自體脂肪移植的相關研究方向和熱點

陳敏亮

[摘要]脂肪移植的臨床應用正顯示出前所未有的良好前景，譬如改善各類自體組織移植的存活率、促進難愈性創面愈合、改善瘢痕增生、促進毛發再生、抗皮膚衰老等。但是脂肪移植仍存在存活率低、需要二次手術補充;同時移植的方式和技術也會極大影響脂肪的存活率等問題。目前，整形美容修復領域對脂肪干細胞（adipose stem cells，ASCs）的研究集中于促進移植脂肪成活、改善局部軟組織缺損如乳房再造、面部塑形等;ASCs輔助脂肪移植減少皺紋;改善皮膚潰瘍、糖尿病足等。對于脂肪冷凍保存的技術和冷凍保護劑的研制也將是一個新的研究熱點。此外，對于脂肪移植并發癥防控及救治技術的探索，也是未來研究的重點。

[關鍵詞]脂肪移植;脂肪來源干細胞;冷凍保存;并發癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0002-02

Abstract： The clinical application of fat transplantation is showing unprecedented prospects. Autologous fat grating has been used in various fields， such as improving the survival rate of all kinds of autologous tissue transplantation， healing the refractory wounds and hyperplastic scar， promoting hair regeneration， anti-aging skin and so on. However， the survival rate of fat transplantation is still low so that many cases require secondary surgery. Moreover， the survival rate also depends on the method and technology of fat transplantation. Currently， the research process on ASCs in plastic surgery focuses on the following aspects. Firstly， the survival rate of transplanted fat and soft tissue defects， including breast reconstruction and facial remodeling. Secondly， reducing wrinkles by ASCs assisted fat transplantation. Thirdly， healing skin ulcer and diabetic foot. Fourthly， the technology of fat cryopreservation and the development of cryoprotectant. In addition， the exploration of prevention and treatment of fat transplantation complications is also the focus of future research.

Key words： fat transplantation; adipose-derived stem cells; cryopreservation; complications

隨著人們生活水平提高和醫學發展，脂肪移植的適應證正穩步增多，脂肪抽吸成為當今世界范圍內最流行的整形美容外科手術之一，抽吸的脂肪不僅能夠用來填充矯治因疾病、創傷或衰老等導致的組織容量缺損，還能被制備成多種形式而擴大應用范圍，成為整形美容外科研究的新方向。

1? 移植脂肪存活機制研究及進展

目前脂肪移植仍存在存活率低、需要二次手術補充等問題[1]。2007年Yoshimura等[2]報道了將富含脂肪干細胞的基質血管成分（stromal vascular fraction，SVF）輔助脂肪移植應用于隆乳手術，取得了良好的效果，并且在2009年[3]首次提出自體細胞輔助脂肪移植技術（cell-assisted lipotransfer，CAL），即將自體ASCs與脂肪細胞混合，聯合注射移植。自CAL技術提出以來，學者們對脂肪移植的存活機制進行了大量的基礎和臨床研究，認為ASCs是在脂肪移植中發揮生物學效應的關鍵細胞，其可能機制為：①ASCs通過釋放血管旁生長因子，包括血管內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等，促進了脂肪移植血管再生;②通過分化為脂肪細胞和血管內皮細胞，促進脂肪再生和血管化，但仍需要進一步研究[4]。2013年Tonnard等[5]提出納米脂肪（Nano-fat）移植技術，即通過1mm小孔徑吸脂針抽吸脂肪組織，利用物理破碎的方法將脂肪組織乳化形成富含ASCs的混合懸液，從而實現了利用27G的注射針頭進行面部脂肪移植的精準注射。2016年魯峰[6]提出了脂肪干細胞膠（SVF-gel）的概念，并申請了國家專利，即通過物理方法去除脂肪油滴，得到富含脂肪干細胞和細胞外基質成分的濃縮物，進一步提高了移植脂肪的成活率，這些都無疑為脂肪干細胞療法提供了新的策略，但移植后遠期的效果仍需要大量的臨床考證和隨訪追蹤。

