IVF取卵后應(yīng)用補(bǔ)腎活血方防治腎氣虛型卵巢過(guò)度刺激綜合征的臨床結(jié)局與機(jī)制研究

元媛，曲曉偉，王慧芳

(1.安陽(yáng)市婦幼保健院，河南 安陽(yáng) 455000；2.河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

自1978年英國(guó)進(jìn)行了第一例體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)并取得了成功后，IVF-ET在臨床的應(yīng)用越來(lái)越普遍，為不育不孕的夫婦帶來(lái)了治療契機(jī)。IVF-ET是指通過(guò)醫(yī)療手段將卵子和精子從人體取出并在體外進(jìn)行受精，在體外培養(yǎng)后，再移植回母體的子宮內(nèi)，以達(dá)到受孕的目的[1]。整個(gè)治療程序包括控制性超排卵、取卵、體外受精、胚胎移植、確定妊娠這5個(gè)步驟，其中的核心環(huán)節(jié)就是控制性超排卵(Controlled ovarian hyperstimulation,COH)[2]。COH是在可控的條件下，通過(guò)設(shè)備、物理、化學(xué)等輔助生殖技術(shù)，調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌功能，使停止發(fā)育的卵泡繼續(xù)發(fā)育成熟，從而變單卵泡為多卵泡，大大提高受孕幾率。隨著時(shí)間的逐步推移，大樣本的試驗(yàn)數(shù)據(jù)也漸漸反饋出COH的一些不足之處，其影響妊娠成功率的關(guān)鍵就是COH藥物對(duì)于內(nèi)分泌激素、卵細(xì)胞以及局部微環(huán)境的不良作用[3]。國(guó)內(nèi)的一些研究文獻(xiàn)顯示,由IVF-ET導(dǎo)致并發(fā)癥，特別是卵巢過(guò)度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的臨床發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，目前的總體發(fā)生率已達(dá)到20%。在各文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中、重度占OHSS中的5%～50%。因此對(duì)于OHSS的預(yù)防及治療日益成為輔助生殖學(xué)科關(guān)注的重心。OHSS是IVF-ET的常見(jiàn)并發(fā)癥[4]，主要是腹水、胸水、少尿等由卵巢過(guò)度反應(yīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，嚴(yán)重時(shí)可因呼吸窘迫和多器官損傷而致患者死亡。OHSS不僅影響患者的生命健康，同時(shí)也密切關(guān)系到IVF-ET的成功率。國(guó)外有研究證實(shí),OHSS患者的卵細(xì)胞較正常質(zhì)量低，導(dǎo)致流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。關(guān)于OHSS的發(fā)生機(jī)制尚未有明確的研究，一些統(tǒng)計(jì)學(xué)研究認(rèn)為在COH過(guò)程中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)和雌二醇(Estradiol,E2)具有一定的病理作用[6]。OHSS在中醫(yī)學(xué)中歸于“子腫”范疇，其本在脾腎氣虛，可涉及肝、肺、腎等臟器，其標(biāo)在水濕氣血瘀滯，為本虛標(biāo)實(shí)之證。故而腎氣虛型的治療當(dāng)以溫腎健脾、利濕行氣為主，輔以活血化瘀。在本次研究中，筆者收集擬行IVF-ET的患者，分組后對(duì)治療組在常規(guī)促排卵的基礎(chǔ)上配合使用補(bǔ)腎活血方，對(duì)其在治療進(jìn)程中對(duì)OHSS防治的干預(yù)情況進(jìn)行分析,通過(guò)測(cè)定患者干預(yù)后的血生化指標(biāo)，特別是VEGF和E2指標(biāo)變化以探究OHSS的病理機(jī)制，為臨床防治OHSS提供足夠的數(shù)據(jù)支持及理論依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年7月—2018年3月期間在我院生殖與遺傳中心就診的輸卵管阻塞性不孕癥并同時(shí)符合中醫(yī)辨證診斷為腎氣虛型的患者84例，根據(jù)就診順序的單雙號(hào)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組患者42例，原發(fā)性不孕癥20例，繼發(fā)性不孕癥22例；年齡23～39(30.12±4.63)歲；不孕年限2～7(4.15±2.35)年；體重指數(shù)(22.86±2.97)kg/m2。對(duì)照組患者42例，原發(fā)性不孕癥19例，繼發(fā)性不孕癥23例；年齡22～40(31.62±5.03)歲；不孕年限3～8(4.47±2.91)年；體重指數(shù)(23.86±3.04)kg/m2。兩組患者在病情、年齡、病程、體重指數(shù)等一般情況方面比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO關(guān)于不孕癥的診斷指南[7]。女子婚后夫婦同居1年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕；或曾孕育，未避孕而又1年以上不再受孕者稱(chēng)為不孕癥。

