張介賓辨體質論治特色探析

錢會南

(北京中醫藥大學，北京 100029)

張介賓是明代杰出醫家，為溫補學派創始者及代表人物。《景岳全書》[1]乃其晚年撰著而成，其博采歷代醫家精義，并凝聚自身臨床經驗，其關于體質的論述，不止于溫補之論[2]，實則既有理論闡發又聯系臨床運用，對于體質的認識頗具深意。

1 體質與先后天相關，不變者常而變者不常

體質稟承于先天，得養于后天[3]，是人體先天與后天形成的固有特質。《靈樞·壽夭剛柔》云：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”[4]18，表明人之先天稟賦有不同。張介賓對此有深刻認識，如《景岳全書·傳忠錄·先天后天論》提出：“故以人之稟賦言，則先天強厚者，多壽；先天薄弱者，多夭。”說明體質關系人之壽命，若先天稟賦強壯之人，多長壽；相反，先天薄弱之人，則多夭折。繼而云：“后天培養者，壽者更壽；后天斫削者，夭者更夭。”認為后天培養得當，則長壽之人更加延年益壽，若后天損傷克伐形體，則不長壽之人更易夭折。又如《景岳全書·雜證謨·虛損》亦稱：“色欲過度者，多成勞損。”究其原理，“蓋人自有生以后，惟賴后天精氣以為立命之本”，故“精強神亦強，神強必多壽”。精虛其氣亦虛，氣虛必多夭，提示“其有先天所稟原不甚厚者，但知自珍，而培以后天，則無不獲壽”。可見，后天調養及生活方式，對體質及壽命具有一定影響。言及體質變化的機制，《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》曰：“其有以一人之稟而先后之不同者”，并舉例“如以素稟陽剛而恃強無畏，縱嗜寒涼”，天長日久，則造成“陽氣受傷，則陽變為陰”。同理，“或以陰柔而素耽辛熱”，長此以往，則陰日以干涸，則“陰變為陽”。隨后援引《素問·至真要大論》之“五味入胃……久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也”[5]544，說明飲食失宜的危害關乎體質。且其推而廣之，“不惟飲食，情欲皆然，病有出入，朝暮變遷”，所致惡果，乃是“滿而更滿”，“損而又損”。進而指出“夫不變者，常也；不常者，變也”，從理論聯系臨床實際，陳述了體質的常與變的辯證關系。

論及情志對體質的影響，張介賓從脾胃之角度切入，如《景岳全書·雜證謨·論脾胃》云：“即如情性氣質，亦無不關于胃氣”，認為人之情志性格亦可影響胃氣之盛衰。

究其原理，思憂忿怒等情緒最易損傷五臟氣機，而不利于脾胃之運化，使得脾胃化源受損，胃氣虛衰，故而脾胃虛弱者，胃氣虧乏，提示可從體質之薄弱、患者色之夭嫩推測其胃氣狀況。進而指出“胃氣為萬物之源，胃氣為養生之主”，凸顯胃氣之盛衰與人體存亡的關系，故而提出 “養生家必當以脾胃為先”，臨證診治之關鍵在于，“凡脾胃受傷之處，所不可不察”，提示從多方面考察胃氣受損之緣由。

年齡亦是體質不同的因素之一，《景岳全書·小兒則》列“變蒸”專題，論述小兒變蒸之體質特點。從其沿革而言，小兒變蒸之說，至西晉王叔和始有言之，繼自隋、唐巢元方以來，則日相傳演，其說逐漸得以發展。回顧古人對于小兒變蒸的認識日臻完善的過程，言及小兒變蒸之機制，其云“兒胎月足離懷，氣質雖未成實，而臟腑已皆完備”。表明足月出生的小兒，其雖未必成實，然臟腑已完全具備，而既生之后，凡長養之機，則如月如苗之變化，“一息不容有間”，其發育生長特點可謂“百骸齊到，自當時異而日不同”，可見，其對小兒生長時期發育變化迅速的生動描述，對于當今認識小兒體質特點具有參考意義。

2 體質與發病，壯者無恙而怯者受傷

體質在疾病發生與發展演變及預后中具有重要作用。《景岳全書·雜證謨》論述厥逆，引述《素問·厥論》“陽氣衰于下，則為寒厥；陰氣衰于下，則為熱厥”[5]250，從陰陽之氣衰弱，解釋厥證發病之機制，并援引其對厥證“寒厥之為寒也，必從五指而上于膝者”的闡釋，說明寒厥乃是陰勝陽虛，屬于病從內而生。張介賓探查寒厥的病因，并結合患者體質，認為病因在于患者自恃體質強壯，而秋冬損耗過多，致“陽氣衰不能滲營其經絡，陽氣日損，陰氣獨在”，故臨床出現手足為之寒諸癥，體質因素亦應仔細考量。

