單純孔源性視網(wǎng)膜脫離行微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)后影響復(fù)位和視力的因素分析

蔣艷華，謝懷林

作者單位:(541002)中國廣西壯族自治區(qū)桂林市，廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院

0 引言

單純孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)在我國發(fā)病率較高，是臨床常見致盲性眼?。?］。此類疾病多發(fā)于近視患者，且隨著手機(jī)等電子設(shè)備的迅猛發(fā)展，人們在使用時不注重用眼衛(wèi)生，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落比例在逐年增加。視網(wǎng)膜脫離會引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以及感光細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，會對患者的視力造成嚴(yán)重影響［2］。目前臨床常采用微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)來治療RRD［3］，隨著手術(shù)器械和手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率能夠達(dá)到90%，但仍有部分患者的視力未能恢復(fù)至理想水平，分析其影響因素，最大限度地恢復(fù)患者視力，是眼科臨床醫(yī)師不斷探尋的課題。本研究回顧性分析296例296眼行微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)治療的RRD患者的臨床資料和術(shù)后效果，以期找出影響術(shù)后復(fù)位以及視力的因素，從而為臨床治療和預(yù)后提供判斷依據(jù)。

表1 單因素分析首次行微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)后復(fù)位情況影響因素

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014－12/2017－10于我院就診的初發(fā)RRD患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國視網(wǎng)膜學(xué)會命名委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)PVR分級≤C1級者;(3)所有患者均行鞏膜加壓術(shù)，且由同一位醫(yī)師完成;(4)術(shù)后隨訪6mo，無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴隨有對患者視力有嚴(yán)重影響的疾病，如弱視、視神經(jīng)萎縮等;(2)有內(nèi)眼手術(shù)史以及視網(wǎng)膜脫落復(fù)位手術(shù)史的患者;(3)屈光間質(zhì)混濁明顯，如玻璃體積血、白內(nèi)障等;(4)伴隨有影響視網(wǎng)膜復(fù)位的眼部及全身疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷等。本研究共納入符合要求的患者296例296眼，其中男156例，女140例，年齡20～70(平均45.1±5.9)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案展開，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前3d使用氧氟沙星滴眼清潔結(jié)膜囊，4次/d，術(shù)前60min復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，10min 1次，共6次，給予20g/L利多卡因球后阻滯麻醉。采用前置鏡、間接檢眼鏡以及三面鏡對眼底進(jìn)行徹底檢查，對裂孔進(jìn)行定位。在裂孔相鄰的兩條直肌做牽引線，距角膜緣10mm處作結(jié)膜切口，行鞏膜外放液，裂孔區(qū)冷凝，鞏膜外放置海綿或硅膠加壓塊局部墊壓。術(shù)后立即予妥布霉素地塞米松眼膏包眼1d后，給予氟米龍，左氧氟沙星滴眼液4次/d，睡前涂妥布霉素眼膏3wk。靜脈注射500g/L葡萄糖、地塞米松以促進(jìn)視網(wǎng)膜下液殘留吸收。

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表在術(shù)前和術(shù)后6mo對患者的裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)進(jìn)行檢查。采用檢眼鏡、眼底照相和眼部B超對視網(wǎng)膜復(fù)位情況進(jìn)行檢查。采用SD－OCT檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位情況，即以黃斑中心凹為中心，水平和垂直掃描，間距240μm，水平方向由左至右，垂直方向由上而下。

療效判定:采用裂隙燈、雙目間接檢眼鏡、眼底照相以及OCT檢查患眼，并記錄視網(wǎng)膜復(fù)位情況，以視網(wǎng)膜解剖復(fù)位為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)最后隨訪手術(shù)次數(shù)觀察首次術(shù)后視網(wǎng)膜成功復(fù)位率(復(fù)位率=視網(wǎng)膜復(fù)位眼數(shù)/總眼數(shù)×100%)。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，性別、年齡分層、屈光狀態(tài)等計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，單因素分析顯著的因素納入Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次行微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)后復(fù)位情況及影響因素分析首次行微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)后復(fù)位成功272眼，復(fù)位成功率為91.9%，未能完全復(fù)位24眼，占8.1%。后期經(jīng)治療最終復(fù)位288眼(97.3%)，其中10眼原發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔未完全閉合，Ⅱ期調(diào)整鞏膜加壓物位置后裂孔完全封閉，10眼PVR加重，Ⅱ期行玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)硅油充填術(shù);4眼產(chǎn)生新裂孔，Ⅱ期行環(huán)扎外加壓聯(lián)合玻璃體內(nèi)注氣術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜裂孔和變形帶位于人工嵴上，上述24眼治療后16眼最終復(fù)位。20眼術(shù)后出現(xiàn)一過性眼壓升高，藥物降壓治療，3d左右恢復(fù)正常。10眼術(shù)后出現(xiàn)球結(jié)膜高度水腫，藥物治療，5d左右水腫緩解。對影響首次微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)復(fù)位因素分析，結(jié)果顯示圍術(shù)期影響復(fù)位的因素有裂孔數(shù)、視網(wǎng)膜脫離范圍以及C1級PVR，見表1。

