腦卒中相關性肺炎護理風險評價指標體系的構建

張 娜，劉 紅，楊新顏，楊 琳，孫 錚

(1. 泰安市中心醫院神經外科,山東 泰安 271000; 2. 泰安市中心醫院科研科,山東 泰安 271000; 3. 泰山學院校醫院內科,山東 泰安 271000; 4. 泰山醫學院附屬醫院感染管理科,山東 泰安 271000; 5. 泰山醫學院第二臨床醫學院老年醫學系,山東 泰安 271000 )

2003 年Hilker等[1]首次提出腦卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)的概念,指原無肺部感染的卒中患者所罹患感染性肺實質和/或炎癥,表現為發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀,根據特定診斷程序而確診的肺炎。SAP是腦卒中的并發癥之一，也是導致患者病情加重和死亡的重要原因。在我國每年新發的 200 萬例腦卒中患者中，約 10%由于肺炎而死亡[2]。潘永惠等[3]回顧性研究742 例老年腦卒中患者，91 例發生SAP的患者病死率為 24.18%，651 例未發生SAP的患者病死率為 1.23%。SAP作為腦卒中最常見的并發癥之一，對患者安全和醫療質量有直接影響。盡管目前臨床上對SAP的防控取得了較大的進步，但作為腦卒中常見的并發癥，依然是臨床工作關注的焦點。對SAP風險因素進行有效評估是風險管理的基礎。SAP比較復雜，涉及的風險因素較多，如何盡早有效地識別SAP的風險因素對降低SAP的發生有重大影響。目前，國內對SAP風險評估的研究鮮有報道，本研究從SAP感染特點和防控現狀出發，識別SAP發生的危險因素，提高SAP的風險管理能力，以期提高臨床護士識別SAP風險的能力，降低SAP的發生率，促進患者安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 訪談對象 選取醫院感染管理科、護理管理及神經科等專業領域共25名臨床護理人員及護士長。選取標準：(1)了解SAP相關知識，或在神經科從事過護理工作；(2)自愿參加本訪談；(3)具有良好的溝通能力。

1.1.2 遴選專家 與6名腦卒中相關科室專家面對面進行訪談，根據專家意見對指標體系進行修改，然后進行兩輪德爾菲專家咨詢。專家選擇標準：(1)自愿參加本課題，并保證能持續參加本課題研究的專家；(2)從事神經科護理或護理管理工作；(3)本科及以上學歷水平；(4)中級及以上職稱；(5)具有8年以上的臨床工作經驗。16 名專家的情況統計: (1)年齡: 30～40歲6名，41～50 歲6名，>50歲4名; (2)領域: 感染科3名，護理管理科3名，神經科10名; (3)學歷: 本科11名，碩士5名; (4)工作年限: 10～20年7名，21～30年4名，31～40年5名; (5) 職稱: 主管護師8名，副主任護師4名，主任護師4名。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法 檢索和查閱國內外醫院感染管理學、統計學、護理管理學等文獻，在廣泛研究文獻的基礎上，獲取國內外SAP和風險評價相關文獻，整理出SAP重要的護理風險評價指標。

1.2.2 半結構訪談法 采用開放性調查法，與 25名醫院感染管理科工作人員及腦卒中專科護士進行半結構訪談，初步擬定SAP護理風險評價指標體系的基本框架。

1.2.3 德爾菲法 運用德爾菲法對SAP護理風險評價指標體系進行修訂完善，由16 位專家參與2輪專家咨詢，調查前與所選的專家先進行電話溝通，通過當面或以電子郵件的方式向專家發送調查問卷，構建了包含6個一級指標和33個二級指標的SAP護理風險評價指標體系。

1.2.4 層次分析法 通過發放專家調查問卷，收集矩陣數據，結合各專家的權威系數，計算各個指標的權重以及組合權重，并對各指標的一致性進行檢驗。

1.3 統計學方法 應用 Excel 2007及SPSS 20.0對數據進行錄入、整理、分析、處理。描述性分析用均數、百分比等表示。利用專家積極性系數、權威性系數、肯德爾協調系數，以及變異系數分析咨詢結果的可靠性。應用yaahp 10.0軟件，確定各指標的權重，并運用乘積法求得組合權重。專家的積極性采用問卷的回收率表示，>70%說明本研究有效程度高[4]。專家的權威性采用專家的權威系數表示，>0.7表示咨詢結果可接受[5]。專家意見協調程度用和諧系數(肯德爾W系數)表示，肯德爾W系數的范圍在 0～1 之間，分值越大，協調程度越高[6]。

2 結果

2.1 德爾菲法專家咨詢情況分析

2.1.1 專家的積極性 本研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪發放問卷18份，回收有效問卷16份， 有效回收率為88.89%。 第二輪發放問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率為100%，兩輪專家咨詢問卷的回收率均>85%，本研究有效程度高。

