CAD/CAM系統制作玻璃瓷高嵌體修復嚴重磨牙缺損的效果分析

董濤 殷新民

[摘要]目的：探究CAD/CAM系統制作玻璃瓷高嵌體修復嚴重磨牙缺損的臨床效果與安全性。方法：選取2014年1月-2016年1月筆者醫院口腔科收治的齲病致嚴重磨牙缺損的188例患者（患牙264顆），根據隨機數字表法將其分為觀察組（94例，患牙131顆）和對照組（94例，患牙133顆）。觀察組在一次性根管治療1周后采用CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復，對照組采用銀汞合金嵌體修復。囑患者每半年復診1次，采用改良美國公眾健康服務標準對修復體進行評價。隨訪期間檢測兩組患者患側齦溝液內腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha， TNF-α）與基質金屬蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8， MMP-8）含量。術后24個月，采用筆者醫院自擬的牙科患者生活質量評分量表對其進行評價。結果：術后12、18及24個月觀察組臨床療效均優于對照組（均P<0.05）。術后6、12、18及24個月觀察組患側齦溝液內TNF-α和MMP-8含量均低于對照組（均P<0.05）。術后24個月觀察組生理功能、情感功能和社會功能評分均高于對照組（均P<0.05）。結論：在修復磨牙缺損方面，CAD/CAM系統制作玻璃瓷高嵌體較銀汞合金嵌體效果顯著，具有更高的穩定性和生物相容性，值得臨床推廣。

[關鍵詞]齲病;牙齒缺損;CAD/CAM;玻璃瓷高嵌體;口腔修復

[中圖分類號]R783.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0113-04

Abstract： Objective To explore the clinical effect of glass ceramic inlay in repairing severe molar defect by CAD/CAM system. Methods? From Jan. 2014 to Jan. 2016， 188 patients （264 teeth） with dental caries caused by dental caries admitted to Department of stomatology in our hospital were divided into observation group （94 cases， 131 teeth） and control group （94 cases， 133 teeth） according to the random digital table method. The observation group was treated with CAD/CAM glass ceramic inlay after 1 weeks of disposable root canal treatment， while the control group was treated with Amalgam inlay. The revised American public health service standard was used to evaluate the prostheses. During the follow-up period， the levels of tumor necrosis factor alpha （TNF-α） and matrix metalloproteinase-8 （MMP-8） in the gingival crevicular fluid were detected between two groups. The quality of life was evaluated between two groups 24 months after the operation. Results The clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group at 12 months， 18 months and 24 months after operation（P<0.05）. The levels of TNF-α and MMP-8 in the gingival crevicular fluid of the observation group were lower than those of the control group at 6 months， 12 months， 18 months and 24 months after operation（P<0.05）. The scores of physiological function， emotional function and social function in the observation group were higher than those in the control group 24 months after operation（P<0.05）.? Conclusion? In the aspect of repairing molar defect， the glass-ceramic inlay made by CAD/CAM system is more stable and biocompatible than amalgam inlay.

Key words： dental defects; CAD/CAM; vitreous porcelain inlay; oral prosthesis

下頜磨牙在根管治療后生物力學和理化特性均發生改變，牙折裂的幾率大大提高[1]。CAD/CAM系統制作玻璃瓷高嵌體修復缺損的磨牙，對牙體磨除較少，同時可達到固位作用，與牙周組織的相容性較高[2]。筆者科室自2013年將這項技術用于臨床，效果顯著，本次研究就CAD/CAM系統制作玻璃瓷高嵌體與銀汞合金嵌體的效果進行比較，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：經筆者醫院醫學倫理委員會同意，選取2014年1月-2016年1月筆者科室收治的齲病致磨牙缺損患者188例（患牙264顆），其中男100例，女88例，年齡18～54歲，平均（30.6±5.1）歲，第一前磨牙56顆，第二前磨牙72顆，第一磨牙90顆，第二磨牙46顆。根據隨機數字表法將患者分為觀察組（94例，齲齒131顆）和對照組（94例，齲齒133顆），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

納入標準：①55歲>年齡≥18歲，性別不限;②病史明確，X線片顯示下頜磨牙遠中齲壞及髓，未見明顯根尖陰影，臨床診斷為慢性牙髓炎[3];③患牙無松動及叩痛，牙齦正常;④對治療方法及本次研究知情并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重高血壓、糖尿病或重要器官功能不全者;②合并系統性疾病或藥物過敏史者;③合并神經精神類疾病或無法配合隨訪者;④妊娠或哺乳期女性。

1.2 設備和材料：Cerec 5D型（德國西諾德公司），Vita Mark Ⅱ瓷塊（德國Vita公司），帕娜碧亞F含氟復合型樹脂粘合劑（日本可樂麗公司），SybronEndo思博安全能根管熱壓注射充填儀（廣州市金晨醫療器械有限公司），登士柏AH Plus根管填充材料（西域機電系統有限公司）。

