改良激光靜脈腔內閉合術治療大隱靜脈曲張257例療效分析

高勝國，梁勇，周瑞，張亞飛，李志超，徐為

下肢大隱靜脈曲張為普外科臨床的常見病和多發病，以單純大隱靜脈曲張多見，成年男性和女性的發病率可高達15%和25%［1］。臨床上常表現為下肢靜脈迂曲、擴張、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等，隨著疾病的進展，嚴重影響病人的生活質量。手術可以減輕癥狀和防止病變進展。傳統經典手術治療方案主要采取大隱靜脈高位結扎加剝脫術，手術療效確切，但該手術的主要缺點是創傷大、創面出血量多、恢復慢、美觀性差等［2］。而激光靜脈腔內閉合治療大隱靜脈曲張具有手術創傷小、時間短、恢復快等微創治療優點獲得臨床青睞。目前臨床上報道關于靜脈腔內激光閉合多采用導管及導絲且很少行高位結扎術［3-5］。本研究采用1 470 nm環激光改良靜脈腔內閉合術治療大隱靜脈曲張，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性連續納入2017年5月至2018年2月徐州醫科大學附屬醫院普外科行1 470 nm環激光改良靜脈腔內閉合術治療下肢大隱靜脈曲張病人257例，其中男142例，女115例。年齡范圍為28～79歲，年齡（54.38±18.93）歲，病程范圍為0.5～40.0年，病程（14.53±5.62）年。257例病人共312條病肢，其中左下肢118條，右下肢84條，雙下肢110條。術前合并淺靜脈炎者18例，硬化劑局部曲張靜脈治療史23例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準年齡＞18歲；符合原發性大隱靜脈曲張診斷標準［6］的病人；下肢靜脈彩超檢查深靜脈通暢無血栓、狹窄。

1.3 排除標準既往深靜脈血栓形成或血栓形成后遺癥者；手術部位嚴重感染者；同側下肢靜脈曲張既往手術治療并復發者；合并嚴重心、肺、肝、腎等內科疾病不能耐受麻醉或手術者。

1.4 臨床表現所有病人表現為不同程度的大隱靜脈曲張，均無明顯心、肺、腎功能不全。按國際靜脈聯盟臨床分級（CEAP分級）標準，其中靜脈曲張伴下肢酸脹乏力者（C2）76條（24.4%）；靜脈曲張同時有下肢水腫者（C3）51條（16.3%）；靜脈曲張伴下肢皮膚改變，如色素沉著、濕疹或脂質硬皮癥者（C4）142條（45.5%）；靜脈曲張伴陳舊性愈合潰瘍（C5）30條（9.6%）；靜脈曲張伴有活動潰瘍（C6）13條（4.2%）。

1.5 手術方法采用改良激光靜脈腔內閉合術即無須超滑導絲及導管的應用，先進行大隱靜脈高位結扎后行腔內激光閉合治療。具體如下：病人選擇硬膜外麻醉或全麻。麻醉生效后，術區常規消毒鋪巾。先在腹股溝韌帶下2～3 cm股動脈搏動內側沿皮紋取一斜切口約1.5 cm，尋找并解剖大隱靜脈主干及其屬支，各屬支分別切斷結扎，距離隱股匯合部約0.5 cm處高位離斷大隱靜脈主干，近端雙4號絲線縫扎，遠端上止血鉗暫不結扎。在內踝處做0.5～1.0 cm橫切口，找到低位靜脈主干，打開激光儀，采用不同等級能量閉合大隱靜脈主干及曲張靜脈（膝關節以上8 W，膝關節以下6 W，小腿其他曲張靜脈處4 W）［7-8］，利用最新一代環激光光纖頭部為圓柱狀不易穿破靜脈的特性，在內踝處近端靜脈腔內直接順行置入光纖至指示燈光源距離止血鉗下約1 cm處，結扎高位大隱靜脈主干遠端。設定發射頻率為8 W，連續脈沖，術者右手同時以0.8～1.0 cm/s的速度緩慢退出光纖進行燒灼閉合，術者左手用濕鹽水紗布壓迫燒灼的靜脈主干，至膝關節處后改發射頻率為6 W，處理步驟同前至踝部。設定發射頻率為4 W，對病人膝關節及小腿其他非主干處曲張靜脈用18G套管針直接穿刺，退出針芯見回血后，直接通過套管針插入光纖燒灼閉合曲張靜脈。對小腿部靜脈曲張嚴重、呈團塊狀、形成靜脈石等以及伴色素沉著或潰瘍形成的病人，利用尖刀片戳出數個順皮紋方向長約0.5 cm小切口，點式剝除處理曲張靜脈團、曲張明顯的屬支及交通支靜脈。腹股溝處及小腿點狀切口用1號可吸收縫線縫合，術畢病肢用彈力繃帶加壓包扎至大腿根部。

