衛生衛星賬戶的構建與編制：國際經驗及啟示

艾偉強，王文峰

（1.大連民族大學 經濟管理學院，遼寧 大連 116600；2.國家開發銀行 風險管理局，北京 100031）

0 引言

“新醫改”的持續深入為醫療衛生產業化發展提供重要契機，現階段醫療衛生產業已經成為我國國民經濟新的增長點和重要的支柱產業。然而，我國現行的醫療衛生統計核算體系卻不夠完善，仍舊無法對醫療衛生產業的規模、結構、質量、效益等做出科學客觀的分析評價，由此引發一系列亟待解決的問題。醫療衛生統計衛星核算體系的構建既是我國國民經濟核算體系改革與發展的重要環節，也是完善醫療保障體系、促進醫療衛生產業持續健康發展的重大問題[1]。

近年來，構建衛生衛星賬戶（Health Satellite Accounts，HSA），并運用HSA準確測算醫療衛生產業的規模、結構和發展速度已經成為國際國民經濟核算領域的熱點問題。同樣，中國國家統計局也開始關注該研究領域，現已將“衛生核算”作為“附屬核算”納入《中國國民經濟核算體系（2015）》。因此，要全面準確地測度醫療衛生產業，應該借助國民經濟核算體系中衛星賬戶①SNA（1993）建議，對于那些“直接容納進SNA將使內容受到一定限制”的特殊活動可通過建立衛星賬戶進行全面描述。為了核算SNA覆蓋不到的領域，SNA（1993）將國民經濟核算體系分為中心框架和衛星賬戶兩個部分。自SNA（1993）發布以來的20年間，衛星賬戶的重要意義已經得到廣泛認可，現有的衛星賬戶涵蓋旅游、研發、住戶部門、醫療衛生、資源環境、對外貿易、交通運輸和非營利機構等十幾個領域。的概念，構建并編制HSA。

現階段關于HSA最具代表性的成果主要集中在兩個方面：一是以經濟合作與發展組織（OECD）、歐盟統計局（Eurostat）和世界銀行（World Bank）為代表的國際組織出版的工作手冊；二是SNA（2008）對構建HSA提出的指導和建議。此外，部分OECD成員國已經嘗試應用HSA，并陸續公布HSA核算數據，這些國家在HSA的應用方面積累了較多實踐經驗。因此，本文將歸納HSA的研究成果，總結德國的實踐經驗，為中國HSA賬戶體系的構建、完善與實踐提供參考。

1 HSA的構建與編制

1.1SHA的完善

2000年，OECD建立醫療衛生體系的費用核算賬戶，即衛生賬戶體系（System of Health Accounts，SHA），SHA（2000）構建了由醫療衛生供方分類（ICHA-HP）、功能分類（ICHA-HC）和籌資機構分類（ICHA-HF）組成的三維核心支出分類體系，核算范圍是用于個人和整個社會消費的醫療衛生產品（服務）。SNA（2008）[2]指出“想要了解如何開發HSA，應該從研究SHA著手，可以通過擴展與補充產出賬戶的方式將SHA轉換為HSA，并且以SHA為橋梁，可以在HSA與SNA中心框架之間建立賬戶銜接關系”②SNA（2008）：29.141。。

SHA（2000）通過三維核心分類的交叉組合，編制衛生費用核算的交叉矩陣表，稱為核心衛生費用核算體系[3]，主要包括：HC×HP表（按功能和供方劃分）、HP×HF表（按供方和資金來源劃分）、HC×HF表（按功能和資金來源劃分）等，由此可以分析三大類問題，即醫療衛生產品（服務）的消費情況、供給情況和籌資情況。其中，醫療衛生產品（服務）的消費主要包括：向個人提供的醫療衛生服務消費③不包括資本形成。、付費家庭護理服務消費④不包括無酬家庭護理服務。、以買方價格計算的醫療衛生產品消費①不計算醫療衛生產品（服務）生產和銷售的貿易差價。等；醫療衛生產品（服務）的供給包括五個部分，分別為：提供住院服務的供方、提供門診服務的供方②包括門診醫療用品的零售商。、提供公共衛生管理和保險服務的供方、其他供方、國外；醫療衛生產品（服務）的籌資涵蓋政府支出、私人部門支出、國外支出等。

