分離自淋病患者分泌物的51株淋球菌藥物敏感性觀察

訾秋葉，吳丹，王俊霞，董森林，王艷青

(1 山西醫科大學，太原030000；2 山西醫科大學第二醫院)

淋病是世界第二大性傳播疾病，淋病奈瑟菌(簡稱淋球菌)是淋病的惟一病原體。2012年，世界衛生組織統計結果顯示，年齡15～49歲之間的女性和男性中發現了7 830萬例新的淋病病例[1]。淋球菌主要引起泌尿系統的化膿性炎癥，對柱狀上皮、移行上皮有特別的親和力，因此在男性患者中可引起尿道炎、附睪炎、前列腺炎和不育等；對于女性而言，高達80%的淋球菌宮頸感染是無癥狀的，女性生殖道上行感染可引起盆腔炎，導致纖毛上皮的永久性損傷，可使異位妊娠、慢性盆腔疼痛和輸卵管因子不孕的發生率增加。雖然淋球菌主要定植于泌尿生殖道上皮細胞，但當新生兒通過產道時，眼部被感染可引起新生兒淋菌性眼炎，這是導致發展中國家嬰兒失明的主要原因[2]。同時，淋球菌感染導致泌尿系統黏膜的炎癥，在一定程度上可增加HIV的感染率[3]。因此，淋病的治療顯得尤為重要，但隨著抗菌藥物的濫用，淋球菌的耐藥已經成為全球關注的問題。在北美洲[4，5]、歐洲[6，7]、太平洋[8]國家已有了對淋球菌耐藥的監測，為淋病的治療用藥提供了重大的幫助。同樣，在我們國家的許多地區，如廣東[9，10]、天津[11]等地也實施了對淋球菌的耐藥監測,以了解我國淋球菌耐藥情況，指導我國淋病的治療方案。本研究觀察了分離自淋病患者分泌物的51株淋球菌的藥物敏感性，以期對臨床用藥進行指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月～2019年2月山西醫科大學第二臨床醫學院收治的淋病患者51例，男49例、女2例，男性患者年齡15～55歲，女性患者年齡22、36歲。提取51例淋病患者的分泌物，分離出淋球菌株51株，均經革蘭染色鑒定為淋球菌。男性患者取材方式為：男性患者尿道口可見白色膿性分泌物，憋尿2小時后，用男性拭子插入尿道口1～2 cm停留5 s取分泌物；女性患者取材方式為：先用蘸取無菌生理鹽水的拭子拭去宮頸口的分泌物，再另用拭子插入宮頸口2～3 cm停留5～10 s取分泌物。

1.2 質控菌株、抗菌藥物及試劑儀器 質控菌株ATCC49226由上海復祥生物科技公司提供。頭孢曲松、頭孢克肟、阿奇霉素、大觀霉素購自北京泰澤嘉業科技發展有限公司，四環素、環丙沙星、青霉素購自北京索萊寶試劑公司。巧克力瓊脂平板購自珠海貝索公司，GC瓊脂粉(CM0367)購自OXOID公司，增菌劑購自艾禮生物試劑有限公司。

1.3 藥物敏感性測定 使用倍比稀釋法對7種常用抗菌藥物進行稀釋，得到所需工作液濃度梯度：頭孢曲松、頭孢克肟工作液濃度為200～0.4 mg/L共10個濃度梯度，阿奇霉素工作液濃度為12 800～0.8 mg/L共15個濃度梯度，四環素工作液濃度為6 400～200 mg/L共6個濃度梯度，大觀霉素工作液濃度12 800～100 mg/L共8個濃度梯度，環丙沙星工作液濃度為1 600～0.8 mg/L共12個濃度梯度，青霉素工作液濃度為1 600～12.5 mg/L共8個濃度梯度。將收集的51株淋球菌和質控菌株ATCC49226采用瓊脂稀釋法進行藥物敏感性測定，依據歐洲抗菌藥敏感性試驗委員會制定的抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)標準進行結果判定，7種常用抗菌藥物敏感性截點見表1。

表1 7種常用抗菌藥物敏感性截點

注：TRNG為質粒介導的高度耐四環素淋球菌。

2 結果

51株淋球菌對頭孢曲松耐藥率為0(0/51)、低敏率為3.92%(2/51)、敏感率為96.08%(49/51)，對頭孢克肟耐藥率為0(0/51)、低敏率為13.73%(7/51)、敏感率為86.27%(44/51)，對阿奇霉素耐藥率為3.92%(2/51)、低敏率為21.57%(11/51)、敏感率為74.51%(38/51)，對四環素耐藥率為31.37%(16/51)、低敏率為62.75%(32/51)、敏感率為5.88%(3/51)，對大觀霉素耐藥率為7.84%(4/51)、低敏率為19.61%(10/51)、敏感率為72.55%(37/51)，對環丙沙星及青霉素耐藥率均為100%(51/51)。

