七氟醚后處理對瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后心肌損傷和恢復質(zhì)量的影響

孟 雨，朱志鵬，周紅梅*

（1．安徽省蚌埠醫(yī)學院麻醉學系，安徽 蚌埠 233000；2．浙江省嘉興市第二醫(yī)院麻醉科，浙江 嘉興 314000）

體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)可導致不同程度的心肌缺血再灌注損傷，不僅沒有恢復心肌功能，反而加重了心臟原本的結(jié)構(gòu)損傷，引起更嚴重的心臟功能障礙。研究表明[1]，在心臟外科手術(shù)中，吸入麻醉藥心血管保護效果優(yōu)于全憑靜脈麻醉，降低心肌缺血再灌注損傷的危害，減少心臟標志物的釋放，七氟醚是臨床上使用最廣泛的吸入麻醉藥，具有吸入麻醉藥的優(yōu)點，但會引起患者術(shù)后躁動。故本實驗通過研究體外循環(huán)下心臟單個瓣膜置換術(shù)中患者CK-MB和CTNI指標的變化及患者術(shù)后拔管時間和術(shù)后躁動的發(fā)生率，從而探討七氟烷后處理對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)的心肌保護效果以及是否會對患者術(shù)后躁動的發(fā)生產(chǎn)生影響，為臨床應用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選取2017年10月～2018年3月我院擇期實施體外循環(huán)下心臟單個瓣膜置換術(shù)的患者共30例，隨機分為對照組（C組）和七氟醚組（S組），各15例，兩組均有同一組外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生參與。

納入標準：（1）年齡40～65歲（2）ASA分級Ⅱ～Ⅲ級（3）循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，意識清楚，術(shù)前無心腦血管，肝腎功能，呼吸系統(tǒng)及阿爾茲海默病等合并癥。排除標準：（1）循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定合并心腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能異常者（2）需再次手術(shù)或體外循環(huán)停機失敗需再次體外循環(huán)的患者（3）術(shù)前意識不清，阿爾茲海默病的患者（4）麻醉藥物過敏。

1.2 麻醉和體外循環(huán)方法

患者入室后行橈動脈，右頸內(nèi)靜脈穿刺，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、肛溫，七氟醚呼氣末濃度。兩組均采用相同的麻醉誘導，靜脈滴注咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼1 ug/kg，依托醚酯0.3 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導完成后，可視喉鏡下行氣管插管連接麻醉機行機械通氣，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚100～150 ug·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.15 ug·kg-1·min-1，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨，根據(jù)BIS、血壓、心率變化調(diào)整泵注麻醉藥的速度，維持BIS值在35～50。S組在主動脈開放時刻恢復機械通氣同時吸入3%七氟醚，待七氟醚呼氣末濃度達1.5 MAC調(diào)整吸入濃度并維持該呼末濃度10 min，C組不吸入七氟醚。兩組采用相同的人工心肺機和模式氧合器，體外循環(huán)常規(guī)預充，肝素化，高鉀冷停跳，體外循環(huán)間灌注流量維持在2.2～2.4 L·m-2·min-1，血細胞比容0.25～0.30，平均動脈壓維持在50～80 mmHg，體溫維持在28～32℃。主動脈開放后持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺5～8 ug·Kg-1·min-1以及硝普鈉0.5～2 ug·Kg-1·min-1維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束帶氣管導管轉(zhuǎn)入ICU。

1.3 檢測指標

分別于麻醉誘導前（T0）術(shù)后1小時（T1）術(shù)后12小時（T2）、術(shù)后24小時（T3）術(shù)后48小時（T4）時間點經(jīng)頸內(nèi)靜脈采取血液，檢測CK-MB及CTNI的變化，在各時間點采集血液5 mL，高速離心后取上清液進行凍存，酶聯(lián)免疫方法測定。觀察患者術(shù)后躁動的發(fā)生情況（術(shù)后躁動可采用四分量表評定，1分：較安靜；2分：不安靜，但很容易能安靜下來；3分：中度煩躁；4分：極度煩躁，興奮或定向力障礙，1～2分認為為無躁動發(fā)生，3～4分評定為躁動）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示組內(nèi)不同時間點各指標的比較采用重復測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，認為P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別，年齡，體重，手術(shù)時間及ASA等一般情況的指標比較；差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

