不同清洗方法對可重復使用腹腔鏡器械清洗質(zhì)量的觀察

王清妍，孫建玲，逄麗華

(青島市膠州中心醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科; 2. 注射室; 3. 護理部，山東 膠州 266300)

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因其切口小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點越來越被醫(yī)生和患者所接受，幾乎替代了50%～80%的傳統(tǒng)外科手術(shù)[1]。腹腔鏡屬于重復使用的手術(shù)器械，器械結(jié)構(gòu)復雜、精細，狹縫、死角、小孔等處難以清洗，從而影響滅菌效果[2]。腹腔鏡器械價格昂貴，醫(yī)院配置數(shù)量有限，同時連臺手術(shù)多，且器械頻繁接觸患者血液、體液及組織液，常會出現(xiàn)組織以及組織液殘留的情況。又因其材料特殊，清洗滅菌受限多、難度大的問題尤其突出[3]。因此，采用有效的清洗方法對腹腔鏡器械進行清洗，對保證滅菌效果意義重大[4]。本研究采用三種清洗方法對使用后的腹腔鏡器械進行清洗，采用ATP生物熒光法檢測清洗后腹腔鏡器械的ATP值，對比其清洗質(zhì)量，尋找一種有效的腹腔鏡器械處理流程和清洗方法，選擇更適用于腹腔鏡器械的清洗方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某三級醫(yī)院2017年10—12月使用后的腹腔鏡操作器械，分為兩組，即非管腔器械和管腔器械。非管腔器械包括彎剪刀、直剪刀、電凝鉤、彎頭持針器等，管腔器械包括穿刺器、轉(zhuǎn)換器、沖洗吸引管、氣腹針、扇形鉗等。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料 山東新華醫(yī)療EAXY-A-480全自動清洗消毒器及干燥柜，美國進口克斯特M2800B型超聲波清洗機，美國進口Hygiena PLUS手持式ATP 熒光檢測儀及配套試劑，5倍帶光源放大鏡，電熱恒溫三用水箱，高壓水槍，高壓氣槍，美國進口RUHOF腹腔鏡專用多酶清洗劑及醫(yī)用潤滑劑，清洗專用毛刷等。

1.2.2 清洗方法 傳統(tǒng)手工清洗方法(A)：流動水預沖→酶液浸泡→毛刷及水槍刷洗→流動水沖洗→煮沸消毒→純化水漂洗→潤滑→烘干。手工清洗+超聲波清洗(B)：流動水預沖→酶液浸泡→毛刷及水槍刷洗→流動水沖洗→超聲波清洗機加酶清洗→煮沸消毒→純化水漂洗→潤滑→烘干。手工清洗+全自動清洗消毒器(C)：采用流動水預沖→酶液浸泡→毛刷及水槍刷洗→流動水沖洗→全自動清洗消毒器標準流程。

1.2.3 采樣方法 所有操作均由經(jīng)過培訓的醫(yī)院感染科專職人員統(tǒng)一完成。專職人員戴無菌手套，開機自檢60 s，取ATP專用采樣棒，用采樣棒涂抹待檢器械管腔、軸節(jié)、齒牙等部位，將海綿頭置入采樣器中并折斷頂部的塑料圓柱以釋放試劑，震蕩15次，放入檢測儀中并加蓋，按下OK鍵，倒計時15 s,讀取結(jié)果。

1.3 評價標準 器械清洗干燥程序完成后，在使用熒光檢測儀和試劑條件下，ATP熒光值相對光單位(RUL)≤30為合格，30

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，樣本率間的多重比較采用卡方檢驗。多個樣本率間的多重比較采用卡方分割法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法清洗腹腔鏡非管腔器械A(chǔ)TP生物熒光檢測結(jié)果 腹腔鏡非管腔器械清洗合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.453，P<0.001)。采用卡方分割法進一步進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：B和C ATP生物熒光檢測合格率高于A(P<0.016)，B與C相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.016)。見表1。