《素問·金匱真言論》指出：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。。”[5]24蓋源于此論，《景岳全書·雜證謨》論瘟疫之發病，解釋邪氣乘虛入侵，加之勞倦過度，饑餓不節等，使人體損傷更甚，“故大荒之后，必有大疫”，進而明言：“此輩疫氣既盛，勢必傳染”。且強調臨床“又必于體質虛濁者，先受其氣”。再者，至于客氣變遷，歲時不同，故而有冬行春令，則應冷反溫，夏行冬令，則應熱反冷，“是則非其時而有其氣”，故而“壯者無恙，怯者受傷”。此處以“壯”與“怯”，對比說明體質強弱與發病的密切關系。又如，《景岳全書·雜證謨》闡釋瘧疾發病與體質的關聯，認為有人畏熱，與患者每多避暑就陰、貪涼過度有關，此因暑季感受寒邪，而導致寒熱往來之瘧病，明示在此之際，“又惟稟質薄弱，或勞倦過傷者，尤易感邪”，說明體質薄弱與發病的內在關系，不可忽視。

論及縱酒之傷害，究其酒性所傷，并認為酒對人體之危害，亦與體質有關聯。《景岳全書·雜證謨》指出，縱酒嗜飲，多造成真陰受損，聯系體質稟賦有差異，提出“且凡人之稟賦，臟有陰陽，而酒之性質，亦有陰陽”，說明因人之臟腑陰陽有不同，酒之性能亦有陰陽之不同，若以陰虛者縱飲之，則“質不足以滋陰，而性偏動火”，使得熱者愈熱，而病發為吐血、衄血、便血、尿血、喘嗽，甚至躁煩、狂悖等，是“此酒性傷陰而然”。若陽虛者縱飲之，則“性不足以扶陽，而質留為水”，使得寒者愈寒，而病發為臌脹、泄瀉、腹痛、吞酸、少食，甚至亡陽、暴脫等，乃“此酒質傷陽而然”。明示“縱酒者，既能傷陰，尤能傷陽”，揭示“矧酒能亂性”，每致因酒而妄為，“凡傷精竭力”，而陰受其損。

此外，《景岳全書·雜證謨》認為但凡虛損之由，無非酒色、勞倦、七情、飲食等。故或先傷其氣，“氣傷必及于精”。而精氣在于人，屬于陰分，“陰為天一之根，形質之祖”，故而“損在形質者，總曰陰虛”。若分而言之，則有陰中之陰虛者，其病為發熱躁煩，面紅目赤，唇干舌燥，甚至咽痛口瘡、吐血衄血、便血尿血、大便燥結、小便痛澀等證。

3 臨證診察體質，強盛與柔弱者有異

疾病之診察須關注體質狀況，乃張介賓體質論治的組成部分，如《景岳全書·傳忠錄》提出“形體之有辨”，診察須關注體質辨識，認為堅者壽而脆者夭，若身雖羸瘦，而動作能耐，其病預后吉；若體雖強盛，而精神易困者，則預后不佳。并提出人之“動靜有辨”，認為靜者壽而躁者夭；性情雖若急，而急中有和者預后好；陽雖若厚，而陰中蘊薄者預后不佳。并倡導“少長之辨”，認為初雖綿弱而漸長漸堅，乃是晚成之征。

再者，提出“氣質之辨”，認為少年華麗而易盈易滿者，乃是早凋之兆。又如《景岳全書·雜證謨·面病》提出“形者氣之質，色者神之華”，認為形體與面部五色，乃是人體形神反映于外的征象，基于“有諸內必形諸外”的原理，強調“但知面中形色之常變”，則“虛實寒熱兇吉死生之兆，已可得其七八”，認為再參之以脈，察之以病因，則病無遁情，亦結合臨床，提出“形中之色無難辨，而色中之神不易言”，真可謂經驗之談。此論對于現代從面色、癥狀、色脈，以及形體等綜合辨析體質，無疑具有借鑒意義。

又如，《景岳全書·婦人規》論經期腹痛，認為其證有虛實。實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，則有因血虛，因氣虛等。張介賓指出，不但實中有虛，虛中亦有實，“此當于形氣稟質，兼而辨之”，提示臨證當以意審察，悉心辨析之。再如，《景岳全書·婦人規》論及數墮胎與稟賦之關系，認為凡妊娠之數見墮胎，必以氣脈虧損而致。而究其虧損之由，指出“有稟質之素弱者，有年力之衰殘者”，亦有憂怒勞苦而耗損精力，色欲不慎而盜損其生氣。表明稟賦素來虛弱，年力之衰，乃是其首因。強調指出“氣脈有傷而胎可無恙者，非先天之最完固者不能，而常人則未之有”。可見，先天之體質稟賦在其中具有重要作用，故告誡“凡畏墮胎者，必當察此所傷之由，而切為戒慎”。因為治墮胎者，“必當察此養胎之源，而預培其損”，可謂診察病情，辨析稟賦體質乃是防治墮胎的關鍵，對于當今相關胎孕病癥的調治頗具參考價值。