1.2.2 輸卵管阻塞性不孕癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)子宮輸卵管造影證實(shí)輸卵管不通暢，阻塞或積水等；2)腹腔鏡下做輸卵管通液，證實(shí)輸卵管不通，并且盆腔內(nèi)黏連。在確診不孕癥的基礎(chǔ)上以上兩項(xiàng)中有1項(xiàng)符合可以診斷輸卵管阻塞性不孕癥[8]。

1.2.3 不孕癥腎氣虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中醫(yī)腎氣虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)初潮較晚，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便頻數(shù)或余瀝不凈，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合輸卵管阻塞性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)確立的腎氣虛型不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn);3)患者年齡在20～40歲之間;4)納入前3個(gè)月未使用任何藥物進(jìn)行治療;5)患者自愿并簽知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)其他因素導(dǎo)致的不孕癥(男方因素、子宮因素、免疫因素等)[9];2)影像學(xué)顯示卵巢排卵功能障礙;3)治療前3個(gè)月內(nèi)有激素應(yīng)用史;4)合并有呼吸、消化、心血管系統(tǒng)慢性病癥;5)相關(guān)藥物過(guò)敏史;6)依從性較差或不能堅(jiān)持治療。

1.5 方法

1.5.1 IVF-ET術(shù)前準(zhǔn)備

建立患者的病歷檔案，簽署知情同意書(shū)，收集并記錄必要的相關(guān)信息：1)月經(jīng)及內(nèi)分泌情況；2)盆腔功能；3)血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢查；4)陰道及宮頸情況；5)男方精液檢查；6)必要的心理干預(yù)及疏導(dǎo)[10]。

1.5.2 GnRH-α+γ-FSH+HMG+HCG超排卵長(zhǎng)方案

所有納入患者在進(jìn)行IVF-ET前1個(gè)月經(jīng)周期的黃體期給予醋酸曲普瑞林(法國(guó)益普生藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：H20140298)3.75 mg肌注；在IVF月經(jīng)周期的第3日開(kāi)始，肌注重組人促卵泡激素(瑞士默克雪蘭諾,批準(zhǔn)文號(hào)：S20130055)5.5 μg/d和尿促性素(煙臺(tái)東誠(chéng)北方制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033109)100 μ/d。COH期間密切監(jiān)測(cè)血清激素和卵泡變化，根據(jù)患者卵巢反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量，B超連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，在兩側(cè)存在3～4個(gè)卵泡(10～18 mm)時(shí)停止用藥，同時(shí)肌注絨促性素(上海麗珠制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033378)10 000單位。

治療組在IVF月經(jīng)周期的第3日開(kāi)始，加服補(bǔ)腎活血方。組方：熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子各10 g，杜仲、枸杞、當(dāng)歸尾、山茱萸、肉蓯蓉、沒(méi)藥、獨(dú)活各3 g，紅花2 g。由我院統(tǒng)一負(fù)責(zé)代煎，每次煎藥汁約500 mL。每日1劑，每日2次，每次溫服250 mL)；對(duì)照組單純進(jìn)行超排卵長(zhǎng)方案。

1.5.3 取卵體外受精

患者肌注絨促性素后36 h后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取卵術(shù)，采用梯度法處理精液后在4～6 h內(nèi)進(jìn)行授精[11]，患者在取卵后1日開(kāi)始肌注黃體酮40 mg/d，療程16日，在取卵后3日開(kāi)始胚胎移植，在移植后2周檢驗(yàn)妊娠情況，若患者妊娠則在移植后5周采用B超確診及記錄孕囊數(shù)。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 腎虛評(píng)分的改善情況