表13種方法清洗非管腔器械A(chǔ)TP生物熒光檢測合格情況

Table1Cleaning qualified rates of non-lumen instruments by three methods detected by ATP bioluminescence assay

清洗方法份數(shù)合格數(shù)合格率(%)A 806378.75B 706795.71C757296.00

A與B比較χ2=9.298，P=0.002， A與C比較，χ2=10.249，P=0.001； B與C比較，P=1.000

2.2 不同方法清洗腹腔鏡管腔器械A(chǔ)TP生物熒光檢測結(jié)果 腹腔鏡管腔器械清洗合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.087，P<0.001)。采用卡方分割法進一步進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：B和C ATP生物熒光檢測合格率高于A (P<0.016)，B與C相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.016)。見表2。

表23種方法清洗管腔器械A(chǔ)TP生物熒光檢測合格率

Table2Cleaning qualified rates of lumen instruments by three methods detected by ATP bioluminescence assay

清洗方法份數(shù)合格數(shù)合格率(%)A 856576.47B 807998.75C716591.55

A與B比較，χ2=18.417，P<0.001， A與C比較，χ2=6.333，P=0.012； B與C比較，P=0.052

3 討論

3.1 充分認識清洗在重復使用腹腔鏡器械處理中的重要性 腹腔鏡手術(shù)的成功與器械清洗、消毒、滅菌的效果密切相關(guān)，器械的清洗、消毒、滅菌是為了杜絕腔鏡手術(shù)醫(yī)源性感染，確保患者安全[5]。器械清洗的程度至少應達到降低物品上的生物負荷，去除90%以上的病原體[6]。本研究結(jié)果顯示，無論是腹腔鏡管腔器械還是非管腔器械，手工+超聲波清洗和手工+全自動清洗消毒器清洗的效果均優(yōu)于傳統(tǒng)單一的手工清洗方法，傳統(tǒng)單一的手工清洗方法合格率最低。而對于腹腔鏡管腔器械而言手工加超聲波清洗有更高合格率，與徐愛梅等[7]報道基本一致。因為管腔器械結(jié)構(gòu)特殊，清洗時不易到位，肉眼無法直觀檢視管腔內(nèi)和隱蔽細節(jié)處散布的微量血紅蛋白[3]，超聲波清洗可以通過高頻率振動，在形成“空化效應”的過程中使污染物迅速剝落，對不規(guī)則表面、狹窄、細孔、盲孔、多孔之類物品清洗徹底，提高清洗的質(zhì)量[8]。腹腔鏡專用多酶清洗劑含有高效獨特的脂肪酶、蛋白水解酶等成分，與器械接觸后立刻溶解脂肪、血液、蛋白質(zhì)和其他有機污染物，多酶清洗劑pH值中性，易漂洗，且無溫度要求。另外，使用后的器械應及時回收；若不能及時回收，建議使用保濕劑，以防生物膜的形成。生物膜一旦形成會增加清洗難度，妨礙消毒滅菌因子與微生物的接觸或延遲其作用，從而降低消毒與滅菌效果[9]，影響患者的健康和生命安全[10]。