與C組相比，S組在T1，T2，T3，T4時刻CTNI及CK-MB表達較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），在T0時刻，C組與S組的CTNI及CK-MB的表達無明顯差別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與T0時刻相比，T1，T2，T3，T4的CK-MB及CNTI的表相對增高，在T1時刻達到高峰，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。與C組相比，S組拔管時間及術(shù)后躁動的發(fā)生較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 性別比（男/女） 年齡（歲） 體重（Kg） 手術(shù)麻醉時間（min） 主動脈阻斷時間（min） ASA（‖/Ⅲ）C組 15 8/7 50.5±10.6 58.1±11.2 123.1±8.9 42.2±8.0 9/6 S組 15 7/8 49.3±10.8 57.3±9.2 125.2±9.2 45.9±7.9 8/7

表2 兩組血清CTNI及CK-MB的比較（±s）

表2 兩組血清CTNI及CK-MB的比較（±s）

備注：與T0時間相比，aP＜0.05；與C組相比，bP＜0.05

組別 例數(shù) 指標 T0 T1 T2 T3 T4 C組 15 CTNI（ng/mL） 0.23±0.034 4.95±0.058a 3.82±0.042a 2.81±0.360a 1.41±0.121a CK-MB（U/L） 5.13±0.043 41.91±1.44a 49.6±1.01a 30.9±1.02a 10.6±0.87a S組 15 CTNI（ng/mL） 0.24±0.029 4.04±0.03ab 3.1±0.076ab 2.39±0.395a 1.29±0.115a CK-MB（U/L） 5.14±0.031 25.01±1.1ab 38.3±1.04ab 19.4±1.08ab 9.62±1.13a

表3 兩組拔管時間及術(shù)后躁動的發(fā)生（±s）

表3 兩組拔管時間及術(shù)后躁動的發(fā)生（±s）

組別 例數(shù) 無躁動 （1～2） 躁動 （3～4） 拔管時間（H）例數(shù) % 例數(shù) %C組 15 11 73.3 4 26.7 12.61±1.35 S組 15 2 13.3 13 86.7 22.73±1.75

3 討 論

體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)中主動脈的阻斷及開放可引起心肌缺血再灌注損傷，研究表明[2-4]，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激（ERS）是參與調(diào)控心肌缺血再灌注損傷的重要機制之一，對相關(guān)信號通路以及作用靶點的調(diào)控可以激活促生存信號通路，也可抑制氧化還原、降低炎癥反應、減輕細胞凋亡，影響心肌缺血再灌注損傷的轉(zhuǎn)歸。

實驗表明[5-7]七氟醚后處理保護心肌的作用機制可通過抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放，開放線粒體ATP敏感性K通道，激活PI3K-AKT而發(fā)揮保護心肌的作用。CTNI僅存在于心肌細胞中，具有心肌特異性，目前被認為是當前心肌損傷的金標準[8]，CK-MB也是心肌損傷常用的檢驗指標，二者可用于心肌保護效果的評價。

本實驗研究結(jié)果表明，兩組患者麻醉誘導前血清中CTNI與CK-MB并無明顯差別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而兩組CTNI和CK-MB在T1～T4時刻較T0均有所升高（P＜0.05），證明體外循環(huán)下主動脈的阻斷與開放引起心肌缺血再灌注損傷，CTNI在T1時刻達到高峰，CK-MB在T2時刻達到高峰，隨后逐漸降低；T1、T2時間點的CTNI與T1～T3時刻CK-MB在表達上，S組明顯低于C組，證明七氟醚后處理可減少心肌酶的釋放，發(fā)揮心肌保護作用。

近年來有文獻報道七氟醚更容易導致術(shù)后躁動的發(fā)生，且機制復雜多樣，研究表明[9]七氟烷能夠通過改變淀粉樣前體蛋白的生成，來明顯增加新生大鼠腦組織中Aβ的水平，Aβ的過度蓄積可能導致異常tau蛋白磷酸化，啟動細胞凋亡的程序，進而損害新生大鼠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起患者術(shù)后煩躁，進而更容易引起患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。本研究研究與其相符合，與C組相比，S組在拔管時間及術(shù)后躁動的發(fā)生均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明七氟醚后處理可引起患者術(shù)后躁動的發(fā)生，進而影響拔管時間。這一結(jié)果的發(fā)生可能與術(shù)中七氟醚吸入濃度過高或其他因素有關(guān)。

綜上所述，在體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)中七氟醚后處理具有心血管保護作用，可減輕心肌缺血再灌注的損傷，進而發(fā)揮心肌保護作用，但會引起患者術(shù)后躁動的發(fā)生率升高，延長患者的拔管時間，但本研究樣本量過少，具有一定的局限性，仍需大量的研究。