三種不同含漱液對口腔超聲潔治時空氣中菌落數(shù)的影響

李 娜, 文 冰, 江莉莉, 帥賓賓, 陳福清, 張 琴, 胡妮婭

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1. 口腔科; 2. 檢驗科,江西 南昌 330006)

超聲潔治是最常用的牙周治療方法，具有高效、優(yōu)質(zhì)、省時、省力的特點。潔治器工作時高頻震動產(chǎn)熱，在診治過程中，為避免灼傷患者的口腔組織，須噴出霧狀水滴對工作尖進行冷卻降溫。水霧混合患者的唾液、血液及牙結(jié)石、菌斑形成氣溶膠懸浮于空氣中。研究[1-5]顯示牙周炎患者潔治時氣溶膠中菌落是無操作時的20倍，可能傳播多種致病微生物，造成極大的醫(yī)療安全隱患。但不同程度牙周炎患者的分層研究，目前國內(nèi)未見相關(guān)報道。操作前給患者使用化學(xué)消毒劑含漱液，可降低空氣中菌落數(shù)，然而廣泛使用化學(xué)消毒劑含漱液可致對多種消毒劑抗性菌出現(xiàn)[6]。多項研究[7-8]顯示，金銀花具有抗炎、抗病毒、解熱、調(diào)節(jié)免疫等作用，被譽為“天然抗菌消炎藥”。本研究擬采用中藥、化學(xué)消毒劑含漱液分別對輕、中、重度慢性牙周炎患者在潔治前進行干預(yù)，比較不同時段、不同采樣點空氣中菌落數(shù)，并進行菌種鑒定。為確定各含漱液對不同程度牙周炎患者潔治中、后患者周圍空氣中菌落數(shù)的影響，研發(fā)新型超聲潔治含漱液提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)Armitage等[9]推薦的標準于2016年10月—2018年4月分別研究輕、中、重度慢性牙周炎患者各54例，共162例。按照隨機數(shù)字表法將同種程度的牙周炎患者各分成3組，每組18例。潔治前分別給輕、中、重度牙周炎的各組患者用金銀花液(含漱液A)、3%雙氧水(含漱液B)、生理鹽水(含漱液C)進行含漱。

1.2 診斷標準 (1)輕度牙周炎：全口牙平均附著喪失(CAL)0.60～1.59 mm，鄰面部位CAL<3 mm，缺失牙≤3顆；(2)中度牙周炎：平均CAL為1.60～2.49 mm，口內(nèi)至少3個區(qū)域至少6顆牙齒但不超過8個部分鄰面CAL≥3 mm，缺失牙≤5顆；(3)重度牙周炎：平均CAL為≥2.5 mm，至少3個區(qū)域有1個或多個部位鄰面CAL≥5 mm，缺失牙≤14顆。

1.3 納入與排除標準 納入標準：(1)近6個月未進行過牙周治療；(2)近3個月未使用抗菌藥物和含漱液者。排除標準：(1)妊娠期和哺乳期患者；(2)患有未控制的糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；(3)裝有心臟起搏器者。所有患者對本研究均知情同意簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.4 研究方法

1.4.1 含漱液A提取方法 藥材購自江西匯仁堂醫(yī)藥公司，符合藥典標準。將200 g金銀花碾碎，加滅菌注射用水2 000 mL浸泡1 h，煎煮30 min后過濾，藥渣再加滅菌注射用水1 000 mL，煎煮30 min后過濾，合并2次提取液，濃縮至200 mL，藥液濃度以1 g/mL計算。

1.4.2 含漱液A藥物最小抑菌濃度(MIC)的測定 變異鏈球菌(ATCC 25175)購自廣東省微生物菌種保藏中心；金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)購自江西省臨床檢驗中心。采用試管二倍稀釋法，準備無菌試管12支，分別加入1 mL肉湯，然后在第1管中加入含漱液A 1 mL，混勻后吸1 mL加入第2管中，依次類推，第11管吸1 mL棄去且不加細菌，觀察含漱液A是否無菌，12管不加含漱液A，觀察培養(yǎng)基情況。將經(jīng)培養(yǎng)6 h的變異鏈球菌、金黃色葡萄球菌用無菌肉湯稀釋成10-3濃度，取0.1 mL分別加入試管中，混勻后放入37℃培養(yǎng)24 h觀察結(jié)果，每個樣品重復(fù)3次試驗。結(jié)果顯示，含漱液A對變異鏈球菌的MIC值為0.0625 g/mL，而對金黃色葡萄球菌的MIC值為0.125 g/mL。考慮到含漱液A在口腔內(nèi)作用時間短，且口腔內(nèi)存在多種細菌，不同程度患者間可能存在差異等緣由，最終確定含漱液A的濃度為1 g/mL。

1.4.3 試驗方法 準備獨立潔牙室一間，面積約16 m2。潔治開始前采用空氣消毒機進行空氣消毒1 h，按分組給患者含漱液40 mL，超聲潔治前鼓漱2次，每次1 min，再進行超聲潔治。潔治中每位患者均使用強吸設(shè)備。

