椎旁神經阻滯對肺癌患者肺葉切除術后的鎮痛效果研究

楊海容，薛昀，李莉莉

重慶市涪陵中心醫院麻醉科，重慶 4080000

肺癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，其發病率和病死率均居惡性腫瘤首位。肺葉切除術是目前有望根治肺癌的一種手段，但開胸手術的創傷大、術后疼痛劇烈，給患者帶來巨大的痛苦。同時，巨大的手術創傷和術后疼痛有可能激發機體的全身炎性反應，造成多器官功能不全綜合征等嚴重不良后果，甚至可能導致患者圍手術期死亡[1]。圍手術期良好的鎮痛有助于減輕機體的應激反應，降低心血管系統不良反應的發生率，有利于患者術后的康復。因此，臨床對肺癌患者肺葉切除術后的鎮痛提出較高的要求[2]。全身麻醉是實施肺葉切除術的首選麻醉方法，可以獲得良好的鎮痛鎮靜效果，確保手術的順利實施。但如何優化麻醉鎮痛方法，減輕術后疼痛是目前亟待解決的問題[3]。椎旁神經阻滯是通過相鄰肋骨頭頸部的椎旁間隙注入麻醉藥物，具有良好的神經阻滯效果，可以彌補靜脈麻醉鎮痛不足的缺點，減少自控鎮痛給藥次數[4]。本研究探討了椎旁神經阻滯對肺癌患者肺葉切除術后的鎮痛效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年10月至2018年2月重慶市涪陵中心醫院收治的擬實施肺葉切除術的肺癌患者60例。納入標準：①肺癌的診斷標準參考《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[5]中的標準；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為I～Ⅱ級。排除標準：①轉移性肺癌；②合并肺結核；③伴有嚴重的心功能不全；④體重指數（body mass index，BMI）＞25.0 kg/m2；⑤長期酗酒；⑥具有藥物濫用史、精神病史、吸毒史。采用隨機數字表法將患者隨機分為研究組和對照組，每組30例。研究組患者中，男20例，女10例；年齡 47～69歲，平均（60.3±7.5）歲；平均體重（63.1±7.2）kg；ASA分級：I級18例，Ⅱ級12例。對照組患者中，男18例，女12例；年齡43～69歲，平均（58.6±8.8）歲；平均體重（62.5±8.6）kg；ASA 分級：I級20例，Ⅱ級10例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準后實施，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者接受單純全身麻醉下肺葉切除術，具體方法：患者進入手術室后給予心電監護，右側頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，術對側橈動脈監測有創血壓。靜脈注射咪噠唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導，待睫毛反射消失后插入雙腔支氣管導管，連接呼吸機輔助呼吸。術中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷靜脈推注苯磺順阿曲庫胺。維持麻醉深度腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）值40～60。

研究組患者接受椎旁神經阻滯復合全身麻醉下肺葉切除術，具體方法：取健側臥位，弓背屈曲，在超聲引導下行椎旁間隙穿刺置管，取術側T4棘突下緣旁開2.5 cm處為穿刺點，在超聲視窗中可見隨呼吸移動的強回聲胸膜亮線，確定T4橫突位置后，在橫突下外側胸膜上可見楔形低回聲區的椎旁間隙，平面內進針，超聲下調整穿刺針位置，于椎旁間隙注入0.375%羅哌卡因15 ml，可見藥液擴散、胸膜向腹側推移。15 min后測試麻醉平面，阻滯范圍為T4～T8。平面固定后進行全身麻醉誘導，方法同對照組。

1.3 術后鎮痛

術后，兩組患者均采用靜脈自控鎮痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），鎮痛泵配方：舒芬太尼5 μg/kg，托烷司瓊5 mg加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，負荷劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，每次0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組患者手術前后血清炎性因子水平，術后2、4、12、24、48 h的疼痛程度，術后24、48 h的鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量。

采集兩組患者術前和術后48 h的外周靜脈血各3 ml，3000 r/min離心10 min，取上層血清。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，檢測儀器為美國伯騰公司多功能酶標儀，檢測試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]對兩組患者術后2、4、12、24、48 h的疼痛程度進行評分，總分為0～10分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴重。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計-軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分的比較

重復測量方差分析結果顯示：所有患者術后不同時間點VAS評分比較，差異有統計學意義（F時間=13.352，P＜0.01）；術后，兩組患者的 VAS評分比較，差異有統計學意義（F組間=6.628，P＜0.01）；時間和組別間存在交互效應（F時間×組間=5.007，P＜0.01）。（表1）