近年來，隨著醫療健康產業的快速發展，醫療衛生系統的影響因素越發復雜，需要衛生費用核算體系做出調整以適應醫療衛生體系的新變化和新趨勢[4]。在此背景下，OECD、Eurostat和World Bank聯合對SHA（2000）做出修訂，并于2011年公布了SHA（2011）。SHA（2011）在SHA（2000）三維核心分類的基礎上，新增三類補充分類，包括：醫療衛生籌資機構分類（ICHA-FA）、資金項目分類（ICHA-FS）和提供要素分類（ICHA-FP），即SHA（2011）通過六個維度記錄醫療衛生體系內的資金從籌集、分配到消費的運動全過程，其賬戶體系的數量也隨之增加[5]。同時，SHA（2011）與SNA（2008）在基本分類體系方面建立了對應關系，這也為HSA產出核算賬戶的建立奠定基礎。SHA核心核算框架、擴展核算框架的結構，以及SHA與SNA核心分類的對應關系如圖1所示。

圖1 SHA與SNA核心分類的對應關系圖

SHA（2011）認為，醫療衛生體系所從事的活動包括為增進個體健康消費的醫療衛生服務和為開展醫療衛生服務提供支持的活動，因此，衛生費用核算體系不僅應包括核心衛生費用核算體系，還應包括擴展衛生費用核算體系[6]。SHA（2011）增加的擴展維度，能夠全面清晰地反映醫療衛生資金流動的整個過程，為相關政策的制定和調整提供決策依據。

1.2 將SHA擴展為HSA

SNA（2008）對如何將SHA轉變為HSA的相關問題進行了討論，指出“HSA的構建以對SHA的調整為基礎：首先，需要明確醫療衛生產品（服務）的具體分類項目、確定衛生費用核算的生產范圍、明確應納入資本形成的活動；另外，需要識別醫療保健領域的特有交易和轉移，以及衛生費用的最終使用者和最終負擔者。同時，需要在SHA的基礎上增加醫療衛生產業的產出和增加值賬戶、按投入類型分類的醫療衛生產業中間投入賬戶、總資本存量賬戶和投入產出表四個賬戶”。SHA（2011）的出版不僅完善了SHA（2000）的分析功能，而且為HSA的構建提供了必要的條件。

1.2.1 SHA（2011）明確了HSA的生產范圍與核算對象

從SNA（2008）角度看，HSA是其在醫療衛生核算領域的重要補充，但二者的生產范圍不同，原因是SNA（2008）將HSA界定為外部衛星賬戶③SNA（2008）指出：“根據與中心框架生產范圍的一致性與否，衛星賬戶可以分為兩類：一類是內部衛星賬戶，一類是外部衛星賬戶。內部衛星賬戶未改變SNA（2008）的基本概念，生產范圍與中心框架相同，例如，旅游衛星賬戶、環境保護衛星賬戶等；外部衛星賬戶以對SNA（2008）概念的替代為基礎，生產范圍會發生一些變化”。，表現為HSA在SNA（2008）生產范圍的基礎上，新增三方面內容：一是將家庭獲得的用于護理殘障人員的現金轉移視為服務成本（勞動者報酬），記為產出；二是將職業衛生服務④這一部分在SNA（2008）中心框架中被視為輔助活動，記為中間消耗。納入醫療衛生服務的最終消費，如對職員健康的檢測和單位內外提供的治療保健服務等；三是將衛生保健零售商銷售的產品全部記為產出⑤在SNA（2008）中心框架中只有毛利記為產出。。由于上述新增內容已經納入SHA（2011）的核算范圍，并通過ICHA-HP分類加以列示[7]，因此，SHA（2011）明確了HSA的生產范圍，并且ICHA-HP分類可以作為HSA核算對象的分類基礎。

1.2.2 SHA（2011）為HSA生產賬戶的構建提供基礎

SHA（2011）經常賬戶的主體包括六張交叉矩陣表，即在HC×HP表、HP×HF表和HC×HF表的基礎上，新增HF×FS表、HF×FA表和HP×FP表，多角度記錄醫療衛生經常性支出，同時，新增資本形成賬戶，用于記錄醫療衛生機構的資本積累情況[8]。作為衛星賬戶，HSA更重要的功能是著眼于產品供給角度，建立醫療衛生活動的產出核算框架，因此，HSA對SHA（2011）的擴展與補充體現在三個方面[9]：