1.6 術后處理抬高病肢，囑多做足背屈動作，術后第2天即離床輕微適量活動，術后彈力繃帶1～2周后改穿循序減壓彈力襪3個月，只在白天穿。對于合并潰瘍及淺靜脈炎病人術后預防性運用抗生素3 d。若術后出現嚴重下肢腫脹、發熱、彈力繃帶血染等，及時打開彈力繃帶檢查有無血栓形成、感染、出血等，對于出現并發癥者積極干預處理。本課題組于術后1月、3月、1年定期行隨訪。

2 結果

2.1 手術情況及住院時間312條下肢中，274條（87.8%）內踝處置入環激光光纖順利完成大隱靜脈主干閉合，22條（7.1%）病肢通過高位靜脈主干遠端逆行閉合大隱靜脈主干；16條病肢因合并嚴重迂曲靜脈、形成靜脈石及內踝處靜脈主干閉塞通過小腿走形處作小切口通過順、逆行會師完成手術。257例病人312條肢體手術均順利完成，手術時間（71.26±23.82）min，范圍為60～210 min。術后出現局部疼痛132例148條（47.4%），大部分可耐受疼痛，部分口服扶他林、布洛芬等藥物后，2～5 d后緩解。術后所有病人第2天早晨均可下床行走，住院時間為3～16 d，平均4.5 d。

2.2 術后并發癥18例24條（7.7%，24/312）術后出現區域性皮下淤血、淤斑，3～5周內自行消失；大隱靜脈主干皮下條索狀硬結50例56條（18.0%，56/312），4～6周內逐漸消失；下肢局部感覺異常22例24條（7.7%，24/312），主要是隱神經及皮神經的損傷，臨床表現為小腿內側皮膚感覺異常，服用甲鈷胺、維生素B片等多在1～3月內逐漸恢復；術后出現血栓性淺靜脈炎12例12條（3.8%，12/312），應用活血化瘀類藥物多在1周后緩解；術后出現切口感染5例8條（2.6%，8/312），以合并淺靜脈炎和活動性潰瘍者為主，術后門診換藥最長時間為8周；術后出現皮膚灼傷Ⅰ°5例5條（1.6%，5/312），術后予以濕敷約1周恢復；術后3 d出現下肢肌間靜脈血栓2例（0.8%，2/257），予以活血、抗凝等藥物1周后緩解。腹股溝處及多處穿刺點均Ⅰ期愈合滿意，無淋巴漏、延遲愈合等發生。所有病人均未發生下肢深靜脈血栓及肺栓塞。

2.3 術后隨訪所有病人均獲得隨訪，隨訪時間3～12個月。全部病人靜脈閉合，無靜脈曲張復發。術后1月復查時下肢沉重酸脹感明顯減輕或消失，淺靜脈曲張消失。色素沉著，濕疹等皮膚改變者均不同程度減輕，本研究臨床療效令人滿意。

