小腿遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復足踝部惡性腫瘤術后遺留創面的療效分析

王慧英，暢陽，丁路，付瀟瀟

1首都醫科大學附屬北京潞河醫院燒傷整形科，北京101149

2解放軍總醫院第四醫學中心燒傷整形科，北京100037

足踝部惡性腫瘤廣泛切除術后往往存在肌腱及骨組織外露，由于足踝部缺乏軟組織覆蓋，無植皮條件，是臨床處理的難點，影響患者術后恢復。隨著神經營養皮瓣在臨床應用的推廣，其相關研究不斷深入。皮神經營養血管皮瓣，以遠端穿支血管為蒂，可提供創面充足的血液供應，保證皮瓣存活，為足踝部缺損修復提供了可能[1]。本研究以80例足踝部惡性腫瘤術后遺留創面患者為研究對象，探討小腿遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復足踝部惡性腫瘤術后遺留創面的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年2月至2017年2月首都醫科大學附屬北京潞河醫院收治的80例足踝部惡性腫瘤術后遺留不愈合潰瘍創面患者為研究對象，所有患者以潰瘍創面不愈合就診，經病理證實無骨組織侵犯和遠處淋巴結轉移，小腿部位皮膚完好、無創傷。80例患者中，男43例，女37例；年齡38～71歲，平均年齡為（53.21±6.29）歲；腫瘤類型：基底細胞癌32例，鱗狀細胞癌20例，惡性黑色素瘤28例；TNM分期：Ⅱ期52例，Ⅲ期28例；遺留創面面積7.00～33.28 cm2，平均（16.23±2.95）cm2；創面部位：足踝外側25例，足踝內側35例，足踝足跟部20例。本研究經首都醫科大學附屬北京潞河醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及其家屬知曉研究目的、方法及注意事項，并均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 創面清創 術前進行創面消毒，對于污染創面，徹底清除污染物以及壞死失活組織、異常分泌物等，保持創面清潔。分泌物量較大的患者必要時行負壓引流，根據足踝部缺損創面設計封閉負壓引流材料的大小和形狀，將負壓引流材料邊緣縫合固定于足踝部創面周圍正常皮膚，確保材料完全覆蓋，貼膜封閉整個創面，無空腔，調節負壓約-40 kPa，封閉負壓引流5～7天，并常規應用抗生素。

1.2.2 皮瓣設計、切取及修復 術前多普勒超聲探查腓動脈穿支位置（小腿后外側肌間隔最遠側）并做好體表標記，根據足踝創面大小、形狀設計皮瓣。①腓動脈穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣：腰硬聯合麻醉，以距離創面最近的腓動脈穿支為蒂，腓腸神經走行線為軸心線，氣囊止血帶適度驅血，于術前體表標記處縱向切開皮膚、深筋膜，筋膜蒂寬度為3 cm以便旋轉，向后打開，由近至遠逆向掀起深筋膜、皮下脂肪、皮神經、血管，探查穿支血管，確定穿支位置調整皮瓣，掀起皮瓣至穿支蒂后游離。切開皮瓣遠端及皮膚，切斷腓腸神經近端，旋轉遠側結扎小隱靜脈及伴行血管，防止靜脈倒灌，確保腓腸神經及伴行血管和小隱靜脈包入皮瓣，皮瓣無張力下經明道轉移至受區修復創面，吻合腓腸神經近端與受區皮神經，術中注意保留供區肌膜完整，無張力供區創面直接縫合，張力大的創面采取中厚皮片植皮覆蓋。②外踝上穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣：于側腓骨表面縱向切開皮膚及筋膜，脛側銳性游離，探查穿支位置，以腓骨頭與外踝連線中下1/3處至踝中線為軸線，伸肌支持帶上緣脛前動脈神經皮穿支為旋轉點設計皮瓣[2]。切開皮瓣后、前及遠端并游離，之后拉開趾長伸肌、腓骨長短肌，可顯示腓淺血管及神經，將其分別切斷，并結扎腓淺血管，拉起皮瓣至腓動脈外踝前上穿支處。其他處理同前。③脛后動脈穿支蒂隱神經營養血管皮瓣：脛后動脈在內踝上皮膚為穿支點，以膝內側正中與內踝和跟腱中點連線為旋轉軸線，以內踝上5～7 cm脛后動脈皮穿支發出處為皮瓣旋轉點設計皮瓣[3]。脛骨內后緣前方2 cm處做一縱向切口，并依次將皮膚、深筋膜向后掀起，于趾長屈肌與比目魚肌間隙探查穿支血管，從前、后及遠端深筋膜下掀起皮瓣至穿支蒂，蒂部結扎大隱靜脈，確保隱神經及伴行營養血管和大隱靜脈包入皮瓣內，皮瓣修復創面及供區處理同前。所有患者術后留置皮瓣下負壓引流管48 h，常規使用抗凝、抗感染藥物治療3～7天。