（1）生產賬戶。該賬戶的來源方記錄醫療衛生活動的產出，使用方記錄中間消耗，平衡項是增加值，記錄產出與中間消耗的差額。在建立HSA生產賬戶時，需要注意幾個問題：一是與中心框架使用的產品分類和活動分類不同，HSA生產賬戶將產出按照特征產品和關聯產品劃分，將中間消耗按照特征活動和關聯活動劃分；二是識別市場產出、住戶自身最終使用產出和非市場產出；三是根據HSA生產范圍的變化，對SNA（2008）交易項目的范圍進行調整；四是HSA生產賬戶中的產出和增加值使用基本價格估價，中間消耗使用購買者價格估價。

（2）積累賬戶。該賬戶記錄了醫療衛生機構單位的金融資產和負債，以及非金融資產和負債的獲得減處置，具體包括資本賬戶、金融賬戶和其他資產變化賬戶。由于SNA（2008）指出：“對某些分析目的而言，可以認為中心框架對資本形成總額的定義過于狹窄”⑥SNA（2008）：29.12。，因此，在構建HSA的積累賬戶時，需要注意資本形成概念的擴大和資產范圍的擴展等問題，例如，是否應將人力資本和耐用消費品視為固定資本形成等。

（3）供給使用表。該賬戶是HSA的重要組成部分，用于分析醫療衛生特征產品和關聯產品的供給使用情況。從內容上看，主要由供給、中間消耗、最終使用、增加值和補充信息五個部分構成；從結構上看，主要分為供給表和使用表。供給表是產品矩陣，該矩陣表示生產單位與產品的對應關系，產品分類依據ICHA-HC劃分，生產單位分類依據ICHA-HP劃分；使用表的基本分類與供給表一致，但是，使用表中的主要內容是中間消耗，因為在醫療衛生產品的生產過程中，某些生產者的產出要作為生產其他產品的中間消耗，另外，使用表還記錄了醫療衛生產品的最終使用，包括最終消費支出、資本形成總額和出口三個部分。

2 德國GHSA的測算方法與結果

現階段開展衛生費用核算的國家較多，WHO計劃在2017年推動全球實現基于SHA（2011）的衛生費用核算。但是從世界范圍來看，已經建立并編制HSA的國家仍屬少數，目前，HSA主要應用于拉美、加勒比地區和OECD的一些國家，例如：德國、美國、智利、巴西、荷蘭等，其中，德國在實踐過程中積累較多經驗。目前，德國的衛生衛星賬戶（簡稱GHSA）已經建成并融入SNA，使得德國醫療衛生產業對國民經濟的影響力得以顯現。GHSA將衛生經濟從整個國民經濟體中剝離出來，形成以507類衛生商品構成的衛生經濟體，同時界定了以GHSA為核心的概念體系，并建立衛生投入產出表，將507類衛生商品納入其中[10]。

2.1 GHSA投入產出數據的測算

德國采用2005年的醫療衛生活動數據，編制了GHSA投入產出表，如表1所示。表中數字顯示，2005年，德國核心衛生部門的出口數額達到415億歐元，進口數額為314億歐元，擴展衛生部門的出口數額達到130億歐元，進口數額為153億歐元，總體上看，進出口呈現順差；核心衛生部門吸納的勞動力數量為405.2萬人，擴展衛生部門吸納的勞動力數量為132.5萬人，即從事醫療衛生產業的勞動力數量達到537.7萬人，占全社會勞動人口的13.8%；核心衛生部門創造的增加值為1589億歐元，擴展衛生部門創造的增加值為479億歐元，即醫療衛生產業的增加值達到2068億歐元，占全社會增加值的比重為10.2%，可見醫療衛生產業對于其他產業具有較強的溢出效應。另外，GHSA的總供給大于SHA（2011）中住戶部門的總消費，根據2005年數據測算，前者高于后者30%，產生這一差異的原因是衛生產品的總供給部分用于中間消費，部分用于出口，還有一部分用于存貨的增加和投資。

2.2 GHSA與SHA

從表1中可以看出，GHSA投入產出表從衛生經濟角度，將德國的國民經濟體劃分為非醫療衛生部門和醫療衛生部門，并將醫療衛生部門劃分為核心衛生部門和擴展衛生部門，進而從醫療衛生產品的投入和產出角度詳細描述了醫療衛生活動的產出、增加值、收入構成和成本結構等，以及貨物和服務的中間使用、最終使用和進出口等。總體上看，GHSA與SHA的區別主要體現在以下三個方面：

