醫療廢物銳器盒病原微生物污染狀況與使用時限研究

黃 晶，單淑娟，劉燕瑜，周樹麗，李素英

(1. 首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京 100069； 2. 國家衛生健康委員會醫院管理研究所，北京 100091)

按照《醫療廢物管理條例》[1]及《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》[2]要求，應使用防漏、防刺性、密封的回收用具對醫療利器進行回收及無害化處理。對于銳器盒使用的時限,《醫療廢物管理條例》中第三章第十七條要求醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2 d[1]。《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》第三章第十三條規定“盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式”[2]。因此，目前業內普遍以48 h和3/4為標準，對銳器盒進行封口棄置。然而，目前臨床一線人員普遍反映銳器盒使用48 h后無論盛裝多少都要棄置，對于患者及操作較少的科室而言是資源浪費，對“固定時間即棄置”的合理性提出了質疑。本研究將針對銳器盒使用時間及染菌(病毒)量進行研究，探討銳器盒合理的使用期限，以供管理決策參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機抽取某三甲傳染病專科醫院病區治療車上12個使用后的2 L銳器盒(實驗組)，銳器盒購自北京布魯克林公司，內容物為被患者血液、體液污染的銳器，要求標明啟用日期和時間(精確到小時)，如使用未滿48 h但已裝滿3/4需要棄置的，則統一收集到實驗室，滿48 h方可入組。分別研究使用后48 h、72 h、5 d、7 d的病原微生物污染狀態。

1.2 方法 統一收集至實驗室、滿48 h的銳器盒以無菌生理鹽水灌注，每個銳器盒倒入1.5 L生理鹽水，對損傷性廢物進行浸泡洗脫，于48 h、72 h、5 d、7 d用移液器分別取1 mL于無菌試管中待檢。用蘸有生理鹽水的無菌棉簽涂抹銳器盒外表面，待檢，采樣面積5 cm×5 cm。采用定量PCR方法對標本進行乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測，計算病毒載量。用無菌吸管取1.0 mL采樣液接種于直徑為9 cm的平皿，每皿傾注15～20 mL冷至40～45℃熔化的營養瓊脂培養基，36±1℃恒溫箱培養48 h，計算菌落數。通過外觀和氣味評估感官指標。

1.3 質量控制 (1)空白對照同期取3個未使用的銳器盒(對照組)，以無菌生理鹽水灌注，以及用無菌棉簽涂抹外表面，分別檢測致病菌染菌量及病毒載量。每次培養時均同時培養一個空白普通營養瓊脂培養基。(2)環境控制各組除采樣時間節點不同，其他保存環境及采樣方式均保持一致，其中室溫保持在26±2℃。(3)實驗室質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.4 統計分析 應用SPSS 21.0軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 銳器盒外表面和內容物洗脫液病毒檢測結果 采集實驗組和對照組四個節點(48 h、72 h、5 d、7 d)銳器盒外表面、內容物的洗脫液標本各60份，均未檢測到HIV、HCV，銳器盒的外表面標本均未檢測到HBV。使用后48 h，所有銳器盒內容物洗脫液均未檢測到HBV；使用后72 h，有一個銳器盒內容物洗脫液檢測到HBV，含量為2.20E+01 IU/mL；使用后5 d和7 d兩個節點，所有銳器盒內容物洗脫液均未檢測到HBV。見表1。

表1 不同時間節點銳器盒外表面和內容物洗脫液病毒檢測結果

-：未檢測到相關病毒；#：HBV載量為2.20E+01 IU/mL

2.2 銳器盒內容物洗脫液細菌載量 空白對照組3個銳器盒在灌注生理鹽水前、灌注后48 h均未檢測到細菌生長，72 h細菌載量的平均值為10.00 CFU/mL；5 d和7 d均為有菌生長，且不可計數。實驗組 12個銳器盒使用后48 h，11個(91.67%)銳器盒內容物洗脫液有細菌生長，細菌載量平均值為9.17 CFU/mL；使用后72 h，10個(83.33%)銳器盒內容物洗脫液有細菌生長，其中4個銳器盒(33.33%)細菌載量不可計數；使用后5 d銳器盒內容物洗脫液100%有細菌生長，10個銳器盒(83.33%)細菌載量不可計數；使用后7 d，12個銳器盒內容物洗脫液均有菌生長，細菌載量均不可計數。見表2。