1.3 隨訪

所有患者均隨訪至2018年12月，觀察皮瓣成活、質地、外觀等情況，并觀察并發癥發生情況。

2 結果

80例患者中行腓動脈穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復26例，小隱靜脈于旋轉點遠側結扎，23例同時結扎小隱靜脈遠心端。行外踝上穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣修復30例，行脛后動脈穿支蒂隱神經營養血管皮瓣修復24例。皮瓣面積30.88～233.21 cm2，平均（73.02±3.16）cm2，蒂部寬度3～5 cm。術后皮瓣全部成活，創面均為Ⅰ期愈合，未出現嚴重腫脹淤血、靜脈回流障礙或供血不足現象，僅2例患者出現皮瓣遠端水泡，均自行消退。所有患者均獲得22～58個月的隨訪，2例患者腫瘤復發死亡，隨訪期間觀察皮瓣質地柔軟，彈性較好，無明顯瘢痕形成，色澤接近正常膚色，供區愈合良好，足趾、踝關節活動良好，無骨壞死和慢性骨髓炎等并發癥發生。

3 討論

足踝部支撐人體全身重量，是人體最大受力部位，同時是行走的主要部位，起到負重、緩沖和減少摩擦等主要作用。足踝部惡性腫瘤治療以手術切除為主，由于缺乏軟組織覆蓋，術后創面愈合困難，故對皮瓣要求非常高，血供豐富、含適量軟組織且耐摩擦的皮瓣是最理想的選擇[4]。組織缺損面積、皮瓣血供情況、缺血再灌注損傷、是否合并感染是影響皮瓣成活的主要因素，其中缺血再灌注損傷及合并感染是影響皮瓣成活最重要的因素。

穿支蒂皮神經營養血管皮瓣是目前臨床應用較為廣泛的用于修復手、足踝部創面的一種特殊類型穿支皮瓣，其供血方式為鏈型血供，深筋膜上血管叢、皮神經血管叢、淺靜脈血管叢良好的血供是皮瓣成活的解剖學基礎[5-6]。臨床上穿支蒂皮神經營養血管皮瓣多用于修復足踝部以及足部近中側創面，但是在實際操作中面臨的情況常較為復雜，應根據創面具體情況選擇合適的皮瓣。本研究結合不同部位創面以及皮瓣特點采用3種方法進行修復，皮瓣成活率為100%，且術后皮瓣功能恢復良好。此3種方法適合修復足踝部中等長度和中小面積創面，腓動脈穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣供區靠后、靠外，腓動脈終末穿支在外踝尖分布有兩支動脈穿支，為降低旋轉點提供良好的解剖學依據[7]，對于足跟、外踝及足背偏外側創面有較好修復效果。腓淺神經營養血管皮瓣和隱神經營養血管皮瓣則可分別滿足足踝前部、足背中間區、足跟、內踝區、足背內側及足底創面修復。上述3種穿支蒂皮神經營養血管皮瓣修復術不破壞動脈主干血管，完整保留穿支及皮神經營養血管供血來源，因此穿支供血范圍有效擴大，保證了皮瓣血液供應，滿足受區大面積創面血供需求。本組術后隨訪期間均未發現腫脹淤血、靜脈回流障礙、供血不足等情況，證實了上述3種修復方式對足踝腫瘤創面的修復效果。而臨床以外踝尖上2 cm為腓腸神經營養血管皮瓣旋轉點，或者以內踝平面作為隱神經營養血管皮瓣旋轉點，可增加修復距離，但增加了手術操作難度和皮瓣壞死率[8]，分析原因與皮瓣供血不足有關。也有研究認為穿支皮瓣術后循環障礙與穿支口徑不足有關，不以皮神經為皮瓣軸線，將大大縮短小腿穿支皮瓣安全切取長度[9]。

本研究認為皮瓣手術應注意以下幾項：①術前使用多普勒超聲探查標記穿支血管位置，以提高手術準確率。②術中根據穿支血管位置調整皮瓣旋轉點，并以此進行最終皮瓣設計。若皮瓣無法旋轉覆蓋創面，可增寬皮蒂或采取游離移植方式。③在不影響皮瓣切取情況下盡量選用離創面較近、較粗的穿支血管。④確保穿支蒂部旋轉無張力和皮瓣覆蓋創面無張力。⑤于皮瓣遠端將淺靜脈與受區回流靜脈吻合，將皮瓣內淺靜脈回流變成順流，使其接近生理性皮瓣，利于皮瓣成活。⑥皮瓣內皮神經斷端首選與創面皮神經斷端直接吻合；若無創面皮神經斷端，與足踝部皮神經行端側吻合，以最大程度恢復皮瓣感覺神經功能[10]。⑦污染、壞死創面，術前行負壓引流術，為皮瓣修復提供良好條件，并可降低術后感染。另外，術后應該針對缺血再灌注損傷及感染因素進行干預，增加皮瓣的成活率，改善預后。綜上所述，小腿遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復足踝部惡性腫瘤術后遺留創面有利于足踝部功能恢復，皮瓣成活率高，并可減少感染、肉芽瘢痕等并發癥風險。