表1 GHSA投入產出表 （單位：十億歐元）

（1）從宏觀經濟角度看，SHA構建的指標體系不完整，僅提出核心衛生部門資金來源、分配和使用的相關指標。鑒于此，德國聯邦經濟技術委員會（BMWi）資助GHSA指標體系的研發，建立了與SNA指標體系相一致的衛生經濟指標體系，能夠清晰展現衛生經濟體內產品和資金運行的全過程，并于2009年12月公布初步結果。

（2）從衛生支出核算角度看，SHA中衛生支出的核算主體是常駐人口，即SHA的核算范圍不包括非常駐單位在境內的醫療衛生產品（服務）的消費，或者說SHA不包括出口核算，但是，由常駐單位在境外發生的衛生支出則要包括在SHA的核算范圍內，即SHA包括進口核算；從衛生產出核算角度看，GHSA同時將醫療衛生產品（服務）的進出口均納入其核算范圍，因此，GHSA定義的衛生經濟總供給大于SHA定義的常住單位衛生支出。

（3）GHSA與SHA的數據來源不同。在德國，SHA的基礎數據主要來源于兩個方面：一是國民經濟核算數據；二是衛生勞動力統計數據。GHSA核心數據同樣來源于兩個方面：一是德國統計局建立的醫療衛生統計體系；二是SNA的投入產出統計體系，其中，商品矩陣和供給矩陣提供了關于同質產品生產結構、最終使用和產業結構的基本數據信息。

3 對中國的啟示

（1）中國有必要盡早構建并編制HSA賬戶

HSA從醫療衛生特有活動的視角增加了國民經濟賬戶體系的分析功能，實現了對醫療衛生體系的全范圍統計。總體上看，中國構建并編制HSA賬戶的必要性有五個方面：一是通過HSA的投入產出分析可以準確測算醫療衛生資源的配置效率，挖掘影響配置效率的關鍵問題，切實提高醫療衛生資源的配置效率；二是醫改的方向與醫療健康產業的發展狀況密切相關，通過HSA的產出核算可以及時掌握醫療健康產業的核心統計指標，為深化醫改提供重要決策依據；三是通過HSA的賬戶分析可以全面洞悉醫療健康產業的運行態勢、發展前景和突出問題，確保醫療健康產業沿著正確的方向持續健康發展；四是國家統計局現已啟動“醫療健保產業分類及行業指標推算研究”項目，計劃聯合國家衛計委共同開展醫療健康產業的統計核算工作，中國HSA的構建與創新必將為國家統計局、國家衛計委等部門開展上述工作提供重要參考；五是HSA仍未納入中國國民經濟核算體系，中國HSA的構建與創新必將促進中國國民經濟核算體系與SNA（2008）接軌。

（2）借鑒國際標準，準確界定HSA的概念體系

遵循統一的概念對開展HSA核算非常必要，由于醫療衛生活動涉及到眾多基層單位和經濟行為，如果沒有一套統一界定的概念體系，顯然不能實現對醫療衛生活動全面統計的目的。根據上文總結和分析，可知國際上關于HSA的研究已經積累了一些重要的成果，其中，對醫療衛生活動的概念、分類體系和統計指標體系等都做出了較為客觀和科學的界定，這些國際標準將成為中國在構建HSA賬戶體系時的重要參考。

（3）設計調查制度，定期發布HSA核算數據

中國現行的醫療衛生統計調查制度主要包括定期報表制度、抽樣調查、專項調查制度等。在設計HSA核算的調查制度時，應以既有調查制度為基礎，并加以補充完善，例如，擴充醫療衛生企業統計報表的內容，將醫療衛生產業的相關指標納入經濟普查的范圍等，從而建立以基層單位為基礎的全國醫療衛生產業統計數據庫，以此試算我國現階段醫療衛生產業發展的有關指標，并將統計和分析結果定期向社會發布。

（4）組建統計部門，指定專門機構負責開展HSA核算工作

由于醫療健康產業統計涉及的行業眾多、單位復雜，調查的內容覆蓋醫療衛生、勞動就業、國際收支、社會保障等多個領域。因此，建議由國務院牽頭，責成國家統計局、衛生部、人力資源、社會保障部等相關部門啟動醫療健康產業統計項目，制定工作計劃、設立專項經費、為相關的統計人員提供業務技術培訓，并組建專門機構負責開展HSA核算工作。