重癥肺炎并膿毒癥性肌病1例及文獻回顧

諶 妮，鄧彭博，李園園，顧其華，方毅敏，陸蓉莉，潘頻華，胡成平，肖 婷

(中南大學湘雅醫院呼吸內科 呼吸與危重癥醫學科 國家呼吸疾病臨床醫學研究中心核心單位，湖南 長沙 410008)

膿毒癥性肌病(sepsis-induced myopathy, SIM)是ICU獲得性肌無力(intensive care unit-acquired weakness, ICU-AW)類型中的一種[1]，可導致機械通氣時間延長，住院時間延長及病死率增加[2-3]。膿毒癥是導致重癥患者發生ICU-AW的重要原因[4]。臨床上膿毒癥并機械通氣的患者出現肌無力，脫機困難，需警惕SIM的可能。本文對本院成功救治的1例SIM患者病例進行總結分析，以提高臨床醫生對該病的認識。

1 病例資料

1.2 診療經過 入院后予無創呼吸機輔助通氣，美羅培南1 g，q8h抗感染；降低心臟負荷、護心，改善心肌能量代謝，改善微循環；護肝，維持水電解質平衡、胸腔引流等對癥支持治療。5月23日凌晨4點，患者血壓、血氧濃度持續下降，血壓77/35 mmHg，SpO286%；呼吸 21次/分，脈搏 136次/分；意識模糊，為昏睡狀態，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙上肺可聞及少許濕啰音。血氣分析顯示，pH 6.95，PCO2>115 mmHg，PO2122 mmHg，Lac 2.2 mmol/L，考慮Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病，呼吸性酸中毒。建議行氣管插管，但患者家屬拒絕，遂予以升壓、補液、糾酸等對癥治療。患者于當日上午11點突然出現心跳、呼吸驟停，考慮為膿毒性休克，肺性腦病，立即予以心肺復蘇，經口氣管插管有創呼吸機輔助呼吸(A/C模式)、升壓、抗休克等治療后，患者恢復自主心率及呼吸。床旁心臟彩超：左心功能減退(EF 40%)；插管后復查血氣：pH 7.43，PCO274 mmHg，PO299 mmHg。患者因反復高碳酸血癥于5月24日轉入呼吸ICU，復查血象、肝酶、肌酶、肌鈣蛋白、B型腦鈉肽前體較前上升，肌酸激酶2 761.6 U/L，降鈣素原1.57 ng/mL，C反應蛋白38.2 mg/L，血沉17 mm/h。胸腔積液為桔紅色混濁滲出液，床旁支氣管鏡示支氣管內可見膿性分泌物；修正診斷為：(1)重癥肺炎，膿毒癥，Ⅱ型呼吸衰竭；(2)多器官功能衰竭；(3)中毒性心肌炎。予以廣譜強力抗感染治療，美羅培南1 g，q8h，聯合利奈唑胺0.6 g，q12h，抗細菌感染；奧司他韋150 mg，q12h聯合更昔洛韋0.25 g，q12h，抗病毒感染；氟康唑0.2 g，qd(首劑加倍)抗真菌感染。丙種球蛋白(0.4 g/kg·d,連用5 d)重建免疫，甲潑尼龍(40 mg/d，靜脈滴注，連用5 d后改為20 mg胃管鼻飼)抗炎，有創呼吸機輔助通氣，定期床旁支氣管鏡抽吸痰液，營養等對癥支持治療。5 d后患者神志清楚，咳嗽、胸悶、氣促癥狀好轉，復查炎性指標及心肌酶較前下降，PCO241 mmHg，多次行自主呼吸試驗、漏氣試驗均通過，予以拔管撤機，改無創呼吸機輔助通氣，抗菌藥物降階梯為哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q6h，聯合利奈唑胺、氟康唑。但患者四肢肌力差，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，腱反射未引出，病理征未引出，反復高碳酸血癥，氧合指數良好，結合患者肌酶明顯升高，考慮神經肌肉疾病可能，進行早期分級康復訓練；同時完善腰椎穿刺術，腦脊液生化檢查，結果未見明顯異常，肌炎抗體譜陰性；肌電圖：右側肱二頭肌、股外側肌及脛前肌有自發電位，動作電位波幅下降、時間縮短，募集電位呈病理干擾相，提示上下肢肌源性損傷。6月1日復查肺部CT，結果顯示，感染較前吸收減輕(見圖1-B)。結合神經內科、風濕科會診意見：對患者按英國醫學研究理事會(Medical Research Council,MRC)對6對肌群的肌力進行評分，總分<48分，且重癥肌無力、格林巴利綜合征、多肌炎依據不足，考慮為感染相關的壞死性肌炎，SIM可能性大，加用生長激素(8 U/d)促進合成代謝，維生素B及甲鈷胺營養神經肌肉。6月2日(拔管后3 d)，患者再次出現咳嗽、咳痰費力，譫妄，突發窒息，SpO2降至70%。急查血氣顯示，pH 7.35，PCO272 mmHg，PO2106 mmHg，考慮為呼吸肌無力所致CO2潴留，肺性腦病，再次予以經鼻氣管插管+有創呼吸機輔助通氣，之后患者PCO2明顯下降，神志轉清，對患者進一步加強以呼吸肌功能鍛煉為主的肺康復治療。6月5日，患者多次支氣管分泌物培養檢出鮑曼不動桿菌，曲霉菌屬，多次血培養全套陰性，復查頭、胸部CT顯示，肺部感染較前吸收(見圖1-C)，頭顱未見異常。根據細菌藥敏結果，將抗菌藥物調整為替加環素100 mg，q12h,舒普深2 g，q8h,聯合伏立康唑0.2 g，q12，抗感染，治療后患者感染控制，肌力改善。血氣分析顯示，PCO2恢復正常，行脫機訓練，于6月12日拔除氣管插管。拔管后患者神志清楚,鼻導管吸氧下SpO296%，自主呼吸可，咳嗽較前有力，四肢肌力較前好轉，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，復查炎性指標、肌酶、血氣分析、胸部X線片(見圖2)，結果均較前明顯好轉。患者病情明顯好轉，要求出院，于6月14日轉當地醫院繼續治療。