3.2 選擇科學、快捷、可量化的檢測方法，準確檢測腹腔鏡器械清洗質(zhì)量 近幾年，國內(nèi)相繼報道了多種醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的評價方法，其中，研究比較成熟的當屬ATP生物熒光技術(shù)，美國疾病控制與預防中心(CDC)制定的《醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌指南2008》也將ATP方法作為評價內(nèi)鏡清洗或內(nèi)鏡處理效果的新方法。用ATP生物熒光方法檢測醫(yī)療器械清洗質(zhì)量，已經(jīng)正式寫入WS/T 367-2012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[11]，表明此項技術(shù)在我國已得到認可。目前，部分基層醫(yī)院主要采用手工方法清洗手術(shù)器械，清洗后質(zhì)量評價大多采用目測法和放大鏡檢查，此方法簡單、易行，但人為判斷主觀性強，差異性大,器械細菌培養(yǎng)檢測法結(jié)果可靠，但是監(jiān)測周期長，且僅代表細菌殘留量，不能反映出其他有機物殘留的程度。陸燁等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)，ATP含量與細菌數(shù)成線性相關(guān)，通過ATP生物熒光檢測法檢測ATP含量，可用于評價器械的清洗質(zhì)量。常淑瑩等[13]研究發(fā)現(xiàn)，硬式內(nèi)鏡的清洗質(zhì)量可以采用ATP 生物熒光檢測法進行評價，該方法簡便、快捷、結(jié)果可靠，且方便現(xiàn)場操作，15 s讀出結(jié)果，清洗質(zhì)量RLU值超標的器械可以立即返回去污區(qū)重新進行清洗、消毒處理，建立由“事后控制”向“事先預防”轉(zhuǎn)變的醫(yī)院感染防控工作模式，及時評價器械清洗質(zhì)量和發(fā)現(xiàn)器械清洗過程中存在的問題，以便改進清洗方法，提高內(nèi)鏡器械的清洗消毒滅菌質(zhì)量，減少醫(yī)院感染的發(fā)生[14]。

3.3 完善培訓制度，制定標準化腹腔鏡器械的處理流程和清洗方法，確保器械清洗質(zhì)量 醫(yī)院完善了定期培訓制度，對消毒供應中心、手術(shù)室等新入職人員進行系統(tǒng)培訓，考核合格后方可上崗，培訓內(nèi)容包括器械結(jié)構(gòu)、功能，清洗流程，拆卸與安裝，維護與保養(yǎng)等。建立腹腔鏡器械圖冊，方便員工學習和掌握。根據(jù)WS 310.2-2016《醫(yī)院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》[15]及《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》中硬式內(nèi)鏡的清洗步驟、方法及要點的要求，結(jié)合醫(yī)院具體條件，制定標準化的腹腔鏡器械處理流程和清洗方法。(1)床旁預處理：使用注射用水擦拭或沖洗使用后的腹腔鏡器械至無明顯的污染物，然后放置于帶有硅膠墊的轉(zhuǎn)運箱內(nèi)，注意避免器械碰撞、擠壓，對鏡頭進行保護。(2)回收：采用專用電梯30 min內(nèi)密閉轉(zhuǎn)運至消毒供應中心去污區(qū)。(3)初步清洗：管腔器械選擇手工清洗+超聲波清洗，非管腔器械可以選擇手工清洗+超聲波清洗和手工清洗+全自動清洗消毒器法。去污區(qū)負責腹腔鏡器械清洗的人員相對固定，清洗時首先將器械拆卸至最小結(jié)構(gòu)，用流動水沖洗去除血液、黏液等有機污染物，在多酶溶液中使用專用毛刷處理器械的軸節(jié)、齒牙、彎曲部等難以清潔的部位，管腔器械需使用壓力水槍進行沖洗，無盲端的管腔應將毛刷從一端刷入，由另一端刷出，兩頭見刷頭，有盲端的管腔應刷至最頂端，然后流動水沖洗。(4)分類清洗：將器械放入超聲波清洗機加酶清洗，煮沸消毒，純化水漂洗，潤滑，干燥柜烘干。非管腔器械也可以放入全自動清洗消毒器內(nèi)按照預設(shè)的標準流程完成清洗、潤滑和烘干程序。

綜上所述，使用后的腹腔鏡操作器械不宜采用傳統(tǒng)單一的純手工清洗方法，管腔類和非管腔器械采用手工+超聲波清洗或者手工+全自動清洗消毒器清洗的方法均可，此兩種方法可以作為一種有效、安全、簡便的標準化清洗方法在消毒供應工作中廣泛應用。