肥胖與脊柱手術部位感染的Meta分析

杜 霈，馮忠軍，秦 瑾，劉一冰，宋珮瑤

(河北醫科大學第三醫院感染控制科，河北 石家莊 050051)

脊柱手術的術后并發癥有很多，手術部位感染是其中之一。研究[1]顯示，脊柱手術患者手術部位感染發生率為1%～15%。手術部位感染可以使患者住院時間延長，并產生額外的住院費用，甚至增加病死率。因此，對引起手術部位感染的危險因素進行研究變得尤為重要。近年來，肥胖的患病率不斷增高，使其成為了全球關注的焦點。2008年全球的肥胖率男性為9.8%，女性為13.0%，幾乎是1980年的兩倍[2]。美國的肥胖標準為BMI≥30 kg/m2，我國肥胖的標準為BMI≥28 kg/m2。截至2014年，我國男性的肥胖率為11.8%，女性肥胖率為11.0%[3]。肥胖可以引起多種慢性病，如高血壓、糖尿病、腦卒中等，甚至某些惡性腫瘤。肥胖是否為手術部位感染的獨立危險因素，仍存在很大的爭議。有研究[4-7]顯示，肥胖患者脊柱手術部位感染的風險高于正常體重患者。然而，另外一些研究并未發現肥胖與脊柱手術部位感染之間具有統計學關聯[8]。為進一步探究肥胖是否會導致脊柱手術部位感染率的增加，本研究對脊柱手術的患者進行了Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 搜索PubMed、EMBASE、中國知網、萬方等數據庫，截止日期為2017年12月。關鍵詞為(obes* OR adiposity OR body mass index OR BMI)AND(cervical OR thoracic OR lumbar OR sacral OR spine surgery OR spinal surgery)AND(surgical site infection)；(肥胖或身體質量指數或 BMI)和(頸椎或胸椎或腰椎或骶椎或脊柱手術)和(手術部位感染或切口感染)。兩名研究人員獨立瀏覽并對有關文獻全文閱讀。有分歧的部分由第三名研究人員進行核對確認。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)與肥胖和脊柱手術部位感染有關的研究；(2)肥胖及手術部位感染定義明確；(3)能提取患者肥胖及感染例數的研究。排除標準：(1)研究人群為兒童及青少年的研究；(2)綜述性研究、Meta分析、專家評論；(3)無法提取數據的研究；(4)未涉及手術部位感染的文獻；(5)非中文或英文的文獻。

1.3 數據提取 兩名研究人員分別提取文獻的作者、國家、年份、研究性質、年齡、脊柱手術部位、肥胖判定標準、肥胖例數及感染例數等信息，有分歧的部分由第三名研究人員進行核對。

1.4 數據分析 數據分析應用STATA 11.0軟件，采用OR值及其95%可信區間(95%CI)對二分類結果進行描述，選用固定效應模型或隨機效應模型(I2>50%時選用此模型)進行分析。異質性檢驗用I2表示，并進行亞組分析。用漏斗圖分析發表偏倚，并進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻1 605篇，去除重復文獻454篇，通過閱讀題目和摘要剔除1 084篇，對剩余的67篇進行全文閱讀，排除無法提取數據及綜述類的文獻35篇，最后32篇文獻[4-35]納入研究。文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1肥胖與脊柱手術部位感染Meta分析納入文獻篩選流程圖

Figure1Flow chart of literature screening for Meta-analysis on obesity and SSI following spine surgery

2.2 納入文獻的基本特征 納入研究的32篇文獻中，英文24篇，中文8篇；除1篇為前瞻性研究外，其余均為回顧性研究。共110 877例脊柱手術患者，其中感染組1 280例，對照組109 597例，脊柱手術部位以腰椎最多，其次為胸椎。對于肥胖的定義，英文文獻多為BMI≥30 kg/m2，中文文獻多為BMI≥28 kg/m2，也有少部分文獻采用歐美的肥胖標準。詳見表1。

2.3 肥胖與脊柱手術部位感染Meta分析結果 對納入的文獻進行異質性檢驗，I2為72.2%，P<0.1，故采用隨機效應模型，合并效應結果為，肥胖者脊柱手術手術部位感染發生率是體重正常者的2.56倍(95%CI：1.95～3.36)。分層分析結果顯示，白種人中肥胖者手術部位感染發生率是對照組的2.50倍(95%CI：1.77～3.52)，亞洲人中肥胖者手術部位感染率是對照組的2.77倍(95%CI：1.81～4.22)。見圖2。納入文獻按研究內容分為兩類，對其進行亞組分析，一類研究脊柱手術部位感染的危險因素(其中包括BMI)，肥胖者手術部位感染發生率是對照組的2.67倍(95%CI：2.03～3.51)；另一類研究肥胖與脊柱手術并發癥之間的關聯(其中包括手術部位感染)，肥胖者手術部位感染感染發生率是對照組的2.36倍(95%CI：1.02～5.47)。見圖3。

