硬膜外鎮(zhèn)痛給藥的背景模式改變對妊娠結(jié)局的影響

徐 偉 麗

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 深圳 518100)

分娩是所有女性必經(jīng)的一項生理過程，然而分娩時所帶來的疼痛也是女性一生中最難忘卻的疼痛，在過去的觀念中，分娩痛被人們視為一種正常的生理現(xiàn)象而忽視了分娩鎮(zhèn)痛的真正意義[1]。分娩鎮(zhèn)痛一般在國外較為常見，英國分娩鎮(zhèn)痛率約90%，美國約85%，而在我國則不足1%，鎮(zhèn)痛技術(shù)相對滯后[2]。在目前多種鎮(zhèn)痛方法中，以椎管內(nèi)阻滯的方法才能達到全程鎮(zhèn)痛，而國內(nèi)采用的基本上都是病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，但由于不同的產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛要求也各不相同，原有的PCEA模式無法滿足更多產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需要[3]。對此，我院開始實行背景輸入的PCEA鎮(zhèn)痛形式，以便為產(chǎn)科安全實施分娩鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月～2017年12月于我院進行分娩的285例正常產(chǎn)婦作為此次研究對象，納入標準[4]：(1)初產(chǎn)婦；(2)單胎妊娠、頭位、妊娠37～42周；(3)ASA評級Ⅰ～Ⅱ級；(4)年齡35歲以下；(5)產(chǎn)前各項檢查正常；(6)之前未使用過鎮(zhèn)痛藥物；(7)對本次研究項目知情同意。排除標準：(1)合并高血壓、糖尿病的妊娠期并發(fā)癥的產(chǎn)婦；(2)硬膜外穿刺失敗；(3)伴有嚴重肝腎功能不全的孕婦；(4)相關(guān)麻醉藥物過敏者；(5)從連接鎮(zhèn)痛泵到宮口開全不足60min的產(chǎn)婦；(6)存在精神障礙性產(chǎn)婦者。將入選的285例產(chǎn)婦按照入院先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M(2015年1月～2016年5月)與研究組(2016年6月～2017年12月)。其中對照組142例，產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均(28.15±3.64)歲，孕(40.15±1.04)周，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～25kg/m2，平均(22.51±1.85)kg/m2；研究組142例，產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均(28.06±3.54)歲，孕(39.98±1.12)周，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～26kg/m2，平均(22.98±1.67)kg/m2。本次研究工作已獲得院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，收集兩組產(chǎn)婦一般資料，所得數(shù)據(jù)對比均無統(tǒng)計學意義，P>0.05，存在可比性。

1.2 方法

兩組均于子宮頸口開大1～5cm，當產(chǎn)婦提出鎮(zhèn)痛要求，并排除硬膜外麻醉禁忌癥時，經(jīng)過產(chǎn)婦及家屬簽字同意后即可給予硬膜外鎮(zhèn)痛，囑患者取左側(cè)臥位，在L2～3或L3～4硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，檢查無誤后向?qū)Ч茏⑷?ml 1%利多卡因，5min測試排除蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，注入0.1% 鹽酸羅哌卡因+0.5μg/ ml 舒芬太尼混合液6～8ml，15min后測試麻醉平面，如鎮(zhèn)痛效果不佳，追加上述混合液5ml，30min后產(chǎn)婦可自控鎮(zhèn)痛，所用劑量與濃度為：0.08%鹽酸羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼混合液共100ml。對照組無背景輸注量，自控量每次6ml，時間鎖定15min；研究組實行背景輸入模式，背景輸注速度為4ml/h，自輸液過程中控量每次6ml，鎖定時間同對照組，待宮口開全后即停藥，胎兒娩出后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵直至分娩結(jié)束。以上操作均有3年以上臨床經(jīng)驗的麻醉師完成。

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間給予全程胎心監(jiān)護，在分娩前做好健康宣教，講解分娩鎮(zhèn)痛的目的、優(yōu)勢及注意事項，并詳細介紹分娩后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓他們了解關(guān)于預(yù)防無痛分娩后可能會出現(xiàn)并發(fā)癥處理措施；分娩后進行健康引導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)婦多食用高蛋白、易消化的食物，多飲用紅糖水；建議產(chǎn)婦盡早下床進行訓(xùn)練，早日自主排尿，評估產(chǎn)婦是否存在跌倒風險的相關(guān)因素，制定相應(yīng)的護理干預(yù)措施。

1.3 觀察指標[1]

(1)兩組疼痛評分對比，采用數(shù)字評分法(VAS)，將疼痛程度用0～10數(shù)字表示，0分(無痛)、1～3分(輕微疼痛)、4～6分(中度疼痛)、7～10分(劇烈疼痛)，于鎮(zhèn)痛前、宮口開6cm、宮口開10cm、宮口全開時進行評估，并觀察兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間[5]；(2)對比兩組產(chǎn)婦留置尿管時間、導(dǎo)尿次數(shù)以及各個產(chǎn)程所需時間；(3)觀察兩組產(chǎn)婦分娩方式及新生兒結(jié)局(包括觀察Apgar評分、呼吸評分、胎兒窘迫事件)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 對比兩組產(chǎn)時疼痛及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間

兩組鎮(zhèn)痛前VAS評分與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組在宮口開6cm、10cm時VAS評分明顯低于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組留置尿管時間、導(dǎo)尿次數(shù)以及各個產(chǎn)程所需時間