2? 自體脂肪組織離體保存的研究

人自體脂肪組織凍存后再移植臨床報道并不多見。鑒于冷凍保護劑在臨床應用的局限，報道多見于不添加冷凍保護劑的脂肪組織在直接凍存后再移植。脂肪冷凍保存后再移植雖有明顯的臨床療效，但實驗室結果顯示普通冷凍后脂肪組織的活力不盡相同[7]。目前報道的關于凍存脂肪組織實驗研究及臨床應用，大多根據組織學觀測及臨床效果進行判斷，而凍存脂肪組織移植后細胞是否維持活力，或者是否僅作為一種惰性軟組織填充物，這些問題國內外并未達成共識[8]。除此之外，臨床使用的冷凍脂肪其凍存溫度與保存時間無統一標準，其所涉及的安全性問題也仍需進一步探討[9]。如果人體脂肪組織經冷凍以后移植的存活率不受影響，無疑會從另一個視角對脂肪移植的持久性和操作性有一個革命性的改變，可以實現一次脂肪抽吸，將脂肪凍存以滿足將來機體需要脂肪移植時的供脂來源，也就是真正的“脂肪銀行”[10]。因而，探索脂肪組織離體保存的最佳方案應該是將來研究的熱點。

3? 脂肪移植并發癥的防控

3.1 了解脂肪移植后典型并發癥的重要性：隨著脂肪移植的臨床應用越來越廣泛，臨床適應證掌控不嚴以及操作的不規范使得脂肪移植的風險也在臨床上逐漸顯現，水腫、血腫、感染、鈣化、脂肪壞死、油脂囊腫、肉芽腫等是最常見的并發癥[11]。而嚴重感染和血管栓塞等自體脂肪移植的嚴重并發癥一旦發生，不僅會嚴重影響手術效果，還會使身體遭受不可逆損害甚至危及生命[12]。因而，了解脂肪移植后典型并發癥的發生發展，以及處理原則，充分認識脂肪移植的利弊勢在必行。

3.2 脂肪移植嚴重并發癥之“脂肪栓塞”：脂肪栓塞是脂肪移植潛在最嚴重的并發癥，發生在脂肪誤注入血管過程中，可導致失明、卒中和皮膚組織壞死等。根據栓塞部位，可大致分為以下三種：

3.2.1 肺栓塞：主要是肺動脈大量的脂肪組織團塊栓塞及繼發的心肺功能衰竭。有文獻認為死者的基礎疾病以及注脂過程中的銳針針頭也增加了血管破裂進而栓塞的可能。已經有文獻報道，通過對大鼠和豬的鈍頭針吸脂實驗表明，吸脂術后在肺部大多都存在脂肪栓[13-14]。

3.2.2 眼動脈栓塞：主要由視網膜中央動脈栓塞引起。堵塞視網膜中央動脈多引起永久失明;若游走入頸內動脈栓塞顱內區域即引起腦卒中。一些研究也發現，頸外動脈和眼部血管有交通支[15]，為脂肪栓子的運行途徑提供了另一種可能。因此，有效的預防措施至關重要：①使用鈍針頭，避免應用銳針頭;②緩慢、輕柔、小劑量注射，顏面部每次注射脂肪量應少于0.1ml，而眶周以0.033ml或0.02ml的倍數為佳;③使用1ml Luer-Lok螺旋注射器，避免應用注射槍。

3.2.3 腦動脈栓塞：脂肪移植時注射器的壓力可能會將脂肪推到眼動脈和頸內動脈，從而將栓子送到同側大腦中動脈、視網膜中央動脈和睫狀后動脈。

3.3 脂肪壞死：鈣化和油脂囊腫。除了失明和中風等嚴重并發癥外，大多數常見的并發癥都與移植脂肪的存活不良及壞死有關。

其他并發癥包括局部紅腫、急性和遲發性感染、供區形狀與外觀畸形等。脂肪移植引起的并發癥對患者來說是災難性的，面對并發癥的慘痛教訓，每位整形外科醫師都該警鐘長鳴。深入了解脂肪栓塞的成因，加大對嚴重并發癥的重視、救治技術的研究和交流，對于摸索出有效的預防及治療方案至關重要。