參考中醫(yī)腎虛證的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]，包含10項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)按癥狀有無(wú)及輕重計(jì)為0～3分：1)倦怠，2)腰膝酸軟，3)健忘，4)失眠，5)夜尿頻多，6)白發(fā)落發(fā)，7)胸悶氣短，8)畏寒肢冷，9)性功能減退，10)牙齒松脫。積分方法：每一癥狀顯著而嚴(yán)重者記3分，癥狀時(shí)輕時(shí)重，間斷出現(xiàn)者記2分；癥狀輕而偶爾出現(xiàn)者記1分，無(wú)癥狀者記0分，每項(xiàng)問(wèn)診記分之和為該例的主觀癥狀積分。

1.6.2 HCG日的卵泡E2和VEGF水平

卵泡E2指標(biāo)測(cè)定采用免疫化學(xué)發(fā)光分析法(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司 Access2全自動(dòng)化學(xué)熒光免疫分析系統(tǒng)及相關(guān)試劑);卵泡VEGF指標(biāo)測(cè)定采用ELISA法(上海酶聯(lián)生物科技有限公司，VEGF ELISA Kit)。

1.6.3 OHSS發(fā)生情況

OHSS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年卵巢過(guò)度刺激綜合征指南[13]，根據(jù)OHSS的5個(gè)級(jí)別分為輕、中和重度。

輕度：Ⅰ級(jí)：腹脹及不適;Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)Ⅰ級(jí)癥狀并有惡心、嘔吐和(或)腹瀉，卵巢增大但直徑<5 cm。中度：Ⅲ級(jí)：癥狀同前，B超檢查有腹水。重度：Ⅳ級(jí)；上述癥狀并發(fā)呼吸困難，臨床上可查到腹水和(或)胸水;Ⅴ級(jí)：除有上述癥狀外，出現(xiàn)血容量改變，表現(xiàn)為血液濃縮，血黏稠度增加，凝血異常及腎血流量減少，導(dǎo)致功能異常。

1.6.4 新鮮胚胎移植及妊娠情況

記錄IVF新鮮胚胎移植及妊娠情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 納入患者實(shí)驗(yàn)質(zhì)量

本次實(shí)驗(yàn)共納入患者84例，其中對(duì)照組42例，治療組42例，兩組患者均配合治療，無(wú)終止治療情況，療程中未發(fā)生不良反應(yīng)，符合實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制需要。

2.2 兩組患者腎虛評(píng)分的改善情況

兩組患者治療前腎虛評(píng)分對(duì)比，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者排卵日的腎虛評(píng)分對(duì)比，治療組明顯低于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療前后的腎虛評(píng)分改善情況對(duì)比，治療組明顯好于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腎虛評(píng)分的改善情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者HCG日的E2和VEGF指標(biāo)對(duì)比

兩組患者卵泡液E2指標(biāo)對(duì)比，治療組明顯高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者VEGF指標(biāo)對(duì)比，治療組明顯低于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者E2和VEGF指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組患者OHSS發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組發(fā)生輕度OHSS 14例(33.33%)，中度OHSS 11例(26.19%)，總發(fā)生率59.52%；治療組發(fā)生輕度OHSS 6例(14.29%)，中度OHSS 2例(4.76%)，總發(fā)生率19.05%。兩組患者OHSS情況發(fā)生對(duì)比，治療組明顯好于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者新鮮胚胎移植及妊娠情況對(duì)比

對(duì)照組新鮮胚胎移植24例(57.14%)，最終成功妊娠13例(30.95%)；治療組新鮮胚胎移植39例(92.86%)，最終成功妊娠25例(59.52%)，兩組患者進(jìn)行對(duì)比，治療組明顯好于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者OHSS發(fā)生情況對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表4 兩組患者新鮮胚胎移植及妊娠情況對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