1.3 方法：所有患者行一次性根管治療，1周后行嵌體修復。觀察組：采用CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復，具體步驟：根管治療1周后去除封閉的玻璃離子，可見髓底與封閉的根管口形成一個光整的平面。將薄壁弱尖去除使軸壁厚度>1.5mm。保持各軸面聚合度在7%～9%，點線角圓鈍，邊緣無銳角，避免倒凹。于口中取光學印模，利用Cerec 5D系統生成具有天然咬合面的修復體，修整合適后與研磨設備連接。與相鄰齒比色，選擇合適瓷塊后固定，制作玻璃瓷高嵌體Endo-crown。檢查嵌體邊緣的密合性及鄰接點的緊張度，調整試戴滿意后將其粘接。采用5%氫氟酸處理嵌體組織面，30%磷酸處理牙體表面，時間均為1min。沖洗干燥后用帕娜碧亞F含氟復合型樹脂粘合劑粘接，最后調牙合拋光;對照組：采用銀汞合金嵌體修復，具體步驟：制備好標準洞型后，采用75%酒精消毒，適當墊底，上成型夾、成型片及木楔常規充填好的銀汞合金，調牙合拋光，避免鄰面形成懸突。

1.4 觀察指標：①囑患者每半年復診1次，采用改良美國公眾健康服務標準對修復體進行評價，見表2[4];②每次復診抽取患側齦溝液，采用ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與基質金屬蛋白酶-8（MMP-8）含量，檢測試劑購自挪威Axis公司;③術前及術后24個月應用筆者醫院自擬的牙科患者生活質量評分量表對其進行評價，該量表信度為0.514，包括生理功能、情感功能和社會功能3個條目，每個條目100分，分值越高生活質量越好。

1.5 療效評價標準：參考于海悅等[5]的研究中對磨牙缺損修復的評價標準，將療效分為三級，成功：所有指標為A;缺陷：有一項以上指標為B;失敗：有一項以上指標為C。

1.6 統計學方法：采用SPSS18.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料用（x?±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用百分率表示，采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組術后修復效果比較：所有患牙手術成功，一次戴牙成功率為100.0%。隨訪至術后24個月，觀察組131顆修復體中，3顆發生崩瓷，崩瓷率為2.3%，1顆修復體出現邊緣密合度不夠，2顆修復體色澤嚴重變暗，無修復體松動、脫落、牙齦明顯萎縮等現象，見表3;對照組133顆修復體中，3顆邊緣劈裂，3顆牙尖折斷，7顆與鄰牙存在色差，4顆色澤嚴重變暗，5顆存在輕微炎癥反應，2顆炎癥反應較重并出現牙齦萎縮，3顆邊緣存在裂隙，2顆修復體存在一定程度移位，6顆輕微松動，2顆嚴重松動，見表4。術后12、18及24個月觀察組臨床療效均優于對照組（均P<0.05），見表5。

2.2 兩組齦溝液TNF-α與MMP-8含量比較：術后6、12、18及24個月觀察組患側齦溝液內TNF-α和MMP-8含量均低于對照組（均P<0.05），見表6。

2.3 兩組手術前后生活質量比較：術前兩組在生理功能、情感功能和社會功能評分方面差異均無統計學意義（P>0.05），術后24個月均有所改善，觀察組改善更加顯著，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表7。

2.4 典型病例：患者張某，女性，42歲。診斷：1.慢性牙髓炎;2.右下頜第二前磨牙缺損。根管治療1周后采用CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復，手術順利，效果顯著，隨訪期間未出現修復體松動、脫落及牙齦明顯萎縮等現象。

3? 討論

隨著科技的發展和人們對美觀要求的提高，牙齒的修復技術已經不僅僅局限于恢復功能的需求，CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復技術因具有良好的生物相容性、堅韌性、穩定性和美觀性而越來越被牙科重視[6]。傳統的牙齒修復技術通常都選取含有金屬的材料，隨著修復體的使用，患者的周圍軟組織、牙齦等都會變成暗灰色或褐色，染色是傳統牙齒修復術的常見并發癥[7]。而本院牙科用的材料是不含金屬的玻璃瓷材料，經實驗證明此材料對軟組織無毒害作用，無過敏病例出現，具有很好的穩定性和生物組織相容性，不會導致牙齦染色、出血壞死等并發癥[8]。

傳統的患牙修復技術一方面有嚴重并發癥，另一方面修復過程過于繁瑣[9]。而CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復技術既方便又迅速。預備牙體的過程與傳統過程相似，為了防止光照在牙體時造成檢測屏出現暗影，牙合凹不能太深[10]。利用光電傳感器來制取印模，通過CAD/CAM的高新技術可將光電傳感器接受的光信號轉化成數字信號交由計算機進行處理[11]。將傳感器置于患者口腔就能獲得患者需要的預備牙體的各種信息[12]。將搜集的資料傳入一臺數控的銑床就能將所需材料進行自動化加工，制成相應的修復體。最后將修復件高度拋光打磨染色和上釉使其成型[13]。