表2 單因素分析影響視力恢復(fù)的因素

表3 Logistic回歸分析影響視力恢復(fù)的因素

2.2 單因素分析影響視力恢復(fù)的因素 隨訪6mo時，BCVA≥0.4者 196眼(66.2%)，BCVA＜0.4者 100眼(33.8%)。單因素分析視力恢復(fù)影響因素結(jié)果顯示病程長短、術(shù)前BCVA、視網(wǎng)膜脫離范圍、黃斑累及與否是影響術(shù)后BCVA的危險因素(均P＜0.05)，而與年齡、屈光狀態(tài)、PVR分級、術(shù)中是否放液、注氣、聯(lián)合環(huán)扎以及術(shù)后是否存在視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，SRF)無明顯關(guān)系(均P＞0.05)，見表 2。

2.3 Logistic回歸分析影響視力恢復(fù)的因素 以單因素分析影響術(shù)后復(fù)位和視力恢復(fù)具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前BCVA是影響術(shù)后BCVA恢復(fù)的獨立危險因素(P＜0.05)，見表 3。

3 討論

視網(wǎng)膜脫離是臨床常見眼科疾病，如果不及時治療就會引起致盲，因此患者在確診時需要及時手術(shù)治療。其治療原則是尋找并封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔，消除或緩解玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮重新黏附，盡可能促進(jìn)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位和視力恢復(fù)［4］。目前治療RRD的手術(shù)方式主要有微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)以及玻璃體切割術(shù)，因微創(chuàng)鞏膜加壓術(shù)操作簡單，無需昂貴設(shè)備，易于展開，術(shù)后復(fù)位效果好，因此常用來作為治療單純孔源性視網(wǎng)膜脫離的首選術(shù)式［5］。

本研究中采用微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)后，通過檢眼鏡以及眼底照相檢測結(jié)果顯示首次視網(wǎng)膜復(fù)位率為91.9%，與目前多數(shù)研究結(jié)果相近。通過對影響首次微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)復(fù)位因素分析，結(jié)果顯示多發(fā)視網(wǎng)膜裂孔和C1級PVR眼視網(wǎng)膜復(fù)位率明顯低于單發(fā)裂孔和A、B級PVR的患眼，其中多發(fā)裂孔是影響視網(wǎng)膜不完全復(fù)位的主要原因，其首次復(fù)位率僅為67.7%，本研究與國外學(xué)者M(jìn)iki等［6］研究結(jié)果一致。

采用微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)后，影響視力恢復(fù)的主要因素有術(shù)前條件、術(shù)中因素以及術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況和黃斑狀態(tài)等，本研究隨訪 6mo時，BCVA≥0.4者 196眼(66.2%)，BCVA＜0.4者 100眼(33.8%)。單因素分析視力恢復(fù)影響因素結(jié)果顯示病程長短、術(shù)前BCVA、視網(wǎng)膜脫離范圍、黃斑累及與否是影響術(shù)后BCVA的危險因素(均P＜0.05)，而與年齡、屈光狀態(tài)、PVR分級、術(shù)中是否放液、注氣、聯(lián)合環(huán)扎以及術(shù)后是否存在SRF無明顯關(guān)系(均 P＞0.05)。即術(shù)前病程≥7d、術(shù)前 BCVA＜0.05、視網(wǎng)膜脫離范圍＞2個象限以及累及黃斑是影響術(shù)后BCVA恢復(fù)不良的危險因素，可能是因為隨著患者病程的延長，視網(wǎng)膜脫離范圍會逐步增大，視網(wǎng)膜血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，其損傷程度就會進(jìn)一步擴(kuò)大，最終對光感受器造成損害，造成視錐細(xì)胞不能再生，即使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位后，患者的中心視力存在，術(shù)后視力也普遍較低［7－8］。也有學(xué)者采用電鏡對累及黃斑的患眼術(shù)后光感受器進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)排列紊亂，色素細(xì)胞出現(xiàn)增殖，膜盤吞噬功能出現(xiàn)障礙，引起光感受器細(xì)胞不能再生，從而影響術(shù)后視力［9］。本研究進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析影響視力恢復(fù)因素，結(jié)果顯示術(shù)前BCVA是影響術(shù)后BCVA恢復(fù)的獨立危險因素，本研究結(jié)果與 Liu 等［10］和 Akkoyun 等［11］研究結(jié)果一致，可能是因為術(shù)前BCVA較好，說明視網(wǎng)膜營養(yǎng)代謝穩(wěn)定，耐受力和術(shù)后自我修復(fù)能力較強(qiáng)，也就是說術(shù)前視功能越好，術(shù)后視力恢復(fù)就越有希望。

綜上所述，微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)治療單純孔源性視網(wǎng)膜脫離療效確切，術(shù)后復(fù)位率較高，而多發(fā)裂孔以及C1級PVR是引起手術(shù)失敗的主要因素。影響微創(chuàng)鞏膜外加壓術(shù)后視力恢復(fù)的因素是多方面的，病程、術(shù)前BCVA、視網(wǎng)膜脫離范圍以及黃斑狀態(tài)均會對術(shù)后BCVA恢復(fù)有明顯影響，其中術(shù)前BCVA是影響術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素。因此對于單純孔源性視網(wǎng)膜脫離患者需早發(fā)現(xiàn)早治療，確診后需立即手術(shù)，避免視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，累及黃斑，影響術(shù)前視力，最終導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)不佳。但是視網(wǎng)膜裂孔的位置以及術(shù)后黃斑細(xì)微結(jié)構(gòu)變化也有可能影響視網(wǎng)膜復(fù)位和視力恢復(fù)，因此，下一步我們將對上述情況再做進(jìn)一步的研究探討。