3 討論

淋球菌的耐藥性隨著時間、地區的變化會有很大的不同，這與當地抗菌藥物的應用及性生活方式有很大關系[12～14]。2010年數據[15]顯示，不同國家淋球菌對阿奇霉素的耐藥率差異很大，柬埔寨和印度等國的耐藥率為0至1%，而在蒙古為34%；同時淋球菌對頭孢曲松敏感率降低的報道也不同，新加坡為1.3%，印度為10.8%，日本為20.3%，韓國為29.3%。另外，報道[14]顯示，淋球菌的耐藥率隨時間呈逐年上升趨勢，如加拿大淋球菌對阿奇霉素的耐藥率從2011年的0.4%上升到2014年的2.3%。因此，定期監測淋球菌的耐藥狀況，能更好地把握淋球菌的耐藥現狀及耐藥趨勢，指導醫師臨床用藥。

本研究對太原地區2018年2月～2019年2月臨床分離的淋球菌株進行藥物敏感性測定，結果顯示51株淋球菌對環丙沙星、青霉素的耐藥率均為100%，對四環素的耐藥率為31.37%，三者均有較高的耐藥率，已不再適合淋病的臨床治療，這與淋球菌的全國甚至全球的耐藥情況相一致。環丙沙星、青霉素全部耐藥，這可能與此類抗菌藥物廣泛應用有關，也可能與標本量較少有關。四環素耐藥率也已達到一個很高的程度，應定期監測其藥物敏感性，進一步分析耐藥的原因，以防止耐藥菌株在本地區流行。有報道[16]顯示，部分淋球菌對環丙沙星的耐藥性可能是由于GyrA的91和95位的氨基酸被取代所造成，需進一步研究。

大觀霉素對口咽部淋球菌感染治療欠佳，因此治療淋球菌很少使用大觀霉素，特別是在男同性戀人群中，其作為治療淋病的二線用藥，主要用于對青霉素、四環素等耐藥菌株引起的感染。2013年，挪威、西班牙報道了大觀霉素的耐藥菌株[17,18]。本研究結果顯示，淋球菌對大觀霉素的敏感率為72.55%，但耐藥率達7.84%，需引起重視。

頭孢類抗菌藥物屬于治療淋病的一線用藥，治療淋病的首選藥物是頭孢曲松，在世界各地應用比較廣泛，但近些年世界各地逐漸報道了頭孢耐藥淋球菌株的出現。2009年，在日本發現了第一個對頭孢曲松具有高度耐藥的淋球菌菌株，澳大利亞、法國也相繼發現了頭孢的低敏株甚至耐藥菌株[19，20]。我國廣東地區監測顯示，頭孢曲松對淋球菌的MIC呈現逐年上升趨勢，需引起重視[21]。太原地區目前尚未發現對頭孢曲松、頭孢克肟的耐藥淋球菌株，但出現了低敏株。雖然頭孢曲松、頭孢克肟目前依然適合太原地區淋球菌的治療，但是隨著低敏株的出現，臨床用藥時要注意用藥規范，且要密切監測藥物敏感性，以盡快發現新的耐藥菌株，更換治療方法。

阿奇霉素屬大環內酯類抗菌藥物，對支原體、衣原體感染的治療屬于優選用藥，因此在臨床上應用比較廣泛,這可能也是造成阿奇霉素出現耐藥株的原因之一。本研究結果顯示，阿奇霉素耐藥率是3.92%，敏感率是74.51%。淋球菌對阿奇霉素的耐藥性已成為全球重要的公共衛生問題，高水平的阿奇霉素耐藥分離株頻繁出現。部分學者認為，高水平的耐阿奇霉素是由23S rRNA基因的第2 059位突變等位基因引起的[22]。在我國安徽[23]、天津[11]、浙江[24]已出現阿奇霉素耐藥的情況，在山西地區也有發現，因此也應繼續對阿奇霉素進行耐藥監測。

太原地區之前尚未對淋球菌進行耐藥監測，由于缺乏之前年份的數據，我們尚不能確定太原地區淋球菌對這7種常用抗菌藥物的敏感性及耐藥趨勢，這也是本研究的不足之處。因此，應繼續對太原地區淋球菌的藥物敏感性進行監測，以進一步了解淋球菌的耐藥趨勢及流行方向，為我們今后的臨床治療提供可靠的依據。

綜上所述，太原地區淋球菌已不適合用環丙沙星、青霉素、四環素、大觀霉素進行治療，而頭孢曲松、頭孢克肟、阿奇霉素仍然適合太原地區淋球菌的治療。