表2 不同時間節點銳器盒內容物洗脫液細菌載量檢測結果

2.3 銳器盒外表面染菌量檢測結果 空白對照組3個銳器盒外表面在啟用時均未檢測到細菌生長，48 h、72 h、5 d、7d銳器盒表面細菌載量值為0～2 CFU/cm2。實驗組 12個銳器盒表面均有細菌生長，48 h、72 h、5 d、7d銳器盒表面細菌載量的分別為1～9、1～2、1～5、1～9 CFU/cm2，4個時間節點細菌載量最大為9 CFU/cm2。見表3。

2.4 感官指標

2.4.1 外觀 4個時間節點空白對照組的銳器盒外觀未見明顯變化；實驗組的12個銳器盒外表面均未發生改變，銳器盒內容物(灌洗液)在5 d和7d可見稍許渾濁。

表3不同時間節點銳器盒外表面染菌量檢測結果

Table3Detection results of bacterial contamination on outer surface of sharps containers at different time points

組別銳器盒編號不同時間節點檢測結果(CFU/cm2)48 h72 h5 d7 d實驗組 122352124931234411535113361231721128112294112107223119243123121空白對照組 101212100132121

2.4.2 氣味 所有銳器盒在使用4個節點均未產生明顯異味。

3 討論

銳器盒的使用是醫療廢物管理工作中的組成部分，目前，國內并沒有單獨針對銳器盒明確提出使用時限，均按醫療廢物的要求執行。因此，從細菌、病毒污染的角度探討銳器盒使用時限顯得尤為重要。

本研究選擇的三級甲等傳染病專科醫院患者類型以HBV、HCV和HIV感染為主，其也是綜合醫療機構密切關注的重點病原體。HIV感染病死率高,目前中國艾滋病病例數每年以10%～30%的速度增長[3],醫務人員HIV 職業接觸感染呈逐年上升趨勢[4]，而在全球范圍內HIV感染尚無有效治愈的方法。相關的預防工作是人類應對艾滋病挑戰最有效、最科學的對策[5]。研究[6]表明，含有HIV的血液、體液污染物體表面，需加大消毒劑濃度與用量才能達到滅活效果。HBV感染者全球超過3億，每年導致超過60萬人死于原發性肝癌和肝硬化[7]。相較于綜合醫院，傳染病專科醫院在診療過程中使用后的銳器類醫療廢物上HBV、HCV和HIV等病原微生物負荷可能更高，處置風險也更大。

本研究發現，銳器盒使用后72 h，有1個銳器盒檢測到HBV，載量為2.20E+01 IU/mL，而HBV定量檢測采用羅氏診斷試劑盒，檢測下限為16.4 IU/mL，所以理論上此次陽性結果可忽略，其他三個節點均未檢測到病毒。使用后72 h有部分銳器盒內容物灌洗液有細菌生長，載量不可計數；5～7 d所有銳器盒內容物灌洗液中細菌載量不可計數。銳器盒用無菌生理鹽水灌注，對內容物進行洗脫，實際上為病毒和細菌提供良好的保存或增殖環境，風險遠大于正常的貯存狀態，醫務人員手一般不接觸銳器盒內部，理論上導致病毒感染和細菌傳播的風險較小。

銳器盒外表面在使用后48 h、72 h、5 d和7 d均未檢測到HBV、HCV和HIV，銳器盒外表面的染菌量四個時間節點為0～9 CFU/cm2，最大值為9 CFU/cm2，均符合《GB15982-2012醫院消毒衛生標準》中對IV類環境的要求(≤10.0 CFU/cm2)[8]。銳器盒貯存時間延長至7 d，銳器盒外部細菌菌落數未見明顯增長。本次所有檢測的銳器盒外表面均無肉眼可見的污染。

近15年來，我國47.6%的醫療機構醫療廢物年產生量>100噸,36.6%的醫療機構醫療廢物年處置費用為11萬元～50萬元[9]。相關調查[10]顯示，我國近年來醫療廢物產生量為0.48千克/床·日，其中損傷性廢物產生量的比例占1/6[10-12]，而多數醫療廢物處置費用由醫療機構自行承擔[13]，醫療廢物巨大產生量和高額處置費用已成為醫療機構的負擔。我國醫療廢物80%～90%[13-14]是焚燒，醫療廢物的焚燒過程產生被稱為“地球上毒性最強的毒物”[15]，減量化是醫療廢物可持續化管理的趨勢和要求[16]。本研究不建議強制要求產生量小(即使用后48 h銳器盒達不到3/4貯存量)的科室銳器盒使用時限設為48 h，但若表面有明顯污染物的需立即收集。從而達到既能有效地控制醫療廢物所帶來的直接危害，也能減少醫療廢物的產生量和最終處置量，減少醫療廢物焚燒處置過程中的污染物的排放，達到降低持久性有機污染對人類健康和環境危害的目的。