運用風險評估方法降低重癥醫學科醫院感染發病率

吳增華，徐 艷，胡倩倩，陳金波，李天波，李光友

(1. 興義市人民醫院醫院感染管理科，貴州 興義 562400； 2. 貴州省人民醫院醫院感染管理科，貴州 貴陽 550002；3. 興義市人民醫院重癥醫學科，貴州 興義 562400)

醫院感染關系到醫療質量及患者安全，發生醫院感染會給醫院和患者帶來損失，研究[1-2]表明，發生一例醫院感染將會導致2 132～15 018美元的經濟損失。我國醫院感染患者住院時間延長6.92～34.29 d，醫療費用增加0.7～3.2萬元[3]。因此，醫院感染管理者們不斷探索及尋找管理方法開展醫院感染防控工作，以達到減少醫院感染發生的目標[4]。風險管理起源于美國[5]，我國衛生部2012年制定了《突發事件公共衛生風險評估管理辦法》(衛辦應急發[2012]11號)，中國疾病預防控制中心《突發事件公共衛生風險評估技術方案(試行)》(中疾控疾病[2012]35號)[6]要求醫療機構開展相應風險評估。在醫院感染管理領域，有關風險評估系統化、科學化的研究較少[1]，本省醫院感染培訓基地開展了醫療機構醫院感染風險管理模式大數據調研，本院作為成員單位參與此研究項目，現將運用風險評估方法降低重癥醫學科醫院感染發病率情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 全院層面評估：全院臨床科室均作為本次醫院層面評估對象。科室層面評估：評估出極高風險科室2017年4—9月收治的所有患者作為此次科室層面的研究對象，其中2017年4—6月收治的患者作為對照組，2017年7—9月收治的患者作為干預組。

1.2 研究方法

1.2.1 風險識別、評估、評價

1.2.1.1 全院層面 依據2016年全院醫院感染監測數據從管理、過程及結果指標開展全院層面風險評估，管理指標主要有規章制度及流程健全情況、制度落實情況、醫院感染防控知識掌握情況等；過程指標包含手衛生情況，呼吸機、中心靜脈導管及導尿管的使用情況等；結果指標主要包括醫院感染發病率，多重耐藥菌(MDRO)醫院感染發病率，呼吸機、中心靜脈導管、導尿管相關感染發病率等。

1.2.1.2 科室層面 依據2016年全年醫院感染監測數據從管理、過程及結果指標開展全院臨床科室風險識別[7-8]；對發生感染風險的可能性、后果嚴重程度和當前管理體系完整性分別賦值[9]，開展每項指標評分；按照權重系數×(發生可能性+后果嚴重程度+當前管理體系完整性)對各項風險指標進行統計[9]，每項指標得分的總和即為該科室總分。應用SPSS 20.0軟件對全院各科總分進行百分位數統計：低風險≤20百分位，中低風險為>20且≤40百分位，中風險為>40且≤60百分位，中高風險為>60且≤80百分位，高風險為>80且≤90百分位，極高風險為90百分位以上。最終篩選出極高感染風險的重癥醫學科作為目標控制科室，同時針對目標控制科室的感染高風險因素作出評估與評價。

依據2016年高風險科室醫院感染監測數據及頭腦風暴法，從管理、過程及結果指標開展科室層面風險評估，主要評估指標：醫院感染知識普及情況，手衛生依從率，接觸隔離執行情況，呼吸機、中心靜脈導管、導尿管相關感染防控措施執行情況，無菌操作規范情況，環境物體表面及物品清潔消毒落實情況等。

1.2.2 干預 對高風險科室高危環節進行干預，檢查實施效果，針對問題進行整改，實現持續質量改進。

1.2.3 效果評價及分析 2017年3月完成全院風險評估，4月完成科室層面風險評估，5—6月完成監測科室及相關科室溝通、協調、培訓、基數調查等各項準備工作，7—9月對高風險科室高危因素進行干預。對干預措施執行及醫院感染情況進行分析。

1.3 統計方法 應用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用秩和檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 風險評估

