金元時期中醫不同學術流派頭痛診療學術思想探析

沈 敏，黃金科，郭蔚馳，李 慧

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120)

《四庫全書總目》言：“儒之門戶分于宋，醫之門戶分于金元。”[1]金元時期醫學流派的空前發展促使中醫學術界進入了百家爭鳴的輝煌時期。頭痛作為臨床常見癥狀，除可作為疾病的主證出現,亦常常是其他疾病的兼癥之一。金元五大學派代表醫家對頭痛的理論探討與臨床實踐各有創新所長，互為補充，使頭痛的診療體系日臻完善。本研究旨在對金元時期五大中醫學術流派頭痛診療學術思想進行分析，以期為當代頭痛臨床診療提供依據。

1 寒涼學派強調火熱病因病機，影響深遠

劉完素作為寒涼學派創始人，其在《內經》病機十九條內容的基礎上，首次提出“六氣皆從火化”的觀點，明確火熱證的主要病機為“怫熱郁結”。在頭痛的認識方面，其代表著作中不乏關于火熱證與頭痛關系的詳細記載。如《素問病機氣宜保命集·卷上·氣宜論》云:“熱至，則身熱……頭痛。”[2]《素問玄機原病式》曰：“大法頭目昏眩……皆熱證也。”[3]《黃帝素問宣明論方》中明確指出，“風熱上攻”則“鼻塞頭痛”“偏正頭痛”，“熱爭”則“頭痛面赤無汗”“頭痛不堪”，“表熱極甚”則“身疼頭痛不可忍者”[4]。由此可見，劉完素對頭痛的認識尤其強調火熱致病的機制。

劉完素因以善用寒涼藥物治療火熱病證為專長而被后世稱為“寒涼派”。其在對疾病以“怫熱郁結”的病機認識基礎上，認為治療上應“以其本熱,故得寒則散”為大法，提出當“隨其深淺,查其微甚,適其所宜而治之”。在頭痛的治療方面，劉完素根據火熱表里深淺的不同分別采用辛涼解表法、清熱瀉下法、表里雙解法、苦寒燥濕法、滋陰降火法。如對于怫熱郁結在表的風熱頭痛，采用人參石膏湯辛涼解表；對于里熱極甚、頭痛且腹滿實痛者，則采用承氣湯清熱瀉下；對于里外皆熱的頭痛，治以雙解散；對于濕熱型頭痛，則“蓋以辛散結,而苦燥濕,以寒除熱而隨其利,濕去結散,熱退氣和”，治以十棗湯；對于脾腎真陰損虛、肝心風熱郁的頭痛，則予防風當歸飲子滋陰降火。劉完素常選用石膏、知母等寒涼之品，從火熱理論進一步完善豐富了頭痛辨治體系。值得注意的是，后世溫病學派著名醫家葉天士“溫病在表初用辛涼輕劑,協風則加入薄荷牛蒡之屬”的表證頭痛治療學術思想與劉完素“表證固當汗解,但陽熱郁遏于表,絕非熱藥所宜”的學術思想基本一致，可見兩大學派具有一定的學術淵源，寒涼學派火熱病因病機論影響深遠。

2 易水學派使頭痛的臟腑精準辨證及藥物精準治療成為可能

張元素作為易水學派創始人，對中醫學的研究獨到，個人辨證體系及遣方用藥習慣獨樹一幟，正如《醫學啟源》張吉甫序言:“潔古治病，不用古方，但云古方新病，甚不相宜，反以害人。每自從病處方，刻期見效，藥下如攫，當時目之曰神醫。”[5]11張元素在前人以寒熱虛實論述臟腑病機的基礎之上進行發展創新，按照寒、熱、虛、實、本病、標病、是動、是所生病將臟腑病機進行歸類闡發，如論腎臟病機包括水強、水弱、本熱、本寒、標寒、標熱等，形成了以寒熱虛實為綱領的條理清晰的臟腑病機辨證體系，為治療的立方用藥提供理論基礎，正如《醫學啟源·制方法》云:“識其病之標本,及臟腑寒熱虛實微甚緩急,而用其藥之氣味,隨其癥而取方也。”[5]168

張元素發展創新了藥物歸經學說和引經報使學說，根據藥物性味歸經以及頭部的生理特點確定頭痛的治療方藥。如《珍珠囊》中記載：“細辛，純陽，少陽本藥，治頭痛；白芷，辛，純陽，陽明經本藥，治正陽陽明頭痛；羌活，甘苦，純陽，太陽經頭痛。”[6]《醫學啟源》又曰：“藁本，氣溫，味大辛，此太陽經風藥……治頭痛腦痛齒痛；蔓荊子氣清，味辛溫，治太陽頭痛；半夏氣微寒，味辛平……治太陰痰厥頭痛；石膏氣寒，味辛甘……苦頭痛之藥。”[5]174同時，其還開創性地提出引經報使藥，也就是能夠引領某一味藥或幾味藥或整個方劑到達頭部起導引作用的特殊引經藥，正如《醫學啟源》所記載：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經藥，太陽蔓荊，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰茱萸。”[5]54張元素創立的臟腑病機辨證及藥物歸經報使學說，使頭痛的臟腑精準辨證及藥物精準治療成為可能。

