益氣活血法治療慢性心力衰竭研究進展

謝 娜，戴小華

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031；3.安徽省中醫藥科學院心血管病研究所，安徽 合肥 230031)

中醫學并無“心力衰竭”病名，多根據患者的癥狀，將其歸納為“喘證”“心悸”“痰飲”“水腫”等范疇。近年來，“心力衰竭”病名被多數學者們認可，并編入“十三五”規劃第10版《中醫內科學》[1]教材。目前對心力衰竭的病理認識基本趨于一致，認為心力衰竭的始動因素是心氣虛衰，發病的中心環節是瘀血。氣虛血瘀不僅是慢性心力衰竭發生發展過程中的一個階段、一個證型，而是貫穿于心力衰竭全過程，益氣活血法對心力衰竭的治療和預后具有重要作用。

1 慢性心力衰竭的病因病機

中醫認為，心力衰竭病因包括先天不足、外邪侵襲、勞累過度、他臟疾病累及于心等。各種病因致心之氣、血、陰、陽失調，臟腑功能受損，瘀血、痰飲、水濕等病理產物堆積而發病。其中心氣虛為心力衰竭的始動因素?！靶闹魃碇}”(《素問·痿論》)，心氣是推動血液運行的主要動力，在心氣的推動下，血液循脈管到達全身，維持人體正常的生理功能?！笆稚訇帤饨^則脈不通，脈不通則血不流”(《靈樞·經脈》)，明確指出心氣虛導致血脈瘀阻、血流不暢。氣虛無力推動血液在脈道內運行，日久成瘀，阻塞脈道。氣虛亦可逐漸發展為陽虛，若心之氣陽耗損，鼓動無力，則血行遲緩，血脈瘀阻，血液不能通達全身，從而出現心力衰竭。“血不利則為水”，心主血脈，氣虛則血行乏力，瘀滯于下，血水互化，日久則為痰、為飲，水濕作為病理產物，困厄脈道，又作為致病因素，反過來加重血瘀，耗損陽氣。心力衰竭的陰虛往往出現在疾病進程中的中后期，臨床上長期且大劑量使用利尿劑，則耗傷陰液，病人出現口干口渴、舌紅少苔等陰虛癥狀。

總之，氣虛血瘀是慢性心力衰竭的主要病機，并貫穿心力衰竭疾病的全過程。

2 近代學者對慢性心力衰竭病因病機及辨證的概述

李彬等[2]認為在心力衰竭的發病中，心氣虛是發病基礎，氣虛血瘀是基本病機。慢性穩定期包括心肺氣虛、血瘀飲停證，氣陰兩虛、心血瘀阻證，陽氣虧虛、血瘀水停證，腎精虧虛、陰陽兩虛證；急性加重期包括陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰濁壅肺證。吳偉認為，慢性心力衰竭是以心氣、心陽虛為病理基礎，血脈瘀滯、水飲內停、痰濁不化為主要病理環節，病變早期以心氣虛、心氣陰兩虛為主，中晚期以心腎陽虛為主，并出現瘀血內阻。其將慢性心力衰竭歸納為兩個證候：一為氣陰虛血瘀水停，二為氣陽虛血瘀水停[3]。張伯禮認為，慢性心力衰竭本虛為心氣不足、心腎陽虛，標實為血瘀水停。臨床辨治當分穩定期、急性加重期、控制后緩解期3個主要階段[4]。陳可冀認為慢性心力衰竭的最根本病機為內虛，早期主要為心氣心陽虧虛；中期脾陽受損，水濕內停；后期腎陽虛衰，水飲泛濫，并將該病辨證分型為氣虛血瘀型，中陽虧虛、水飲內停型，腎陽虛衰、水飲泛濫型[5]?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2014》將心力衰竭中醫基本證候特征歸納為氣虛血瘀，可有陰虛、陽虛的轉化，常兼見痰、飲[6]。 臨床心力衰竭階段常出現心氣虛證候[6]；臨床終末期難治性心力衰竭階段以氣虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證為主要證型，可兼見水飲證和痰濁證[6]。由此可見，氣虛血瘀是心力衰竭最常見的證型。中醫講究因證立法，故益氣活血法在慢性心力衰竭治療過程中占據舉足輕重的地位。

3 益氣活血法治療慢性心力衰竭

益氣活血法治療心力衰竭已被眾多醫家認可，在運用益氣活血法基礎上相應增加溫陽、滋陰、補血、逐飲等治法，療效顯著。薛鵬等[7]觀察益氣法治療120例慢性心力衰竭的療效及對腦鈉肽前體、最大心肌勁度、左室射血分數的影響，研究結果表明益氣法可改善心肌張力、增加心肌收縮力，提高心功能。王久和等[8]觀察益氣溫陽強心湯對慢性心力衰竭患者可溶性腫瘤抑制劑2、腦鈉肽、心功能的影響，結果表明益氣活血法能改善患者心功能，降低可溶性腫瘤抑制劑2、腦鈉肽水平。楊勇娟[9]觀察自擬益氣養心湯治療慢性心力衰竭的療效，結果顯示益氣活血法能明顯改善慢性心力衰竭患者心功能，降低體內炎癥因子及氧化應激水平。陳麗青[10]采用益氣活血法治療充血性心力衰竭，內服方以黨參、麥冬、丹參、葶藶子為基礎方劑，并于足三里穴注射黃芪注射液，結果顯示患者心功能明顯提高，心力衰竭癥狀減輕。李景海[11]應用黨參、麥冬、葶藶子、丹參等治療120例心力衰竭患者，結果顯示益氣活血法能有效提高人體免疫功能，改善心肌細胞的代謝能力，明顯提高患者生活質量。崔瑩[12]研究表明，參桂膠囊(紅參、川芎、桂枝)可降低慢性心力衰竭患者炎癥因子，有效提高心功能。田小超等[13]研究芪藶生脈方(紅參、麥冬、葶藶子、桂枝等)防治慢性心力衰竭大鼠心肌重構的作用機制，結果表明芪藶生脈方可通過調控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RASS)激活，抑制白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等炎癥細胞因子表達，有效逆轉心室重構。大量的臨床及實驗研究不斷證實，益氣活血法可提高慢性心力衰竭患者臨床療效。