2.1.2 專家的權威性 專家的權威性對咨詢結果的可靠性具有重大影響。專家權威系數一般由專家對指標的判斷依據、專家的學術水平和專家對指標的熟悉程度組成。專家咨詢結果顯示，16 位專家權威系數在 0.73～0.96，群體權威系數為0.8，個體權威系數和群體權威系數均大于 0.7，本研究專家的權威性較高。

2.1.3 專家意見協調程度 采用協調系數對各級指標進行分析，專家意見協調程度用和諧系數(肯德爾W系數)表示。詳見表1。

2.2 評價指標的篩選 在專家咨詢過程中，對各指標給予了意見與建議，其中5名專家認為 “卒中嚴重程度 ” 和 “卒中類型和部位” 有重復之處，可以合并，改為“病情嚴重程度”；3 名專家認為“心臟病史”和“慢性肺部疾病”都屬于基礎疾病，可以合并，改為“基礎疾病”；“患者的期望值”均值<4.0，并且 2 名專家認為其與肺炎的發生關系不大，建議刪除；4 名專家認為“基礎知識”和“專科知識”有交叉之處，并且“專科知識”與課題更緊密，對肺炎的發生影響更大，建議刪除“基礎知識”，保留“專科知識”；5 名專家提出“專科技能”和“無菌操作技能”內容相近，但“無菌操作技能”對肺炎的發生影響更大，建議刪除“專科技能”，保留“無菌操作技能”。經課題組商議后，采納大部分專家的建議，對指標進行修改，合并4個指標，刪除3個指標，最終形成包含 33 項指標的指標體系。

表1SAP護理風險評價專家意見協調程度

Table1Coordination extent of experts’ opinions on nursing risk assessment for SAP

輪次指標W系數χ2P 第一輪一級指標0.28722.940.000二級指標0.261154.380.000第二輪一級指標0.33825.310.000二級指標0.420201.390.000

2.3 指標權重的確定 利用層次分析法確定指標的權重，評分標準采用 Saaty 相對重要性等級表，運用yaahp 10.0分別錄入16名專家的判斷矩陣，計算一級指標的權重系數并進行一致性檢驗。對一級指標權重運用算數平均法得出代表16名專家集中意見的權重值。計算二級指標權重，并運用乘積法求得組合權重。見表2。

表2 SAP護理風險評價指標體系及權重

續表2 (Table 2， Continued)

3 討論

風險管理的模式最早起源于美國[7]，國外許多大醫院形成了較為完善的醫院風險管理模式[8]，而我國的醫院風險管理起步較晚。在醫院感染領域，風險評價的研究相對較少，缺乏科學化、系統化的風險評價體系。隨著醫學模式的轉變，患者對臨床護理工作質量要求有所提高，醫院風險評價的研究也勢在必行。

對于SAP，國外學者雖然研制了幾種量表，但尚未在前瞻性臨床試驗中進行驗證，且我國對于國外量表還未進行全面研究。國內SAP風險評估的研究處于起步階段，一些研究者進行了相關研究，但研究僅限于 SAP 風險因素以及相關的預防措施，未形成系統的風險評價指標體系，風險預警模式仍處于探索研究階段。因此，本研究通過查閱和整合相關文獻，結合腦卒中患者此特殊群體，對SAP進行風險評價研究，構建SAP護理風險評價體系，引入風險管理的理念，做到風險管理，感控先行。本研究突破以往SAP研究的局限性，系統識別風險因素，對其新的護理風險評價模式進行深入研究，積極開展臨床護理改革方面的探索，將課題相關研究內容融入到臨床實踐中，分析SAP發生的各項影響因素，科學評價，優化醫療資源，為SAP的護理提供新的理論視角，為臨床工作提供可操作性建議，開拓SAP護理研究的新領域，提高SAP風險管理的能力，提高臨床護士識別SAP風險的能力，降低SAP的發生率，促進患者安全。

3.1 評價指標體系構建的意義 自2004年世界衛生組織創建了患者安全聯盟后，患者醫療安全問題越來越受到人們的重視。在國際醫療衛生機構認證委員會(JCI)[9]發布的 2007 年國際患者安全目標的第 5 條，明確指出了降低醫院感染風險的相關要求。 1986 年全國醫院感染管理監測與控制研究協調小組在衛生部醫政司的領導下建立，開始了全國醫院感染管理工作[10]。實施有效的風險管理是保障患者安全的關鍵，而有效的風險評價是進行風險管理的有效途徑。實施風險評價，可以盡早識別高危險因素，進而進行有效的風險評價，找出高危環節，盡早采取有效措施，降低患者SAP發生的危險，降低醫療風險，保障患者安全。本研究基于風險評價在臨床護理工作中的應用研究，擴展風險評價在醫院感染的應用領域，對有效提高臨床護士風險意識，及時發現SAP的高危因素，采取有效預防措施降低SAP的發生具有十分重要的作用。