2.1.1 高風險科室評估 重癥醫學科為極高風險等級首位科室，確立為本次研究目標控制科室。全院臨床科室風險等級見表1。

表1全院臨床科室風險評估分值及風險等級

Table1Risk assessment score and risk grade of clinical departments in hospital

臨床科室風險評估分值管理指標過程指標結果指標合計風險等級眼科27.6033.8019.4080.80低感染性疾病科30.0033.8022.6086.40低中醫科31.6035.8021.0088.40低口腔頜面外科28.8045.0022.6096.40低心血管內科31.6041.2024.2097.00低腎內內分泌科27.6039.0030.8097.40中低新生兒科29.2046.2024.2099.60中低耳鼻咽喉科34.4036.2030.40101.00中低泌尿外科27.8044.6029.20101.60中低血液科29.6050.4023.40103.40中低呼吸內科25.6046.4032.20104.20中低產科病區34.0041.4029.40104.80中骨科一病區30.4042.2032.80105.40中消化內科31.6039.0035.80106.40中婦科病區30.4045.2032.20107.80中骨科二病區32.8048.2026.80107.80中康復醫學科33.2049.4026.20108.80中神經內科30.2045.8033.40109.40中高燒傷整形科28.8052.2028.80109.80中高普通外科32.8050.6032.80116.20中高全科醫療科31.2055.4030.00116.60中高心胸大血管外科30.2056.2031.80118.20中高腫瘤科一病區34.4051.4034.00119.80中高兒科38.0048.2035.80122.00高急診醫學科29.6058.6035.20123.40高腫瘤科二病區36.8057.8030.20124.80高神經外科33.6058.0038.80130.40極高重癥醫學科40.8061.4041.60143.80極高

注：風險評估分值P20為97.32，P40為104.56，P60為109.04，P80為120.24，P90為125.36

2.1.2 高危因素評估 重癥醫學科前3位高危因素分別為：為接觸隔離患者進行診療時未穿隔離衣，置管時未采用無菌大鋪單，手衛生正確率低。見表2。

2.2 風險評估對照組及干預組患者一般資料比較 對照組及干預組患者年齡、性別、氣管切開、氣管插管、使用呼吸機日數、留置導尿管、留置導尿管日數、深靜脈置管、深靜脈置管日數、住監護病房日數及平均病情等級等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，表明對照組與干預組兩組病例具有可比性，見表3。

表2重癥醫學科醫院感染危險因素評分及風險等級

Table2Risk factor score and risk grade of HAI in department of critical care medicine

科室評估項目分值風險等級留置導尿管期間每日清潔尿道口執行力低2.40低若無禁忌證,床頭抬高30°～45°3.00中低口腔護理不到位(3～4次/d)3.00中低接觸/置入注射端口前消毒時間不夠3.00中低未定期更換引流袋3.00中低集尿袋位置不正確3.00中低家屬探視隔離衣管理不到位3.20中低一次性醫療用品管理不規范3.60中低集尿袋出口觸碰收集容器 3.60中低置管者戴口罩、手套及穿隔離衣執行力低4.20中低置管者手衛生差4.80中低未嚴格執行無菌操作4.80中低對于插管時間可能超過48 h或72 h的患者未使用帶聲門下吸引的氣管囊套管5.40中低標準預防意識差5.60中未使用個人專用收集容器及時清空集尿袋中尿液6.00中保潔培訓缺乏6.40中冷凝水未及時傾倒或冷凝水瓶位置不正確6.40中敷料的更換及維護不到位6.60中每日評估留置導尿管必要性依從率低7.20中各類穿刺診療不規范8.00中高 MDRO檢出率高8.40中高物品清洗消毒措施不到位8.80中高醫院感染防控知識科室培訓普及低9.60中高外科換藥不規范9.60中高未落實同種病原體同室隔離10.00中高手衛生依從率低10.00中高保潔人員床單元物體表面清潔、消毒工作不到位10.20高皮膚消毒劑未干便進行穿刺12.00高手衛生正確率低12.80高置管時未采用無菌大鋪單12.80高接觸隔離患者診療時未穿隔離衣15.00極高

注：危險因素分值P20為3.12，P40為5.44，P60為7.84，P80為10.08，P90為12.80

表3風險評估管理前后干預組與對照組患者一般資料比較

Table3Comparison of general data between intervention group and control group before and after risk assessment management

基本資料干預組(n=341)對照組(n=271)Z/χ2P性別(男/女)206/135169/1020.240.62年齡(歲)47.36±20.3549.05±21.71-1.160.25使用呼吸機日數(d)5.01±5.934.58±7.24-1.510.13留置導尿管日數(d)5.86±9.125.65±10.61-1.160.25深靜脈置管日數(d)4.85±5.445.06±7.85-1.260.21住監護病房日數(d)5.32±8.135.06±9.44-1.580.12平均病情等級(分)2.97±0.103.05±0.03-1.340.18氣管切開2.330.13 是4223 否299248氣管插管2.400.12 是255217 否8654留置導尿管1.100.30 是325253 否1618深靜脈置管4.070.79 是230180 否11191