此外，《景岳全書·雜證謨》論耳證，言及“耳鳴當辨虛實”，認為少壯熱盛則多實，中衰無火則多虛，并指出素多痰火者多實，素多勞倦者多虛。闡釋“人于中年之后”，每多耳鳴，聲如風雨，如蟬鳴，如潮聲，“是皆陰衰腎虧而然”。

4 人之氣質有常變，醫之病治有常變

關于體質與治療的密切聯系，《景岳全書·傳忠錄》明言：“人之氣質有常變”，故而“醫之病治有常變”，而欲知常變，則“非明四診之全者不可”。診察是正確論治之前提。體質與病證之不同，故而治則治法有不同。《景岳全書·雜證謨》概言：“矧體質貴賤尤有不同”，舉例“藜藿壯夫及新暴之病，自宜消伐”，驅邪惟速去為善；提示“若以弱質弱病”，如果罔顧虛實，而概施欲速攻治之法，則有危害之至。《景岳全書·外科鈐》認為“虛怯之人”，不必分其腫潰，惟當先補胃氣，若是“泥于氣質素實。或有痰不服補劑”，而多治療有誤。說明瘡瘍之作，緣于陰陽之虧損，其膿既泄，則氣血愈虛，宜補之。

《景岳全書·雜證謨》論治以酒質傷臟，致泄瀉不已之患者，提出“若氣強力壯者”，治用五苓散、胃苓湯之類，可除濕止瀉。但若因濕而生寒，以瀉法而傷陰，致損傷命門陽氣，進而影響體質，宜用胃關煎及五德丸、九氣丹之類調治。提示體質不同而治療不同。《景岳全書·雜證謨》言及治療火盛而耳鳴耳閉，“當察火之微甚，及體質之強弱而清之降之”，認為火之甚者，治宜抽薪飲、大厘清飲、當歸龍薈丸之類；火之微者，則宜徙薪飲；兼陰虛者，則宜加減一陰煎、清化飲之類。

再如，《景岳全書·雜證謨》論暑證用藥，認為香薷飲乃夏月通用之藥餌，若是患者氣本不充，則服之最能損耗人體之氣。若火本非實，而服之則乃易傷其陽。明示凡素稟陰柔，及年質將半，體質虛弱，飲食不健，后天不足，以及軀體素弱之輩，若不知利害而效尤妄用損耗人體之藥劑，未有不反助伏陰，而損傷胃氣，導致吐瀉腹痛，及陰寒危敗等，警示用藥者不可不審體質。

《景岳全書·雜證謨》提出治吞酸“當辨虛實之微甚，年力之盛衰”。凡胃氣未衰，年質壯盛，偶有所積而為吞酸者，宜用行滯溫平之劑，如二陳湯、平胃散、和胃飲。脾胃氣虛，及中年漸弱，而飲食減少，時見吞酸者，治宜溫補脾胃，則宜理中湯、溫胃飲、圣術煎之類，切不可用清涼消耗等藥。《景岳全書·痘疹詮》論痘瘡之治法，亦認為應“以因人為先，因證次之”。若“形氣本實，則始終皆可治標”；但若“形質原虛，則開手便當顧本”。

此外，《景岳全書·古方八陣》明確指出《古今醫統大全》養心湯適應證為“治體質素弱，或病后思慮過多”，致心虛驚悸不寐。《景岳全書·痘疹詮》論古方治痘疹，指出“小兒氣血體質，大都虛弱平和者十居七八”，認為凡痘瘡初起，乍見發熱，治療用藥最貴和平，兼養營氣。若預先用清涼，則未免傷其胃氣；若全用解散，則未免虛其表氣，二者受傷，變患則不可預測。

5 結語

《景岳全書》強調體質與人之壽命密切相關，稟賦先天強壯之人多長壽,后天培養得當，則長壽之人更為延年益壽，若后天損傷克伐形體，則不長壽之人更易夭折。指出后天調養及生活方式對于體質與壽命具有重要意義，飲食失宜的危害關乎體質，情志對體質亦有影響，酒色對人體之危害亦與體質有關聯，憂怒勞苦而耗損精力，色欲不慎則盜損其生氣。且倡導疾病診察及治療中關注體質強弱對于發病及疾病演變的相關影響，并提出遣方用藥應考慮體質的狀況，切不可犯虛虛實實之戒。