4 益氣活血法治療不同病因所致慢性心力衰竭

益氣活血法對不同病因所致慢性心力衰竭均有明顯療效。如盧磊等[14]觀察黃芪保心湯對擴張性心肌病心功能及神經內分泌因子的影響。結果表明黃芪保心湯能改善擴張型心肌病心力衰竭患者臨床癥狀，抑制RASS系統激活，保護血管內皮功能，抑制心室重構。任培華等[15]觀察養心康片對心肌梗死后心力衰竭模型兔心功能、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和心肌組織形態的影響，結果顯示養心康片可以提高心肌梗死后心力衰竭模型兔的心功能，降低血清血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平，改善心肌病理結構。何遠利等[16]運用益氣溫陽、利水活血的心衰寧顆粒治療老年高血壓病合并心力衰竭，結果顯示氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)顯著降低。宋彥偉[17]觀察益氣化瘀利水方對慢性肺源性心臟病合并右心力衰竭患者相關因子的影響，研究表明益氣化瘀利水方能夠降低患者的NT-proBNP、射血分數、炎癥因子等，改善臨床癥狀。王吉元[18]采用具有益氣溫陽、活血通絡、利水消腫作用的心衰1號方治療120例高血壓病、糖尿病、冠心病并發慢性心力衰竭患者，結果表明心衰1號方可改善心功能，抑制心室重構，提高運動耐量，改善生活質量。劉寧[19]研究表明，具有補心氣、宣肺氣、活血利水作用的益心顆粒對高血壓病伴舒張性心力衰竭有較好的臨床療效。鄭軍[20]觀察益氣活血、化痰通絡法治療缺血性心肌病心力衰竭的療效，結果顯示芪參護心湯可改善心臟收縮和舒張功能，降低肺動脈壓力，改善房室結構。

5 益氣活血類中成藥治療心力衰竭

益氣活血類中成藥治療心血管疾病，療效確切，臨床應用廣泛。如芪參益氣滴丸可有效防止和延緩心肌梗死后患者心室重構的過程，抑制心肌肥厚，穩定斑塊，減少心肌梗死面積[21]。藶芪強心膠囊通過抑制心肌纖維化，抑制心肌細胞凋亡，改善心肌能量代謝，抑制炎癥因子以及保護微血管損傷等機制治療心力衰竭[22]。黃芪注射液可以有效增強心肌收縮力，減慢心率，降低心肌耗氧量，擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，增強心肌細胞抗病毒能力[23]。生脈飲具有抗氧化，改善微循環，保護心肌細胞，抗休克，提高機體免疫力等心血管保護作用[24]?，F代藥理學研究表明，注射用益氣復脈(凍干)具有增強心肌收縮力，延緩心室重構，改善心肌能量代謝，改善微循環等作用，可用于各種急慢性心力衰竭、缺血性心肌病、冠心病、低血壓、休克等[25]。

6 結語

由于西醫學對慢性心力衰竭的發病機制、藥物及非藥物治療等進行了長期、深入研究，慢性心力衰竭的治療已經取得跨越式的進步，但高再住院率、低生活質量及利尿劑的抵抗作用等仍然缺乏有效的治療對策。近年來，中醫通過不斷的探究，明確慢性心力衰竭的發病機制是氣虛致血瘀，進而出現飲停，且氣虛血瘀貫穿心力衰竭的各個階段。因此，益氣活血法治療慢性心力衰竭臨床療效顯著。現代藥理研究表明，益氣活血藥物具有提高患者的射血分數，改善心功能，抑制血管緊張素Ⅱ、腫瘤壞死因子的表達，減慢心率，減少左室舒張末內徑，延緩或逆轉心室重構等作用，可提高臨床療效。益氣活血藥同時可減少病理產物的堆積，增強心肺生理功能，從源頭上減少瘀血、痰飲、水濕等病理產物的堆積。益氣常用的藥物有紅參、黃芪、白術、茯苓等，此類藥物具有增強心肌收縮力、減慢心率，延緩心室重構等作用；活血常用的藥物有丹參、川芎等，活血藥物具有抑制細胞凋亡，抗氧化，保護心肌缺血損傷，改善血管壁與內皮的功能，降低血液黏度，抑制血小板聚集，抗動脈粥樣硬化等多種心血管保護作用。在此基礎上適當加用溫陽利水的桂枝、淫羊藿、葶藶子等，具有增強心肌收縮力，改善利尿劑抵抗，抑制心室重構，保護心肌細胞的作用。