2.3 干預措施成效 重癥醫學科高危因素對照組及干預組各項醫院感染防控措施落實情況為：接觸隔離患者隔離衣配備率、穿隔離衣執行率從0分別上升至100%、97.62%；干預前后置管時采用無菌鋪單、手衛生正確率比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

2.4 風險管理效果分析 比較重癥醫學科對照組和干預組醫院感染發生情況，干預組醫院感染例次發病率為2.64%，低于對照組的5.90%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

醫院開展醫院感染風險評估管理工作，通過風險識別、評估、評價篩選出重癥醫學科為風險評估管理科室，并明確感染高危因素。醫院感染管理科專職人員與評估管理科室醫院感染管理小組成員共同分析感染高危因素產生原因并擬定干預措施。醫院感染管理專職人員每周觀察兩次各項措施落實情況并完成各觀察表的填寫，每月進行干預效果評價，實現醫院感染防控質量的持續改進。臨床科室參與感染高危因素篩查、防控措施制定及過程干預的整個過程，有效調動了科室人員的主動性、積極性，更好地保證各項防控措施的落實。

表4 風險評估管理前后重癥醫學科醫院感染防控措施執行情況比較

表5 重癥醫學科醫院感染情況比較

重癥醫學科開展風險評估管理前，醫務人員未于接觸隔離患者床旁配備隔離衣，單間或同種病原體同病室隔離患者入口處僅備1～2件隔離衣，是導致醫務人員為接觸隔離患者進行可能被血液、體液、分泌物等污染工作服的操作時未穿隔離衣的主要原因。結合日常實際工作情況，隔離衣配備的標準規定為單獨的隔離病區5件以上、床旁隔離患者不低于3件，科室還需配備不低于10件的一次性手術衣作為急需使用。醫院感染管理科與臨床科室達成共識后，臨床科室能按要求配備隔離衣。通過干預后，重癥醫學科全體人員醫院感染防控意識加強，醫院感染管理專職人員督導工作得以加強，醫務人員為接觸隔離患者開展可能被血液、體液、分泌物等污染工作服的操作時穿隔離衣的執行率達97.62%。

重癥醫學科中心靜脈置管最大無菌鋪單執行率為72.50%，未達到100%的原因為中心靜脈置管包中未配備大無菌單，醫院感染管理科協調制作了專用于中心靜脈置管可重復清洗、消毒、滅菌使用的棉質鋪單，同時要求臨床科室領取足夠數量的一次性手術用大鋪單，解決了中心靜脈置管包無大無菌單的問題，管理后中心靜脈置管最大無菌鋪單執行率達100%。

風險評估干預前手衛生正確率為85.00%，與全國綜合ICU手衛生正確率為85.15%[10]及文獻報道的手衛生正確率為85.04%[11]相符。重癥醫學科醫務人員手衛生不正確主要是揉搓步驟少及揉搓時間不足，正確率低的人群主要是新入人員，針對上述兩個特點，制定了加強重點人群、關鍵環節培訓考核力度，以及將手衛生正確率納入科主任、護士長目標績效考核中，科室全員手衛生正確率≥95%時科主任此項考核方可得分，護理人員1名不合格扣護士長目標績效考核0.2分。通過3個月的改進，手衛生正確率由85.00%上升至96.59%。

醫院感染部位位于首位的是下呼吸道，其次為泌尿道、血流和皮膚軟組織，與文獻[12]報道的貴州省醫療機構患者的醫院感染部位一致。重癥醫學科收治的皆是危重患者，使用呼吸機、留置導尿管的比例和時間皆高于普通科室，針對使用呼吸機及留置導尿管患者感染防控措施落實情況需加強監管。重癥醫學科通過風險評估管理后，醫院感染例次發病率低于管理前，達到控制及降低醫院感染的目的。

醫療機構實施醫院感染風險評估管理，將有限的人力、財力資源投入到最重要、最危險、最急需解決的事項上，達到有效控制、降低醫院感染發生及減少醫療費用的目的，有效保障了醫療安全，值得在臨床推廣使用。