1.4.4 采樣方法 為避免人為因素和氣流對結(jié)果產(chǎn)生影響，所有患者均由同一醫(yī)生和護士進行治療，使用的潔治功率和水流大小一致，潔治過程中嚴禁打開電扇、空調(diào)等設(shè)備，除采樣時段，禁止人員走動。在超聲潔治開始0、30 min及結(jié)束后10、20 min(分別定義為時段1、2、3、4)時，采用空氣自然沉降法，在患者頭部正后方、右側(cè)、左側(cè)、正前方的位置，水平距離口腔分別50、50、50、150 cm(采樣點12、9、3、6)處布點，放置90 mm哥倫比亞血瓊脂平皿暴露5 min采集空氣標本，37℃孵箱培養(yǎng)48 h，計算菌落數(shù)，并進行菌種鑒定。見圖1。

圖1 空氣標本采樣點平面示意圖

1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用多因素析因設(shè)計資料的方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 162例慢性牙周炎患者分為輕、中、重度3組，每組各54例。各組中使用不同含漱液牙周炎患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 含漱液對不同程度牙周炎患者超聲潔治前后的空氣菌落數(shù)影響 輕、中、重度牙周炎患者使用三種含漱液含漱后不同時段的空氣菌落數(shù)情況見表2。牙周炎程度、不同含漱液及采樣時段三個因素的交互作用，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.666，P=0.002)，見表3。

表1 162例慢性牙周炎患者的一般資料

表2不同程度牙周炎患者使用各含漱液后空氣中菌落數(shù)(CFU/5 min·Ф 90皿)

Table2Colony numbers in the air around patients with different degrees of periodontitis after using various gargling liquid(CFU/5 min·Ф 90 plate)

組別含漱液時段1時段2時段3時段4輕度A1.19±0.452.96±0.581.97±0.551.26±0.51B1.13±0.353.13±0.502.14±0.471.19±0.27C1.11±0.46 27.94±11.374.99±2.301.25±0.58中度A1.13±0.4310.33±8.202.89±0.521.22±0.39B1.19±0.3811.94±9.143.83±1.341.29±0.39C1.15±0.3332.07±10.116.29±3.411.29±0.41重度A1.17±0.21 15.71±16.835.03±4.911.26±0.45B1.14±0.2626.10±9.935.51±2.301.32±0.40C1.18±0.39 41.94±17.217.31±3.871.38±0.42

表3 三因素析因設(shè)計資料的方差分析

2.3 潔治各時段空氣菌落數(shù)變化 在不同程度牙周炎患者中含漱液和采樣時段均有簡單兩因素交互作用，對其進行簡單單獨效應(yīng)分析及兩兩比較：各組時段1與時段4差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；時段2與時段1、4差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；各組患者菌落數(shù)時段2最高，時段1、4較低。見表4。

表4 各時段周邊空氣菌落數(shù)比較

注：①時段1與2差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②時段1與3差異有統(tǒng)計學(xué)意義；③時段2與3差異有統(tǒng)計學(xué)意義；④時段2與4差異有統(tǒng)計學(xué)意義；⑤時段3與4差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.4 牙周炎程度對患者周邊空氣菌落數(shù)的影響 在各采樣時段中僅時段2的三種含漱液和患者牙周炎程度有簡單兩因素交互作用(F=11.019，P<0.001)，對其進行簡單單獨效應(yīng)分析及兩兩比較，各組輕度與重度患者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。同種含漱液，重度患者菌落數(shù)最高，輕度患者菌落數(shù)最低。見表5。

表5 不同程度牙周炎患者周邊空氣菌落數(shù)比較

注：①輕度與中度差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②輕度與重度差異有統(tǒng)計學(xué)意義；③中度與重度差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.5 不同含漱液含漱后對患者周邊空氣菌落數(shù)的影響 不同程度牙周炎患者中含漱液和采樣時段均有簡單兩因素交互作用，進行簡單單獨效應(yīng)分析后，對其中簡單單獨效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義的進行兩兩比較：輕、中度患者在采樣時段2、3使用含漱液A和B時的空氣菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；重度患者在采樣時段2使用不同含漱液各組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表6。

2.6 不同采樣點空氣菌落數(shù)情況比較 采樣點、不同含漱液及采樣時段三個因素的交互作用具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.912，P<0.001)。時段2、3不同含漱液和采樣點有簡單兩因素交互作用(F=3.156，P=0.004；F=5.999，P<0.001)，對其進行簡單單獨效應(yīng)分析及兩兩比較：各組采樣點9與6的空氣菌落數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，采樣點9菌落數(shù)最高，采樣點6菌落數(shù)最低，見表7。

表6 不同含漱液含漱后對患者周邊空氣菌落數(shù)影響比較

注：①含漱液A與B差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②含漱液B與C差異有統(tǒng)計學(xué)意義；③含漱液A與C差異有統(tǒng)計學(xué)意義