2.2 術后鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量比較

術后24、48 h，研究組患者的鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量均明顯少于同時間點對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表1 兩組患者的術后VAS評分情況（±s）

表1 兩組患者的術后VAS評分情況（±s）

時間術后2 h術后4 h術后12 h術后24 h術后48 h研究組（n=30）2.6±0.8 3.7±1.3 4.2±1.3 3.5±0.9 2.3±0.8對照組（n=30）3.5±1.1 4.4±1.2 5.1±1.1 4.3±1.0 2.9±1.0

表2 兩組患-者術后鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼用量的比較（x±s）

2.3 血清炎性因子水平比較

術前，兩組患者的血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后48 h，研究組患者的血清 IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 兩組患者術前和術后血清炎性因子水平的比較（±s）

表3 兩組患者術前和術后血清炎性因子水平的比較（±s）

注：*與同時間點對照組比較，P＜0.01

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2.4 不良反應發生率的比較

研究組患者的總不良反應發生率為10.0%（3/30），低于對照組的20.0%（6/30），但差異無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

肺葉切除術是臨床治療肺癌的常用方法，但由于開胸手術的創傷大，術后引起的劇烈疼痛使機體產生復雜的應激反應，兒茶酚胺、醛固酮、去甲腎上腺素等應激激素的合成增多，進而導致患者血壓增高、心率加快、心律失常、心肌缺血等心血管系統不良事件的發生風險增高，尤其是既往存在冠心病、高血壓、心律失常等心血管疾病患者的風險更大[7]。過度應激反應狀態下，機體內大量產生促炎因子，細胞因子之間的平衡狀態被破壞，進而引起全身炎性反應綜合征、多器官功能不全綜合征、死亡等嚴重后果[8]。此外，開胸手術后氣道分泌物增多，如切口疼痛劇烈會影響患者的有效呼吸、咳嗽，影響分泌物排出，使患者的呼吸活動受限而導致通氣障礙、低氧血癥、肺不張、肺部感染等并發癥，不利于術后康復進程[9]。有效的鎮痛可以減輕手術創傷、疼痛所致的應激反應，減輕對體液免疫功能的抑制，對患者的術后康復非常重要。目前，肺葉切除術的常用麻醉方法為全身麻醉[10]。阿片類鎮痛藥物可與中樞特異性受體相互作用而發揮鎮痛效果，但術中阿片類鎮痛藥物輸注過多可引起頭暈、惡心、嗜睡、皮膚瘙癢等一系列麻醉不良反應，給患者造成額外的痛苦[11]。其麻醉不良反應的危害已逐步受到臨床重視[12]。椎旁神經阻滯屬于局部麻醉，與靜脈麻醉相結合可以彌補其缺點[13]。由于椎旁神經阻滯僅產生一側胸壁的麻醉效果，因而對血流動力學指標、呼吸功能的影響較小[14]。本研究發現，在肺葉切除術中使用椎旁神經阻滯具有確切的輔助鎮痛效果，可以有效減輕患者術后各時間點的疼痛程度。本研究還發現，椎旁神經阻滯復合全身麻醉下實施肺葉切除手術有利于術后鎮痛效果的提升，并減少舒芬太尼用量。由于阿片類藥物舒芬太尼使用劑量過大時不良反應發生風險也隨之增加，因此舒芬太尼用量的減少對降低不良反應發生率具有重要意義。本研究中，研究組患者的不良反應發生率低于對照組患者，但差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能與本研究樣本量較少有關，在今后的臨床工作中應注意積累樣本量，進一步探討兩種麻醉方法對不良反應的影響。劇烈的術后疼痛可以引起機體過度應激反應，而在應激反應狀態下IL-6、IL-10、TNF-α等促炎因子大量產生，加重組織炎性損傷，不利于術后康復[15]。本研究結果顯示，研究組患者術后48 h時的血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯低于對照組患者（P＜0.01），提示椎旁神經阻滯復合全身麻醉下實施肺葉切除手術可抑制機體應激反應，減輕炎性反應程度，對患者的術后康復有益。綜上所述，椎旁神經阻滯復合全身麻醉下實施肺葉切除術有利于術后鎮痛效果的提升，減少舒芬太尼用量，減輕手術引起的炎性反應。在今后的臨床工作中可將椎旁神經阻滯復合全身麻醉作為肺葉切除術的首選麻醉方法，以提高鎮痛效果，減輕不良反應。