OHSS是現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)中使用促排卵藥物引起的因卵巢過(guò)度刺激而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，其發(fā)病率與促性腺激素的使用呈正相關(guān)[14]。從病理和生理角度分析，OHSS是機(jī)體在高致敏狀態(tài)下由于大量的促性腺激素所誘發(fā)的毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)一步使血容量下降和水電解質(zhì)紊亂，從而在臨床上表現(xiàn)為胃腸道癥狀、胸腹水、少尿、嚴(yán)重則會(huì)損傷肝腎功能，危及生命[15]。其主要的治療原則為早期識(shí)別、及時(shí)評(píng)估以及對(duì)于中重度患者的合理干預(yù)[16]。但OHSS的臨床表現(xiàn)多為非特異性，早期的胃腸道癥狀易與正常的妊娠反應(yīng)相混淆，臨床診斷時(shí)往往進(jìn)展至中重度，影響患者預(yù)后。因此對(duì)于OHSS早期防治的需求日益凸顯。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)OHSS的分類(lèi)，但其癥狀與中醫(yī)學(xué)“子滿”有共同之處，即腹部膨隆、胸膈滿悶，遍身俱腫，喘息不得臥[17]。腎主水下，所制之處在脾，腎虛則水不得下、聚水而腫，脾虛則濕氣不得散，積濕為水。IVF-ET易損陽(yáng)傷腎，OHSS常起于腎虛之時(shí)，腎藏元陰陽(yáng)，主收精、生殖，為人體發(fā)育、繁衍之源泉，為先天之本；脾運(yùn)化氣血，主生氣、補(bǔ)血，為人體生長(zhǎng)、運(yùn)作之根本，為后天之本。腎脾互為滋養(yǎng)，相互補(bǔ)充，若腎虛則命門(mén)陽(yáng)衰，不能溫潤(rùn)脾臟，則脾虛而陽(yáng)氣損，中火不振，失其所養(yǎng)，終為脾腎俱損。濕水積腹，則為腹水；上至心肺，則為胸水，清氣不升、濁氣不降，則胸悶氣短，甚者咳不能臥。水下聚腹脘、惡心嘔吐，腎陽(yáng)氣不足，無(wú)尿少尿。病延日久，元陽(yáng)終竭，以成危象。故此OHSS的病機(jī)關(guān)鍵為腎脾兩虛，水不能下[18]。

此次研究主要針對(duì)腎虛型IVF-ET患者進(jìn)行中藥干預(yù)，觀察其對(duì)OHSS的防治作用，同時(shí)為保證數(shù)據(jù)的可比性，減少干預(yù)措施以外的因素干擾，特意篩選了輸卵管阻塞性不孕癥作為研究對(duì)象。從結(jié)果而言,在腎虛評(píng)分改善方面，治療組明顯好于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明補(bǔ)腎活血方確實(shí)能夠改善患者的臨床癥狀，同時(shí)對(duì)于患者妊娠成功率也有較大幫助(P<0.05)。補(bǔ)腎活血方出自《傷科大成》[19]。具有補(bǔ)腎壯筋、活血止痛之功效。主治脾臟虛弱、腎氣虧損，方劑當(dāng)補(bǔ)益脾腎，佐以活血壯陽(yáng)之法。方中熟地黃、杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉填補(bǔ)精血、強(qiáng)壯陽(yáng)氣，先天稟賦不足、傷后致虛者，尤宜大劑補(bǔ)益脾腎、強(qiáng)筋壯體之品；配以當(dāng)歸尾、紅花、獨(dú)活、沒(méi)藥活血祛瘀、通絡(luò)去濕，治痹阻之余患。故補(bǔ)腎活血可以預(yù)防腎虛癥狀的進(jìn)一步加重，本方法重在己病防變，正所謂“益火之源，以消陰翳”。此外卵泡液E2治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，VEGF明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而OHSS發(fā)生率治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與國(guó)內(nèi)一些觀點(diǎn)認(rèn)為E2和VEGF在OHSS的發(fā)病中其重要作用的觀點(diǎn)相印證。研究證實(shí)，卵泡膜細(xì)胞、顆粒細(xì)胞都能夠在排卵周期內(nèi)釋放大量的VEGF，而VEGF的主要作用即促進(jìn)毛細(xì)血管通透性增加，也與OHSS的發(fā)病機(jī)理相契合[20]。雌二醇是體內(nèi)活性最強(qiáng)、含量最多的雌激素，可以收縮毛細(xì)血管，減少組織液生成。分析結(jié)果可以進(jìn)一步推論，補(bǔ)腎活血方確實(shí)能夠有助于降低IVF-ET中OHSS的發(fā)病率，其作用途徑主要是通過(guò)調(diào)控卵泡內(nèi)的E2及VEGF水平。綜上所述，筆者認(rèn)為，補(bǔ)腎活血方在調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)整體功能方面確有較大優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步研究。