1.3 轉歸 出院后回當地醫院繼續抗感染、呼吸肌康復治療，2個月后隨訪，患者氣促無復發，肌力完全恢復。

A：5月18日患者右中肺、左上肺下舌段、雙下肺基底段感染，雙側中量胸腔積液；B: 6月1日患者右中肺不張，左上肺下舌段感染吸收；C：6月5日患者左下肺部分不張，右肺感染較前吸收，胸腔積液明顯減少

圖1SIM患者不同日期的肺部CT結果

Figure1Pulmonary CT findings of patient with SIM at different dates

A：5月13日患者雙肺感染，雙側胸腔少量積液；B：5月25日患者右下肺滲出灶，胸腔積液較前增多；C：6月3日患者左中下肺不張，左側胸腔積液較前進展；D：6月12日患者雙肺感染明顯吸收，胸腔積液基本吸收

圖2SIM患者不同日期床旁正位胸部X線片結果

Figure2Positive chest X-ray findings of patient with SIM at different dates

2 討論

SIM是指由膿毒癥引起的ICU-AW[5]，典型的臨床表現包括膈肌無力，不易脫離呼吸機，四肢無力、麻痹、腱反射減弱、感覺神經功能減退[6]。SIM的臨床診斷目前尚無統一的標準,參考相關文獻[5-7]，主要在膿毒癥的基礎上同時滿足：(1)依據MRC對6對肌群的肌力進行評分：手臂(抬起)、前臂(屈曲)、手腕(伸直)、腿(屈曲)、膝關節(伸直)、腳(向背側屈曲)，肌力從0到5共分6級，對應評為0到5分，0級代表無肌肉收縮，5級代表正常肌力，將6對肌群的肌力得分相加，總分<48分或總分<最大分數的80%可診斷為肌無力；(2)腦神經功能完好(至少能睜眼和做出面部表情)；(3)在所有被檢查肢體中存在肌無力的一些證據，神經肌電圖是診斷的關鍵，必要時可行神經肌肉活檢；(4)需排除其他如格林巴利綜合癥、重癥肌無力等引起肌無力的疾病[8-9]。