3.2 評價指標體系的可靠性分析 基于文獻研究和質性研究的方法，對25名臨床護士進行臨床調查，初步構建了包括6個一級指標和38個二級指標在內的SAP護理風險評價指標體系，與風險管理理論的基礎相吻合，一定程度上說明了所構建的評價指標體系具有一定的科學性和合理性。德爾菲專家咨詢共有16名專家參與，均具有豐富的臨床實際工作經驗，并且對SAP具有一定的了解，兩輪專家咨詢，專家的權威系數為0.8，具有較高的權威性，且專家協調系數第二輪較第一輪明顯提高，說明專家意見較協調，咨詢結果可靠、有效。結合德爾菲專家咨詢法，對各項指標的內容以及命名等進行修改、添加、刪除等，最終形成了包含6個一級指標和33個二級指標在內的SAP護理風險評價指標體系。結合德爾菲專家咨詢與層次分析法，對風險因素進行定量與定性分析，量化指標，最終確定了各個指標的權重，并通過了一致性檢驗，保證了指標體系的科學性和合理性。

3.3 評價指標體系的內容分析 本研究最終形成了包含6個一級指標和33個二級指標的SAP護理風險評價指標體系，其中一級指標包括患者因素、醫源性因素、健康行為相關因素、醫護人員因素、科室管理因素、輔助系統因素。(1)患者因素是SAP的重要因素，包括高齡、病情嚴重程度、吞咽障礙、意識障礙。老年人是腦卒中住院患者肺炎發生的高危人群，隨著年齡的增長，機體免疫功能的下降，容易發生SAP。研究[11]顯示，年齡>65歲的患者發生SAP的可能性增加，年齡每增長1歲，發生SAP的可能性增加2%。伴有吞咽困難的腦卒中患者發生肺炎的風險增高，而伴有誤吸的腦卒中患者發生肺炎的風險則更高[12]。 (2)醫源性因素是SAP的危險因素,包括侵襲性操作、治療藥物的應用、預防性使用抗菌藥物。腦卒中患者由于起病急，病情重，在治療的過程中往往需要進行侵襲性操作，如氣管插管、氣管切開等，破壞了呼吸道防御屏障，阻礙分泌物排出，易導致呼吸道及肺部感染[13]。卒中相關性肺炎診治中國專家共識并不提倡對腦卒中患者預防性使用抗菌藥物[14]。質子泵抑制劑、脫水藥物、糖皮質激素等治療藥物的應用，導致機體的免疫功能下降，容易發生SAP[15]。(3)健康行為相關因素是SAP的易發因素，包括基礎疾病、營養狀態、臥床天數等，基礎疾病>3個是卒中患者發生SAP的危險因素，營養不良的腦卒中患者由于機體免疫功能低下而引起繼發感染導致SAP的發生[13]。(4)醫護人員因素是SAP的主要因素，醫護人員是與腦卒中患者密切接觸的人群，在日常的操作治療中，醫護人員因素對SAP的發生具有重要的影響作用。其中與患者的溝通交流能力、專科知識、培訓與考核等一定的程度影響了肺炎的發生。(5)科室管理因素是SAP的關鍵因素,與SAP的發生直接相關。(6)系統因素是SAP的輔助因素,對SAP的發生也有重要的作用。環境的溫濕度、探視制度等都容易引起醫院感染，導致SAP的發生。

3.4 評價指標體系的局限性 本研究雖然已構建了SAP護理風險評價指標體系，但由于各個醫院SAP發生率及SAP發生的原因不同，指標體系只是初步嘗試，存在一定的缺陷，而且臨床調查受地域、時間等多方面的限制，收集的資料并不全面，在今后的研究中會擴大研究樣本量，對指標體系進行更加深入地研究與探討。指標體系初步構建，在臨床上推廣使用存在一定的難度。目前，由于醫院信息平臺的廣泛使用，在以后的研究中可以借助該平臺建立SAP護理風險預警系統，促進該指標體系的驗證，增強臨床的實用性，為降低SAP的發生和提高護理質量提供可靠依據。

3.5 SAP風險管理建議 SAP作為腦卒中的常見并發癥之一，對患者的預后影響重大。盡管對SAP的防控在不斷改進，但SAP發生率仍較高。我國的醫院風險管理起步較晚，醫院管理主要側重于效益和效率，還缺乏對醫院風險管理的系統性研究[16]。因此，建議在SAP防控工作中引入風險管理的方法，盡早識別風險因素，制定相應的風險管理計劃，明確SAP風險防控的要點和具體防范措施，采取有效的風險管理策略，最終達到降低SAP的發生，保障患者安全的目標。