兩組各產(chǎn)程時間以及留置尿管時間對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組導(dǎo)尿次數(shù)明顯低于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，見表2。

組別VAS(分)鎮(zhèn)痛前宮口開6cm宮口開10cm鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(min)研究組(n=143)4.59±1.091.48±0.733.16±1.78519.48±278.27對照組(n=142)4.84±1.163.59±0.696.09±2.17532.91±274.54t1.87525.07312.4660.410P>0.05<0.05<0.05>0.05

組別產(chǎn)程時間(min)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程留置尿管時間(h)導(dǎo)尿次數(shù)(次)研究組(n=143)549.81±218.2654.02±33.149.25±8.433.17±1.070.56±0.28對照組(n=142)508.08±265.8355.58±41.928.79±6.723.24±1.430.79±0.87t1.4490.3490.5090.4683.008P>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式

兩組產(chǎn)婦分娩方式差異對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 對比兩組產(chǎn)婦分娩方式[n(%)]

組別n自然分娩剖宮產(chǎn)陰道助產(chǎn)研究組14397(67.83)32(22.38)14(9.79)對照組14292(64.79)35(24.65)15(10.56)χ20.2070.1430.032P>0.05>0.05>0.05

2.4 兩組新生兒結(jié)局

兩組新生兒Apgar評分≤7分、呼吸評分以及胎兒窘迫現(xiàn)象差異對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 對比兩組新生兒結(jié)局[n(%)]

組別nApgar評分≤7分呼吸評分胎兒窘迫1min5min0分1分是否研究組1436(4.20)1(0.70)0(0.00)2(1.40)17(11.89)126(88.11)對照組1428(5.63)2(1.41)0(0.00)3(2.11)15(10.56)127(89.44)χ20.2180.241-0.1460.0890.089P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

現(xiàn)如今越來越多的產(chǎn)婦因分娩疼痛出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，如產(chǎn)程延長、宮縮不協(xié)調(diào)、新生兒宮內(nèi)窘迫等，對妊娠結(jié)局造成一定影響，無痛分娩也因此受到廣大群眾與醫(yī)學專家的重視[6～7]。以往分娩鎮(zhèn)痛方法是硬膜外腔注入低劑量局麻藥和阿片類藥物的混合液，藥物首選鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼，通過PCEA由產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛[8]。目前也已有大量研究表明PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛具有安全有效、便于保持產(chǎn)婦生理穩(wěn)定、減輕醫(yī)護人員工作量和增加母嬰安全性的特點[9]。但隨著分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用范圍的逐漸擴大，各個產(chǎn)婦在分娩疼痛上出現(xiàn)較大差異，原有的分娩鎮(zhèn)痛模式在鎮(zhèn)痛效果上已不能充分滿足每個產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛要求，如何更好地進行硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛具有重要的臨床意義[10]。

為達到更好的鎮(zhèn)痛效果，我院從2016年6月開始實行硬膜外腔注入低劑量的局麻藥和阿片類藥物的混合液+背景輸入的PCEA模式，即在常規(guī)藥物內(nèi)濃度不變的基礎(chǔ)上，給予首劑藥物30min后，通過PCEA給藥，自控劑量為6ml，背景輸注速度為 4ml/h。結(jié)果顯示：使用背景輸入的PCEA鎮(zhèn)痛形式的孕婦在宮口開6cm、宮口開10cm時VAS疼痛評分更低，子宮頸擴張作為產(chǎn)程疼痛的主要原因[11]，采用硬膜外鎮(zhèn)痛+背景輸入的PCEA鎮(zhèn)痛法，持續(xù)小劑量給藥可使藥物在血液中濃度平穩(wěn)，既能保證鎮(zhèn)痛效果，同時也不會升高局麻藥在全身的血藥濃度，避免運動神經(jīng)阻滯，這一結(jié)論與劉軍、丁炎明等[12]的研究成果相符。該組患者各產(chǎn)程時間、留置尿管時間與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組導(dǎo)尿次數(shù)較低于對照組(P<0.05)，可能與背景量持續(xù)作用有關(guān)[13]。此外研究組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評分、呼吸評分以及胎兒窘迫情況與對照組相比差異不大，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明本院采用的EA+背景輸入的PCEA鎮(zhèn)痛方法的藥物劑量在臨床安全范圍，不會對母嬰結(jié)局造成異常負面影響，與傳統(tǒng)方法比較同樣安全[14]。

然而需要注意的是，多數(shù)產(chǎn)婦由于缺乏對分娩鎮(zhèn)痛的認知，分娩過程中可能出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等不良心理，影響治療進程[15]，因此，護理人員需在產(chǎn)前向產(chǎn)婦宣教順娩過程實施分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)流程以及分娩鎮(zhèn)痛后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，陪同產(chǎn)婦進入產(chǎn)房，給予鼓勵和支持，消除產(chǎn)婦對產(chǎn)房的恐懼和陌生感，分娩后積極與產(chǎn)婦進行溝通，了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)以及在分娩過程后產(chǎn)后相關(guān)問題進行解答，消除顧慮。

綜上所述，采用背景輸入的PCEA鎮(zhèn)痛形式在女性分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果更佳顯著，鎮(zhèn)痛作用更持久，且不會產(chǎn)生嚴重的負面影響，值得被臨床考慮應(yīng)用。