丁酉年運氣方對痰阻血瘀型胸痹心痛病的療效評價

李衛萍，袁 震，安小蓮，桂 亮，吳 斌，李 軍*

（1．昌吉州中醫醫院心內科，新疆 昌吉 831100；2．昌吉州中醫醫院科教科，新疆 昌吉 831100）

冠心病在人類疾病病譜中占有極為重要的位置，是人類疾病死亡的主要原因之一，盡管2017年中國心血管病報告稱心血管的防治成效明顯，但未來發展形勢不容小覷，提示未來十年我國心血管患者群體日漸壯大。更為重要的是，農村居民心血管發病和死亡率日益上升，將會為社會帶來的嚴重負擔，且嚴重威脅著患者的生命與健康[1]。現代醫學以心血管病的臨床表現、施治原則為準，將心血管病劃分為急性冠脈綜合征、慢性冠脈病兩大主類。其中，對于慢性冠脈病，臨床公認需給予冠心病二級預防聯合用藥方案治療，以改善預后，降低抵抗風險[2]。根據國家中醫藥管理局規范化診治要求，我院目前將慢性冠脈病中醫學隸屬于“胸痹心痛病”范疇，采用基礎西藥聯合中藥辨證論治治療，但仍有一部分病人療效欠佳。目前國內傳統醫學五運六氣理論研究熱潮，而對三陰三陽開闔樞理論的認識，對五運六氣理論及“三因司天方”的臨床運用是龍砂流派的主要特色?！度蛩咎旆健贰窞樗未t家陳無擇所著，在龍砂醫學流派傳承過程中，各醫家對“三因司天方”的運用早有記載。清代華士名醫姜健字體乾，承家學而臨床善用陳無擇“三因司天方”，據清代名醫繆問（1737～1803年）記載“吾邑姜體乾先生治病神效，先生之用藥，無問內外氣血，每于司天方中或采取數味、或采取數味、或竟用全方，然后雜以六經補瀉之品。故其方似龐雜而治病實有奇功?！盵3]本人師從顧植山教授，近年在冠心病臨床中試用“三因司天方”屢收奇效。故而本研究采用2017丁酉年三因司天方蓯蓉牛膝湯，選取昌吉州中醫醫院心內科冠心病患者經完善冠脈造影診斷明確分類屬慢性冠脈病，辨病為“胸痹心痛病”辨證屬“痰阻血瘀型”病人80例，考證五運六氣在治療冠心病心絞痛上的可行性和實用性，為臨床治療冠心病心絞痛提供一種簡易有效且有中醫特色的施治方案?，F經為期一年的觀察，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月20日～2018年1月20日昌吉州中醫醫院心內科冠心病經完善冠脈造影診斷明確，辨病為“胸痹心痛病”辨證屬“痰阻血瘀型”患者80例納入研究，隨機分為觀察組（N=43例）和對照組（N=37例），其中觀察組女20例，男23例；年齡48～75歲，平均（55.35±16.25）歲；病程5～12年，平均（8.01±2.26）年；對照組女17例，男20例；年齡43～75歲，平均（52.67±16.42）歲；患病時間5～13年，平均（8.32±2.41）年。將兩組各項基線資料如性別、患病時間、發病誘因等進行獨立樣本分析未見明顯差異；差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.3 納入標準

病情診斷明確，中醫辯證分型為痰瘀互阻型；年齡40～75歲；對研究內容和風險表示知情理解并自愿在知情同意書上簽字。

1.4 排除標準

①病情診斷不明確或癥型不符；②急性冠脈綜合征：包括心肌梗死、不穩定心絞痛、猝死；③胸痛誘因與重度神經官能癥或其他心臟疾病相關；④心功能超過Ⅱ級，伴發危急重癥；⑤重度臟器或血液系統原發疾病；⑥合并其他影響本研究的感染、惡性腫瘤等疾病；⑦高血壓病情難以控制，入組前一周靜息收縮壓不低于160 mmHg，舒張壓不低于95 mmHg；⑧血糖控制不平穩或伴發嚴重糖尿病并發癥；⑨意識或溝通障礙，伴發精神疾??；⑩懷孕或母乳喂養婦女。