4? 脂肪移植的應用前景及ASCs的研究進展

脂肪移植的臨床應用正顯示出前所未有的良好前景，譬如改善各類自體組織移植的存活率、促進難愈性創面愈合、改善瘢痕增生、促進毛發再生、抗皮膚衰老等方面[16]。目前，整形美容修復領域對ASCs的研究集中于促進移植脂肪成活、改善局部軟組織缺損如乳房再造、面部塑形以及ASCs輔助脂肪移植時減少皺紋、改善皮膚潰瘍、糖尿病足等。對于脂肪冷凍保存的技術和冷凍保護劑的研制也將是一個新的研究熱點。盡管目前臨床試驗有了一些積極的陽性結果，但無論是作用機制還是生物安全性方面，仍需要進一步深入研究。ASCs在整形修復領域有巨大的應用潛力，也許有一天，通過與生物材料結合或利用組織工程等技術，脂肪干細胞可為乳房重建、面部年輕化、改善瘢痕、促進創面愈合等方面提供新的治療策略。

[參考文獻]

[1]Coleman SR.Structural fat grafts： the ideal filler？[J].Clin Plast Surg，2001，28（1）：111-119.

[2]Yoshimura K，Sato K，Aoi N，et al.Cell-assisted lipotransfer for facial lipoatrophy： efficacy of clinical use of adipose-derived stem cells[J].Dermatol Surg，2008，34（9）：1178-1185.

[3]Yoshimura K，Suga H，Eto H.Adipose-derived stem/progenitor cells： roles in adipose tissue remodeling and potential use for soft tissue augmentation[J].Regen Med，2009，4（2）：265-273.

[4]王娟，韓巖.脂肪間充質干細胞在整形修復領域中的應用[J].中華整形外科雜志，2018，34（12）：1073-1076.

[5]Tonnard P，Verpaele A，Peeters G，et al.Nanofat grafting： basic research and clinical applications[J].Plast Reconstr Surg，2013，132（4）：1017-1026.

[6]魯峰.一種含高度濃縮的脂肪來源干細胞和細胞外基質的脂肪移植材料及其純物理制備方法和應用：中國，201610560891.5[P].? ? ? ?2016-07-18.

[7]Moscatello DK，Dougherty M，Narins RS，et al.Cryopreservation of human fat for soft tissue augmentation： viability requires use of cryoprotectant and controlled freezing and storage[J].Dermatol Surg，2005，31（11 Pt 2）：1506-1510.

[8]MacRae JW，Tholpady SS，Ogle RC，et al.Ex vivo fat graft preservation： effects and implications of cryopreservation[J].Ann Plast Surg，2004，52（3）：281-282;discussion 283.

[9]Cui X，Pu LL.The search for a useful method for the optimal cryopreservation of adipose aspirates： part Ⅱ.In vivo study[J].Aesthet Surg J，2010，30（3）：451-456.

[10]Mashiko T，Wu SH，Kanayama K，et al.Biological properties and therapeutic value of cryopreserved fat tissue[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（1）：104-115.

[11]Maillard GF.Liponecrotic cyst after augmentation mammaplasty with fat injections[J].Aesthetic Plast Surg，1994，18（4）：405-406.

[12]徐瀟，賴琳英，白曉東，等.脂肪注射移植填充并發癥的文獻分析及展望[J].中華醫學美學美容雜志，2018，24（2）：87-90.

[13]El-Ali KM，Gourlay T.Assessment of the risk of systemic fat mobilization and fat embolism as a consequence of liposuction：ex vivo study[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（7）：2269-2276.

[14]Senen D，Atakul D，Erten G，et al.Evaluation of the risk of systemic fat mobilization and fat embolus following liposuction with dry and tumescent technique：an experimental study on rats[J].Aesthetic Plast Surg，2009，33（5）：730-737.

[15]Casasco A，Houdart E，Biondi A，et al.Major complications of percutaneous embolization of skull-base tumors[J].AJNR Am J Neuroradiol，1999，20（1）：179-181.

[16]Jin SE，Sung JH.Hair regeneration using adipose-derived stem cells[J].Histol Histopathol，2016，31（3）：249-256.