本例SIM的診斷依據為：患者有發熱、咳嗽癥狀，有白細胞、降鈣素原等炎性指標升高，肺部CT提示有感染灶，多次支氣管分泌物培養檢出鮑曼不動桿菌和曲霉菌。根據2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南[10]，患者入院時序貫器官衰竭估計評分(SOFA)為2分，膿毒癥診斷成立。患者在腦神經功能完好情況下有四肢肌無力癥狀，反復Ⅱ型呼吸衰竭，考慮與病變累及呼吸肌及膈肌相關，MRC總分小于48分，且肌電圖提示上下肢肌源性損傷，完善腰穿、頭部CT、肌炎抗體未見異常，結合病史、檢查，診斷多肌炎及格林巴利依據不足，符合SIM的診斷。

現雖有不少膿毒癥合并ICU-AW的研究報道[11-13]，其中除了SIM以外，還包含危重病性多發神經病(CIP)、危重病性肌病(CIM)、兩種情況同時發生的危重病性神經肌肉疾病(CINM)及類固醇-去神經性肌病(SDM)[1, 6- 7]，但并未見診斷SIM的病例報道。SIM難以識別，預后取決于膿毒癥的嚴重程度，入住ICU及使用呼吸機時間的長短，大多數患者恢復時間為數周至數月，少數患者神經肌肉損傷可持續15年甚至終身[14-15]。本報告中的患者為無基礎疾病的中年女性，首發癥狀為發熱、咳嗽、胸悶、氣促、雙下肢乏力，血氣分析顯示CO2潴留，早期已出現下肢肌力及呼吸肌的受累，但未引起重視。動物實驗發現膿毒癥早在6 h就可誘發大鼠膈神經病變[16]。機械通氣≥18～24 h可誘發膈肌功能不全，膈肌纖維萎縮，導致機械通氣時間延長及撤機困難[17-20]。患者經歷了3次搶救，主要由SIM所致呼吸肌(包括膈肌)無力，咳痰困難，反復痰堵呼吸道及Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病及呼吸性酸中毒。但由于早期發現和及時全面地治療，最后成功拔管出院，且患者無復發，恢復期短，預后好，完整診療過程值得臨床工作者分享。

ICU-AW尚無確切療效的治療措施，結合該病例及相關文獻，認為SIM的主要治療包括：(1)原發病的治療，避免和減少危險因素是目前防治該病的主要策略，因此，針對膿毒癥的治療方案是廣譜強力抗感染，液體復蘇，控制感染灶，免疫球蛋白、皮質類固醇等支持和替代治療，控制血糖，營養，機械通氣及預防并發癥[21-22]；(2)早期神經肌肉營養、早期分級康復訓練及肌肉電刺激是改善預后的關鍵[8, 23-25]。研究[26-28]發現，連續皮下注射重組生長激素(8 U/d)14 d，能保護Ⅱ型呼吸衰竭患者應用呼吸機過程中的免疫功能，提高營養指標，降低炎癥反應。早期分級康復訓練可提高機械通氣患者的肌力及自理能力，縮短住院時間，具體方法為：(1)第一級，患者無意識或意識淡薄，在康復醫生指導下對患者上肢、腕、肘、肩等各個關節部位進行被動訓練，如屈曲、伸展、外展、外旋、內旋等；(2)第二級，患者意識恢復，進行床上主動訓練，患者做主動關節活動，協助患者練習直立坐姿運動；(3)第三級，患者意識清楚，能對抗重力舉起手臂，患者進行床邊主動活動；(4)第四級，患者能對抗重力抬腿，進行床邊站立或室內行走訓練[29-31]。以呼吸肌功能鍛煉為主的肺康復治療可有效改善機械通氣患者肺通氣功能，主要有縮唇呼吸、腹式呼吸和主動呼吸循環技術[32-34]。

綜上所述，SIM是ICU-AW的重要形式，其發病率不低，但對其認識不足，預后欠佳。無肺部和顱內基礎疾病的患者出現不明原因，尤其是與肺部感染影像學不符的CO2潴留，要考慮SIM累及呼吸肌的可能，迅速完善肌電圖、肌酶、肌炎抗體、肌活檢等檢查，結合病史可協助診斷。SIM恢復時間相對長，不能急于求成，需注重呼吸肌康復鍛煉，掌握拔管時機，合理使用康復鍛煉手段及神經肌肉營養藥物，避免使用肌損傷藥物。SIM通過早期識別，及盡早進行神經肌肉營養藥物治療及分級康復訓練，肺康復治療，可完全治愈。