1.5 脫落與剔除標準

脫落標準：①中途因故無法繼續參與研究者；②伴發嚴重藥物過敏或其他不良反應者，或發生原發病并發癥需要應用其他藥物進行控制或改善者。剔除標準：①誤納不符合研究標準者；②受外界干擾破盲者；③擅自更改治療方案或因病情需要一并服用其他可能影響本研究療效及安全性評判的中西藥物者。

1.6 治療方法

入組后，采用西醫常規治療方案為患者施治，每日一次性口服100 mg阿司匹林腸溶片，晚睡前服用20 mg阿托伐他汀鈣片，同時每天口服一次單硝酸異山梨酯緩釋片，單次用藥劑量為60 mg。中藥治療：均給與痰阻血瘀診療方案中藥物加減：具體如下：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。瓜蔞15 g、薤白9 g、半夏9 g、桃仁9 g、紅花9 g、川芎8 g、赤芍12 g、當歸15 g加減：兼便秘加炒萊菔子、麻子仁；兼脾氣虛加茯苓、陳皮、炒白術、黨參；兼寒濕加藿香、佩蘭、蒼術；兼食滯加焦三仙、檳榔；兼熱加黃連、竹茹。觀察組在上述基礎上辯證加減加用丁酉年三因司天方藥物[4]：（蓯蓉牛膝湯組成為：炙肉蓯蓉、熟地黃、川牛膝、當歸、白芍、木瓜、甘草、烏梅、鹿角、生姜、大棗；審平湯方劑中藥成分包括葽繞、青龍木、武竹、山萸肉、于術、青羊參、甜草根、生姜（自大寒至春分，加白茯苓、半夏、紫蘇、生姜；自春分至小滿，加玄參、白薇；自小滿至大暑，去遠志、山茱萸、白術，加丹參、澤瀉；自大暑至秋分，去遠志、白術，加酸棗仁、車前子；自秋分直至大寒，并依正方），兩組均持續用藥8周。

1.7 觀察指標及方法

1.7.1 心絞痛治療效果

記錄患者治療前后心絞痛發作時間、頻率等，以1979年全國中西醫結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會公布的心絞痛療效判定標準評價治療效果。其中，心絞痛發作頻率降低或使用硝酸甘油的劑量減少幅度超過八成，心絞痛等級優化2級，靜息狀態下心電圖無異常則視為顯效；心絞痛發作頻率降低或使用硝酸甘油的劑量減少幅度介于五成和八成之間，心絞痛等級優化1級，靜息狀態下心電圖ST段回升不少于0.5 mm則視為有效；心絞痛發作頻率降低或使用硝酸甘油的劑量減少幅度不及五成，心絞痛等級和靜息狀態下心電圖未有變化甚至加重視為無效。

1.7.2 硝酸甘油使用

對兩組治療前后的硝酸甘油服用劑量、用藥后心絞痛何時緩解，持續時間等進行統計。

1.3 統計學處理 采用SSPS19.0統計軟件進行分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

1.7.3 中醫臨床證候評分

統計兩組胸悶及胸痛，胸悶伴疼痛發作頻率及持續時間，疲勞無力、氣短、心悸、自發流汗等中醫證候積分，并計算總積分。

1.7.4 實驗室指標

空腹狀態下每人次采血20 mL，以肘靜脈血為準作生化檢測，測定治療前后超敏C反應蛋白（C-reaction protein，hs-CRP）與同型半胱氨酸（homocysteic acid，HCY）水平的變化。

1.8 統計學方法

采用SPSS 18統計軟件進行數據分析，計數資料采用非參數x2檢驗，計量資料以（±s）表示。采用秩和檢驗或t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 脫落及剔除病例情況