表1 肥胖與脊柱手術部位感染Meta分析納入文獻的基本特征

-：原文中無此數據；C：頸椎；T：胸椎；L：腰椎；S：骶椎；Rihn文中分別研究了腰椎管狹窄癥及退行性腰椎滑脫;*：疾病預防控制中心規定，按照性別和年齡標準化之后的BMI百分數

圖2 不同種族人群肥胖與脊柱手術部位感染關系的Meta分析森林圖

1：研究脊柱手術部位感染的危險因素的文獻；2：研究肥胖與脊柱手術并發癥之間關聯的文獻

2.4 發表偏倚及敏感性分析 使用漏斗圖評價本研究納入文獻的發表偏倚，圖形基本對稱，Begg’法及Egger’法均P>0.05，無明顯偏倚，見圖4。在敏感性分析中，剔除任意一篇文獻對合并的OR值無明顯的影響，見圖5。

圖4 肥胖與脊柱手術部位感染Meta分析漏斗圖

Figure4Funnel plot of Meta-analysis on obesity and SSI following spine surgery

3 討論

根據世界衛生組織的調查，每年因為超重或肥胖而死亡的人數至少有28 000 000名。肥胖不利于脊柱手術切口的恢復與愈合，肥胖與脊柱手術部位感染率之間的關系仍存在爭議。因此，本研究旨在通過Meta分析方法，進一步探究二者之間的關系。

本研究結果表明，肥胖者脊柱手術后更易發生手術部位感染，與Fei等[36]研究一致。Abdallah等[37]對BMI進行了分段研究，認為BMI的升高對手術部位感染率的增加有影響，本研究的結論也與其相符。肥胖患者造成手術部位感染的原因可能是患者皮下脂肪較厚，手術切口更深，術者視野受限制，增加了手術的難度；其次，縫合切口時產生的閉合腔隙也增加了切口感染的風險。

除肥胖因素外，仍有許多因素可致手術部位感染增多，如患有糖尿病，手術時間≥3 h，以及進行后路手術。Hikata等[38]報道，與那些控制良好的糖尿病患者相比，糖尿病控制不佳(糖化血紅蛋白≥7.0%)的患者，發生胸腰椎后路矯形手術部位感染的風險增加。Watanabe等[39]研究顯示，手術部位感染組中64.3%的患者手術時間≥3 h，而在非手術部位感染組中手術時間≥3h的患者僅占41.6%。Wimmer等[40]研究表明，多數手術部位感染發生在進行后路融合手術以及有植入物的患者中。

圖5 肥胖與脊柱手術部位感染研究的敏感性分析

不同的文獻設計類型可能對效應量存在影響，故在分析結果時需依照不同文獻類型進行分層分析，研究脊柱手術部位感染的危險因素組(其中包括BMI)，肥胖者手術部位感染發生率是對照組的2.67倍(95%CI：2.03～3.51)；研究肥胖與脊柱手術并發癥之間的關聯(其中包括手術部位感染)，肥胖者手術部位感染發生率是對照組的2.36倍(95%CI：1.02～5.47)。本文使用漏斗圖評價納入文獻的發表偏倚，漏斗圖對稱，表明無明顯偏倚。敏感性分析刪除任意一篇文獻對結果無明顯影響，表明本研究具有穩定性。

本研究的優勢在于采用了最新的數據，納入文獻多，對白種人與亞洲人分別進行了研究，整體研究更具說服力。但仍存在一定局限性，如只納入了中文和英文文獻，排除了其他語言的文獻，可能會造成偏倚。其次，由于觀察研究的固有的局限性，不能排除回憶偏倚和選擇偏倚的可能性，并且這些偏倚可能對結果造成影響。第三，不能完全排除混雜偏倚，如患者年齡，并發癥(高血壓、糖尿病)、手術醫院、護理情況等因素。

綜上所述，本研究Meta分析結果顯示，肥胖者脊柱手術后手術部位感染發生率更高，通過文獻復述，脊柱手術部位感染還與患者血糖水平、手術時間以及手術路徑有關。本研究為預防手術部位感染的發生提供了參考，并鼓勵有關部門及時制定控制人群體重，降低肥胖人口數量的相關公共衛生措施。