3 討論

靜脈激光腔內治療術（Endovenous laser treatment，EVLT）的基本原理是將激光光纖置入靜脈后，發射紅外線激光產生熱量導致血液沸騰，蒸汽氣泡損傷靜脈內皮并引起炎癥反應，使靜脈壁纖維化、閉鎖；同時激光光纖頭部的熱量可直接損傷靜脈壁，配合外表壓力作用，熱損傷導致粘連，逐步機化閉塞靜脈，從而消除曲張靜脈。臨床上常用的激光波長為810 nm和980 nm，主要吸收血紅蛋白，間接損傷血管壁閉塞血管，但其術后皮膚感覺異常及皮下淤血、淤斑發生率較高，而1 470 nm激光主要吸收水，可以明顯減少皮下淤血、淤斑等并發癥發生率［9-10］。800～1 000 nm波長激光治療大隱靜脈曲張的短期血管閉合療效滿意，但遠期仍有術后再通復發的可能［11-12］。有研究顯示1 470 nm激光可使用6 W等較低能量達到很好的血管閉塞率，并且可達到800～1 000 nm激光12 W同樣的手術效果［7］。因而1 470 nm波長激光在EVLT中具有一定優勢。而對于環激光來說，由于環形光纖可以將能量從側面釋放到更廣的區域，所以單位面積內輻射的能量僅為普通光纖的1/5到1/9，因而避免了靜脈血管壁穿孔，降低了皮下淤血、淤斑的發生率，而且環激光在較低的發射功率時可達到很好的閉合效果［13-14］。

本研究采用改良激光靜脈腔內閉合術即無須超滑導絲及導管的應用，先進行大隱靜脈高位結扎后行腔內激光閉合治療。據臨床報道幾乎所有的EVLT均采用超滑導絲及導管，本研究利用點式小切口于內踝處置入光纖，成功一次性完成光纖置入至高位大隱靜脈結扎處。我們的體會是若光纖在小腿段受阻，尤其是靠近膝關節處，可以一手旋轉光纖改變方向，同時用另一手皮外捏住受阻段處大隱靜脈輕輕擠動，同時反復試插光纖，其一次性成功率與使用超滑導絲、導管的難度無明顯區別，但卻節省導絲及導管的賈用，并且手術操作更加簡便，有利于臨床推廣特別對于基層醫院。另外對于有些大隱靜脈迂曲嚴重、內踝處大隱靜脈主干閉塞的病人，可通過高位大隱靜脈結扎后遠端置入光纖逆行閉合，或在病人小腿主干走形處其它表淺部位作小切口尋找主干，待高位結扎后再通過順行、逆行或順、逆結合會師來閉合大隱靜脈主干，只有這樣才能保證靜脈主干激光全程閉合手術的順利。而對于小腿局部靜脈曲張嚴重、呈團塊狀、形成血栓等以及潰瘍形成的病人，聯合小切口點剝等技術處理曲張靜脈團、曲張明顯的屬支及交通支靜脈。

