困難、多動、焦慮等問題行為。事件相關電位（event-related potentials, ERPs）N400是 公 認 用于評價人認知功能的客觀電生理依據，有研究者曾對抽動障礙患兒進行測試發現各亞型患兒N400潛伏期延長，波幅減慢，另外有研究者發現抽動障礙患兒P300靶N1、P2、N2、P3及非靶N1潛伏期均明顯延長，提示抽動障礙患兒存在一定的認知功能缺陷，該缺陷反映患兒大腦接受和處理信息過程存在異常[6-7]。因此本研究在對抽動障礙患兒進行藥物治療的基礎上加以認知行為干預聯合腦電生物反饋治療。

療效判定結果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組（92.00% vs. 76.00%）（P＜0.05）。兩組患兒在進行認知行為干預前先獲得患兒的信任，引導其將真實的想法表達出來。抽動障礙的患兒因動作上的異常常常遭受周圍人的嘲笑，甚至有些家長因缺乏抽動障礙疾病相關知識或存在偏見，認為患兒頻繁抽動是壞習慣，企圖用加強管教的方式來降低患兒抽動頻率這樣反而加重了患兒的心理負擔產生負面情緒，導致患兒出現對疾病的錯誤認識。通過認知行為干預有助于患兒及其家屬重建對疾病的認識，并通過加強與外界交流等方式分散患兒注意力，減輕其心理負擔而控制抽動[8-9]。腦電生物反饋治療主要是儀器接受患兒心理或生理學的生物信息經計算機處理后，將腦電波信號放大后轉變為聽覺、視覺等信號反饋給患兒通過特定操作訓練而控制自己的行為。文獻報道稱抽動障礙患兒腦電圖改變主要以背景慢波增多，β波動增加、波動調節差、波動調節不對稱等非特異性改變為主，其基本節律仍以α節律或慢α節律為主，腦電生物反饋可有效影響患兒機體腦電活動，誘導θ波產生，增強體內多巴胺能神經元及谷氨酸、甘氨酸等激活神經遞質通路[10]。治療后兩組患兒運動性抽動評分、發聲性抽動評分及Coners父母問卷得分均明顯下降（P＜0.05），且觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。腦電生物反饋治療主要通過無副作用、無創傷等游戲形式進行治療，可加強患兒的興趣，使其在輕松的氣氛中進行治療，加強患兒的依從性，從而使問題行為得以控制。

綜上所述，認知行為干預聯合腦電生物反饋治療較單獨進行認知行為干預可明顯提高抽動障礙患兒的治療效果，降低YGTSS評分、改善問題行為。