觀察組因入選適應癥不符合，發生急性冠脈綜合癥剔除1例，對照組違反用藥準則而脫落3例。

2.2 對比兩組心絞痛治療效果

觀察組與對照組治療有效者分別有39例（92.82%）、26例（78.2%），與對照組比較，觀察組療效更佳；差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心絞痛療效比較 [n（%）]

2.3 統計治療前后兩組心絞痛發作情況

相較于同組治療前，兩組心絞痛發作頻率所有減低，持續時間有所縮短，心絞痛積分大幅下降；差異有統計學意義（P＜0.01）。同時，觀察組治療后各項指標改善效果均優于對照組治療后相應數據；差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心絞痛發作情況比較（±s）

表2 兩組治療前后心絞痛發作情況比較（±s）

注：與觀察組比較，*P＜0.01；與治療前比較，△P＜0.05

組別 例數 時間 發作頻率 持續時間 心絞痛積分觀察組 42 治療前 17.2±2.3 8.6±2.0 18.6±4.1治療后 7.0±2.1*△ 3.4±1.3*△ 8.1±3.6*△對照組 34 治療前 18.2±2.6 9.0±2.3 18.1±4.0治療后 16.5±2.3* 5.0±2.5* 12.6±3.0*

2.4 統計治療前后兩組硝酸甘油使用情況

相較于同組治療前，兩組硝酸甘油服用劑量均有所減少，心絞痛緩解時間均有所縮短；差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后硝酸甘油使用情況（±s）

表3 兩組治療前后硝酸甘油使用情況（±s）

注：與觀察組比較，*P＜0.01；與治療前比較，△P＜0.05

組別 例數 時間 服用硝酸甘油后緩解時間（min） 硝酸甘油用量（mg）觀察組 42 治療前 8.1±3.2 8.5±5.0治療后 3.0±1.9*△ 1.5±2.8*△對照組 34 治療前 8.3±2.6 8.6±5.8治療后 4.3±3.0* 4.3±2.9*

2.5 統計治療前后兩組hs-CPR和HCY水平

相較于同組治療前，兩組hs-CPR與HCY水平均有所下降；差異有統計學意義（P＜0.01），且觀察組各指標改善幅度更佳；差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

2.6 統計治療前后兩組中醫證候積分

相較于同組治療前，兩組胸悶、胸痛、胸悶痛發作頻率等指標均有不同幅度的優化，差異有統計學意義（P＜0.01），且相較于對照組，觀察組胸悶痛持續時間、疲乏及證候總積分改善程度更佳；差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表5。

表4 兩組治療前后hs-CPR，HCY比較表（±s）

表4 兩組治療前后hs-CPR，HCY比較表（±s）

注：與觀察組比較，*P＜0.01；與治療前比較，△P＜0.05

組別 例數 時間 hs-CPR（mol/mL） HCY（pg/mL）觀察組 42 治療前 12.0±3 36.5±10.7治療后 7.8±2.0*△ 24.9±10.1*△對照組 34 治療前 12.2±3.1 33.8±13.3治療后 11.1±3.5* 31.8±13.2*

表5 治療前后兩組臨床證候評分比較（分，±s）

表5 治療前后兩組臨床證候評分比較（分，±s）

注：與觀察組比較，*P＜0.01；與治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 例數 時間 胸悶 胸痛 胸悶痛持續時間 胸悶痛發作頻率 氣短 疲乏 心悸 自汗 證候總評分觀察組 42 治療前 4.8±1.2 4.6±1.3 4.6±1.3 4.6±1.3 1.2±0.9 1.9±0.6 1.6±0.5 1.1±0.3 25.4±4.7治療后 1.2±0.5*△ 0.9±0.3* 0.9±0.3* 0.9±0.3* 0.4±0.3*1.3±0.4*0.7±0.3*0.7±0.3*6.20±2.3*對照組 34 治療前 4.9±1.7 4.8±1.7 4.8±1.7 4.8±1.7 1.3±0.7 1.9±0.7 1.8±0.7 1.1±0.4 25.6±5.0治療后 1.8±1.2* 1.2±0.8* 1.2±0.8* 1.2±0.8* 1.2±0.4*1.6±0.5*1.0±0.6*1.1±0.6* 12.9±4.7*