本組病人均先行高位結扎后行腔內激光閉合治療。與單純腔內激光治療相比，其具有更明顯的優勢：（1）可以確認大隱靜脈主干，防止大隱副靜脈的遺漏。（2）高位結扎后避免光纖經大隱靜脈隱股匯入部插入深靜脈后，造成醫源性損傷。（3）可以避免激光閉合大隱靜脈壁產生的微小氣栓、血凝塊進入股靜脈。（4）可以避免大隱靜脈主干腔內閉合不全，經血流沖擊后再通，以及因屬支漏扎導致的靜脈曲張復發。（5）對于大隱靜脈已存在陳舊性血栓漏檢的病人可避免血栓脫落進入深靜脈。（6）準確定位大隱靜脈結扎點，防止靜脈血液的倒流造成的再通復發。單純激光治療后會發生大隱靜脈的再通，這是因為單純腔內激光治療常常會保留1～2根匯入股靜脈的大隱靜脈屬支，由于屬支靜脈倒流的存在，可以造成大隱靜脈屬支復發，同時也可以因倒流的血液反復沖擊造成閉塞的大隱靜脈主干再通復發。另外，高位結扎操作簡單，腹股溝處輔助切口小、可吸收線縫合、位置隱蔽，術后瘢痕小且易遮蓋。內踝處的輔助切口僅0.5 cm，切口更小，且因為此切口的設計，無須超滑導絲及導管的應用，減輕了病人的經濟負擔。某些下肢局部迂曲、擴張明顯的淺靜脈及交通支靜脈，難以單純激光閉合，聯合輔助小切口點剝，有助于保證手術療效。本組病人手術時間短、創傷小，術后恢復快，并發癥發生率較低等，輔助切口的存在并不影響EVLT的微創效果。本組所有病人在隨訪期內無一例大隱靜脈術后再通及復發。此術式結合了激光微創和傳統經典手術各自的優點，既能同時高位結扎大隱靜脈主干及其各屬支，更能防止大隱靜脈主干及其重要分支靜脈血流再通，減少靜脈曲張復發率。

EVLT術后并發癥的處理與預防：常見并發癥有皮下淤血、淤斑、隱神經損傷、皮膚灼傷、靜脈炎反應，另外少見的有深靜脈血栓形成、光纖斷裂等并發癥。除了深靜脈血栓形成、光纖斷裂外，其他并發癥在本組病人基本都有發生，但癥狀均較輕微。對于常見并發癥的預防及我們的體會是：（1）皮膚灼傷：與下肢皮下脂肪組織少、靜脈緊貼皮膚等有關，特別是脛骨前區，更容易出現皮膚灼傷。臨床表現為灼傷處的皮膚充血、水腫、疼痛等。我們的體會是光纖緊貼于靜脈壁的深面，同時助手用冷鹽水及時降溫，術后發生者以局部濕敷促進愈合。（2）大隱靜脈主干及曲張靜脈炎癥反應：與激光對血管壁的刺激、靜脈腔內的血栓形成及術后過多劇烈的活動有關，表現為大隱靜脈主干及小腿局部呈條索狀硬結、片狀硬塊伴疼痛。我們的體會是術后及時有效的壓迫，可減少靜脈腔內的血栓形成，從而減少靜脈炎的發生；同時術后應避免早期劇烈活動。對已發生靜脈炎的病人，應適當休息和病肢制動。（3）皮下淤血、淤斑：主要由激光功率過大導致靜脈壁穿孔、導絲、導管或光纖刺破血管、壓迫不良等引起。我們的體會是積極推廣1 470 nm環激光的運用，環激光的頭端為圓柱狀，且不使用導絲及導管，大量實踐表明環激光光纖可以確保其走形始終在靜脈腔內，也可以預防靜脈壁的穿孔。對發生皮下淤血、淤斑的病人，應局部加壓包扎、熱敷及使用活血藥物促進吸收。（4）切口感染：主要與皮下脂肪液化壞死、潰瘍形成等有關。我們的體會是術前徹底清潔病人的潰瘍，積極控制感染，手術時嚴格消毒，術后預防性應用抗生素。對于術后切口感染，應予以抗生素，換藥等處理。（5）隱神經損傷：因隱神經與大隱靜脈緊密伴行，從膝關節處開始向下靜脈壁變薄，激光治療時易穿透靜脈或光纖后撤較慢局部產熱過高等傷及隱神經。表現為下肢局部皮膚感覺異常，如麻木、電擊感等。我們的體會是激光閉合小腿處曲張靜脈時，應降低激光功率、加快光纖后撤速度，這樣可以減少隱神經的熱損傷。對術后神經損傷，應及時給予營養神經藥物以促進神經修復。

總之，采用1 470 nm環激光的改良術式，可以獲得療效好、操作容易、手術時間短、創傷小的優點，是治療下肢大隱靜脈曲張的一種安全、有效的方法，但遠期療效尚有待于進一步隨訪。