表7 不同采樣點菌落數(shù)的比較

注：①采樣點3與6差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②采樣點3與9差異有統(tǒng)計學(xué)意義；③采樣點6與9差異有統(tǒng)計學(xué)意義；④采樣點6與12差異有統(tǒng)計學(xué)意義；⑤采樣點9與12差異有統(tǒng)計學(xué)意義；⑥采樣點3與12差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.7 空氣樣本中菌種檢出情況 空氣標本中共檢出309株病原菌，菌種分布為：草綠色鏈球菌(32.53%)，凝固酶陰性葡萄球菌(24.56%)，絲狀真菌(18.48%)，嗜麥芽窄食單胞菌(13.42%)，優(yōu)美顆粒鏈球菌(4.90%)，金黃色葡萄球菌(3.46%)，其他(2.65%)。

3 討論

微生物氣溶膠可經(jīng)呼吸道吸入黏附于肺內(nèi)小分支[4, 10]，也可經(jīng)消化道、皮膚傷口和黏膜侵入體內(nèi)[4]。調(diào)查[10]顯示，醫(yī)務(wù)人員反復(fù)暴露于含200 CFU/mL細菌的氣溶膠環(huán)境中更容易引發(fā)哮喘癥狀；而這種環(huán)境同樣是引發(fā)口腔手術(shù)感染的重要因素[11]。對于老幼患者，由于機體的免疫功能相對低下，由空氣污染引發(fā)的感染更趨嚴重。潔治前用化學(xué)消毒劑含漱[2-3]，潔治時動態(tài)使用光觸媒空氣消毒器[12]均可降低空氣中菌落數(shù)。但化學(xué)消毒劑廣泛使用的不良后果[6, 13]，造成極大的醫(yī)療安全隱患，以及每間診室配置消毒器成本過高，不符合國情。

本研究顯示，時段1，各組空氣菌落數(shù)均符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB15982-2012)中Ⅲ類環(huán)境的要求[14]。時段2，空氣中菌落數(shù)由高到低為重度、中度、輕度牙周炎患者。使用含漱液A、B的患者周邊空氣菌落數(shù)低于使用含漱液C的患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；由于牙周組織破壞與菌斑堆積、口腔衛(wèi)生狀況呈正相關(guān)[15]，可能導(dǎo)致輕、中、重度慢性牙周炎患者潔治中、后空氣菌落數(shù)存在差異。因此，可根據(jù)患者牙周炎程度采取相應(yīng)的干預(yù)方式。然而，含漱液B的氧化還原反應(yīng)可致含漱中產(chǎn)生大量泡沫，易造成患者惡心。酸蝕性引起多數(shù)患者牙頸部敏感、舌麻木等癥狀，以上弊端亦或降低患者執(zhí)行力，導(dǎo)致患者縮短含漱時間或拒絕含漱。且有致過敏性休克[16]和多菌株對其產(chǎn)生抗性[13]的報道。含漱液A氣味芳香，入口微苦后甜，對口腔黏膜無刺激，患者易于接受。其成分綠原酸、異綠原酸及木犀草素等均具有抗炎、抑制多重耐藥菌的作用，且不產(chǎn)生細菌耐藥[8]。含漱液C僅能清潔口腔，不具備消毒抑菌作用，故相同程度牙周炎患者中，使用含漱液C的空氣菌落數(shù)最高。

國內(nèi)外關(guān)于潔治時患者周圍空氣菌落數(shù)的報道中，張玉勤等[17]報道50 cm處空氣菌落數(shù)最高，Rautemaa等[1]提出主要擴散至患者周圍150 cm內(nèi)。由此，本研究設(shè)定采樣點為距患者口腔50 cm和150 cm。結(jié)果顯示，空氣樣本中存在多種條件致病菌，時段2、3均為采樣點9菌落數(shù)最高，時段4空氣質(zhì)量才恢復(fù)到時段1水平。鑒于醫(yī)生使用右手且位于患者右側(cè)進行潔治，操作中患者口腔也偏向右側(cè)，造成更多的氣溶膠向采樣點9播散。值得注意的是，時段2、3為治療、交待注意事項和椅旁清潔時間，醫(yī)務(wù)人員不可避免地長時間在采樣點9停留。提示臨床醫(yī)務(wù)人員，潔治中、后為職業(yè)暴露的高風(fēng)險時段，需嚴格執(zhí)行標準預(yù)防。

國內(nèi)目前對治療過程中的口腔診室空氣質(zhì)量無標準，各研究采用的干預(yù)方法也均不一致，且僅報道干預(yù)前后空氣樣本中菌落數(shù)差異[2-3, 18]。本研究顯示，聯(lián)合使用強吸后，輕度牙周炎患者通過潔治前含漱可減少潔治中、后空氣樣本中菌落數(shù)至Ⅲ類環(huán)境標準。含漱液A規(guī)避了化學(xué)消毒劑的多種副作用，具有良好的消毒效應(yīng)，可替代含漱液B成為牙周炎患者的潔治前含漱液。

本研究具有一定的局限性：(1)潔治中、后時段，采用各含漱液的中、重度患者空氣中菌落數(shù)仍較高，未能降低至潔治前水平；(2)各含漱液僅采用單一含漱頻次和濃度，不同濃度梯度和增加潔治中含漱次數(shù)的效果有待驗證；(3)研究中含漱液A采用水提法，過程復(fù)雜，其他提取方法的效果需進一步研究。