3 補土學派以脾胃為本，完善頭痛的分經辨治

作為補土派創始人，李東垣繼承和發展了《內經》“五臟六腑皆稟氣于胃”“人以胃氣為本”的理論基礎，認為“脾胃為血氣陰陽之根蒂”,若脾胃受損，則“清氣不升,濁氣不降,清濁相干,亂于胸中,使周身氣血逆亂”。此時若外邪侵襲，則形成“常痛不休”的外感頭痛,若內邪擾動，則形成“時痛時止”的內傷頭痛，而根據內傷頭痛的不同性質及伴隨癥狀又可分為虛實兩型，如《東垣試效方》提出虛證頭痛包括氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛，實證頭痛包括寒濕頭痛、濕熱頭痛、風濕熱頭痛、痰厥頭痛、厥逆頭痛[7]。此外，李東垣還發展補充了六經頭痛理論，認為除太陽經頭痛、少陽經頭痛、陽明經頭痛、厥陰經頭痛外，尚存在太陰經頭痛和少陰經頭痛，《東垣試效方》從頭痛癥狀、體征詳細描述了太陰經頭痛必有痰、體重或腹痛、脈沉緩，少陰頭痛多足寒氣逆、脈沉細，使頭痛的六經辨治體系進一步得以完善。

治療上，李東垣沿襲《內經》“勞者溫之,損者溫之”的理論基礎,認為“溫能除大熱,大忌苦寒之藥損其脾胃”，主張以補中益氣湯補益脾胃、升舉陽氣為大法，在此基礎上加減藥物，如《脾胃論》云：“頭痛,加蔓荊子二分或三分；痛甚者，加川芎二分；頂痛腦痛，加藁本三分或五分；苦痛者，加細辛二分，諸頭痛者，并用此四味足矣。”[8]此外，李東垣還強調根據頭痛性質特點進行分經遣藥,如《蘭室秘藏·頭痛門》云:“太陽頭痛……川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經頭痛……柴胡為主；陽明頭痛……升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛……蒼術、半夏、南星為主；少陰經頭痛……麻黃、附子、細辛為主；厥陰頭項痛……吳茱萸湯主之。”[9]

4 攻邪學派首重邪氣，以攻邪為要

張子和認為邪氣是疾病發生的根本原因，認為“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由內而生，皆邪氣也”[10]57。因此，治療上強調以攻邪為要，擅長“吐、汗、下三法，先論攻其邪”。

張子和認為，“傷寒、溫疫、時氣、冒風、中暑，俱四時不正之氣也。人若初感之，皆頭痛”“頭風所加之，令人頭痛”“夫頭痛不止，乃三陽之受病也”“頭痛久不已……皆胸膈有宿痰之致然也”[10]158，將頭痛分為外感內傷兩大類，病性多實。而根據邪氣的具體部位，又分為“天邪發病”“地邪發病”“人邪發病”，治療上以此為根據而確定相應攻邪治法：“諸風寒之邪，結搏皮膚之間，藏于經絡之可汗而出之。風痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之。寒濕固冷，熱客下焦，在下之病，可泄而出之。”[10]57并舉1例運用此三法的驗案：“常仲明之子，自四歲得風痰疾，至十五歲轉甚，每月發一、兩次。發必頭痛，痛則擊數百拳，出黃綠涎一兩盞方已……戴人以雙解散發汗，次以苦劑吐痰，病去八、九；續以分劑平調，自春至秋，如此數次，方獲全瘥。”[10]195-196

5 滋陰派從痰從火，善用滋陰降火、理氣化痰方藥

滋陰學派創始人朱丹溪認為“六氣之中,濕熱為病十居八九”，明確指出“人之一身,陰不足而陽有余”。同時，其善于從氣血痰火濕食郁辨治雜病，故有“雜病宗丹溪之說”。

朱丹溪認為，“頭痛多主于痰，痛甚者火多”[11]222。痰火在致病過程中具有關鍵作用，指出“熱傷脾，常服燥熱，寧不傷脾乎?腎惡燥，多服燥藥，寧不傷腎乎?熱傷元氣，久服燥熱，寧不傷氣乎?”[12]得出“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[11]78的治痰心得。因此，朱丹溪治療頭痛多用滋陰降火、理氣化痰方藥，如“治諸頭痛”的清膏湯、“治頭痛，頭旋眼黑”的安神湯，處方用藥多包含生地黃、芍藥、知母等滋陰降火之品。風痰頭痛、痰厥頭痛、風濕痰頭痛、宿食痰頭痛、痰飲頭痛則多用半夏、白術、天麻、陳皮等理氣化痰之品。

6 小結

金元時期醫學流派空前發展，五大學派代表醫家對頭痛病因病機到辨治的理論與實踐經驗對現代臨床頭痛診療有重要的指導意義。病因病機方面，認為頭痛的致病因素主要以火、熱、痰為主，病理機制主要分為脾胃損傷、陰虛火旺兩大方面。隨著臟腑辨證、六經辨證兩大成熟辨證體系的確立，金元時期頭痛的治療用藥法則也顯得更為靈活，如藥物歸經學說、藥物引經報使學說使得頭痛的精準治療成為可能；吐法的運用更是成為實證頭痛的重要攻邪手段。基于不同的臨床特色，金元學派醫家提出的不同理論觀點都為頭痛的中醫診療做出了貢獻，促進了頭痛中醫診療體系的不斷成熟。