2.7 安全性評價

觀察組及對照組均無肝腎功能異常病例發生。

3 討 論

《黃帝內經》強調“必先歲氣，無伐天和”，“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣!，”五運六氣指導臨床，貴在因時達變，辨運識機，《內經》強調“不以數推，以象之謂也”。

2017年為丁酉年，運氣為木運不及，陽明燥金司天，少陰君火在泉。宋代陳無擇《三因方》中針對丁年的木運不足設有蓯蓉牛膝湯?！端貑?氣交變大論》載：“歲木不及，燥乃大行……民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄……復則病寒熱，瘡瘍痱胗癰痤……咳而鼽?！笨妴枌υ摲接腥缦玛U釋：民病胠脅少腹痛，厥陰之絡下絡少腹，肝虛則陽下陷而為痛。木動則風內攻而為腸鳴騖溏，是年風燥火熱，多陽少陰，不資液以救焚，則熇熇之勢，遂成滋蔓，是當藉天一之源，以制其陽焰者也。但腎為肝母，徒益其陰，則木無氣以升，遂失春生之性；僅補其陽，則木乏水以溉，保無隕落之憂，故必水火雙調，庶合虛則補母之義。肉蓯蓉咸能潤下，溫不劫津，坎中之陽所必需；熟地苦以堅腎，濕以滋燥，腎中之陰尤有賴，陰陽平補，不致有偏勝之害矣。再復當歸、白芍辛酸化陰，直走厥陰之臟，血燥可以無憂。但為火所復而寒熱，而瘡瘍，問嘗思之，則知一從少陽，始為寒熱，一從少陰，始發瘡瘍。木瓜之酸泄少陽，甘草之甘泄少陰。合之牛膝、烏梅俱主寒熱；鹿角一味，專散瘡瘍，且止少腹痛。姜棗和營衛止瀉痢，同一補肝，而法有不同如此）。

陳無擇《三因方》中針對“卯酉之歲，陽明司天，少陰在泉”的六氣變化創制了審平湯。我們觀察到，在一之氣倒春寒時蓯蓉牛膝湯還不是很好用，三月份后蓯蓉牛膝湯證驟然增多，臨床應用每獲奇效，但五之氣后，情況出現明顯變化，有些原來用蓯蓉牛膝湯效果很好的人，再用時效果卻欠佳，而審平湯突顯奇效，審平湯方劑中藥成分包括葽繞、青龍木、武竹、山萸肉、于術、青羊參、甜草根、生姜。清代繆問《三因司天方》釋方曰：“陽明司天，陽專其令，炎暑大行，民見諸病，莫非金燥火烈見端，治宜以咸以苦以辛，咸以抑火，辛苦以助金，故君以天冬，苦平濡潤，化燥抑陽，古人稱其治血妄行，能利小便，為肺家專藥，有通上徹下之功。金不務德，則肝必受戕，萸肉補肝之陽，白芍益肝之陰，但火位乎下，勢必炎上，助燥滋虐，為害尤烈，妙在遠志，辛以益腎，能導君火下行，佐紫檀之咸，以養心營，且制陽光上僭，面腫便赤等癥，有不愈者哉。甘草潤肝肺瀉心，運氣交賴，力能大緩諸火，佐白術以致津，合生姜以散火，配合氣味之妙，有非筆舌所能喻者。”

本研究在五運六氣理論指導下，運用運氣方聯合我院優勢病種診治方案，中西醫結合治療慢性痰阻血瘀型冠心病，研究數據證實，與對照組比較，觀察組臨床療效、心絞痛治療效果及各項中醫證候改善情況呈明顯優勢，且炎癥指標改善幅度更佳。提示五運六氣理論指導下運用運氣方聯合西藥治療冠心病，可以較單純目前診療方案內的中西醫結合診治更有效，可以改善患者臨床癥狀，抑制炎癥反應，具有抗氧化作用，突破了傳統方案辨病辨證的局限，值得推廣應用。