從本次研究的結果來看，術后12個月、18個月及24個月觀察組臨床療效均優于對照組，術后24個月生活質量高于對照組（均P<0.05），證實CAD/CAM系統制作玻璃瓷高嵌體較銀汞合金嵌體效果更佳。TNF-α和MMP-8是典型的炎癥因子，參與局部慢性炎癥的發生發展過程，術后6個月、12個月、18個月及24個月觀察組患側齦溝液內TNF-α和MMP-8含量均低于對照組（均P<0.05），說明與銀汞合金嵌體相比，CAD/CAM玻璃瓷高嵌體的邊緣適應性、材料的生物相容性更佳，對牙周組織的健康影響較小[14]。在手術操作過程中，筆者認為應注意以下幾點：①保證牙尖部位的預備量，一般保持1.5mm以上的修復空間，以便在側向及正中咬合運動上保持玻璃瓷高嵌體具有足夠的抗變形能力;②條件允許的情況下盡可能使用復合樹脂粘接劑，無機鹽類（玻璃離子、磷酸鋅等）材料僅對修復體提供固定作用，而無法提升其抗變形能力，復合樹脂的優勢在于通過削減修復體連接面的拉應力達到延長體件整體壽命的作用[15];③對于牙本質側壁較厚的患齒，可將根管口周圍的牙本質制備成鳩尾固位形，以達到提高固位效果的目的。本次研究的主要不足在于病例數較少，觀察時間較短，與之比較的材料選擇較局限，因此仍需大樣本、隨訪時間較長的臨床對照試驗對結果進一步論證。

綜上所述，在修復磨牙缺損方面，CAD/CAM系統制作玻璃瓷高嵌體較銀汞合金嵌體效果顯著，具有更高的穩定性和生物相容性，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]林青.CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復下頜第二磨牙的臨床觀察[J].實用口腔醫學雜志，2017，33（6）：820-823.

[2]黃琛琛，潘麗娜，張偉，等.CAD/CAM全瓷高嵌體修復根管治療后牙體缺損的臨床評價[J].口腔醫學研究，2016，32（10）：1056-1059.

[3]楊樂，顧倉臨，朱錦躍，等.全瓷高嵌體修復后牙多面齲齒32例[J].蚌埠醫學院學報，2017，42（12）：1648-1649.

[4]郭佳杰，仇麗鴻.CAD/CAM瓷嵌體在活髓后牙牙體缺損修復中的應用[J].中國實用口腔科雜志，2016，9（6）：331-334.

[5]于海悅，麻丹丹，林小育，等.CAD/CAM高嵌體修復根管治療后磨牙大面積缺損的臨床研究[J].實用口腔醫學雜志，2017，33（1）：41-44.

[6]Polesel A. Restoration of the endodontically treated posterior tooth[J].Giorn Itali Endod，2014，28（1）：2-16.

[7]徐明明，劉峰.CAD/CAM技術在口腔修復中的應用[J].中國實用口腔科雜志，2013，6（6）：321-326.

[8]Desai PD， Das UK. Comparison of fracture resistance of teeth restored with ceramic inlay and resin composite： An in vitro study[J]. Indian J Dent Res，2011，22（6）：877.

[9]吳華英，杜勁英，劉進，等.全瓷高嵌體修復根管治療后牙體缺損的臨床效果評價[J].口腔醫學，2016，36（12）：1118.

[10]丁茜，張磊，孫玉春，等.不同表面處理方法對CAD/CAM氧化鋯種植體表面顯微形貌的影響研究[J].實用口腔醫學雜志，2016，32（6）：752-757.

[11]田宇，張亞慶，呂海鵬，等.后牙椅旁CAD/CAM修復洞型分類的思考[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2016，26（10）：581-588，611.

[12]金地，姚江武.數字化口腔修復（3）-CAD/CAM二氧化鋯釘MOD高嵌體修復（附病例報告）[J].臨床口腔醫學雜志，2016，32（2）：115-119.

[13]楊翠萍.劉洋.C形根磨牙根管治療后CAD-CAM高嵌體修復的臨床研究[J].現代口腔醫學雜志，2013，27（6）：373-375.

[14]Dejak B，Mlotkowski A.A comparison of stresses in molar teeth restored with inlays and direct restorations， including polymerization shrinkage of composite resin and tooth loading during mastication[J].Dent Mater，2015，31（3）：e77-e87.

[15]馬紅梅，李斯文，李施施，等.應用椅旁即刻全瓷修復牙體大面積缺損的臨床研究[J].中國醫科大學學報，2015，44（10）：883-887.