白細胞吸附療法在重癥炎癥性腸病中的應(yīng)用進展

何彩玲，高蘇俊

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是臨床上常見的消化道疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(uclerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn’s disease,CD)，具有反復(fù)發(fā)作的特點，其機制尚未完全明確。目前主要認為其可能與機體免疫反應(yīng)、腸道炎性活動、腸道功能紊亂、精神狀態(tài)、遺傳等因素有關(guān)[1]。也有學(xué)者認為血液中的白細胞(中性白細胞和單核細胞)的激活在IBD的發(fā)生與發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[2]。在我國，IBD發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病越來越年輕化，甚至有兒童發(fā)病，如若控制不理想，將有很大的可能性進展為重癥炎癥性腸病(SIBD)，嚴重影響病人的生活，重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[3-4]。目前主要的治療方式仍以營養(yǎng)療法、藥物治療、單克隆抗體相關(guān)的生物治療、免疫抑制劑療法為主，這些療法都不能完全有效地控制炎癥的發(fā)展，甚至部分病人常發(fā)展至需要外科手術(shù)干預(yù)[5]。傳統(tǒng)的療法如5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑對于輕中度的炎癥控制效果較好，但對于SIBD，往往因為其全身并發(fā)癥及免疫耐受而讓醫(yī)生舉步維艱[6]。最新的生物制劑，如英氟利昔單抗等可以較好的促進黏膜修復(fù)，給SIBD帶來福音，可其存在同樣的免疫抑制后效應(yīng)，如增加感染的風(fēng)險，誘導(dǎo)乙肝、丙肝的激活與爆發(fā)，潛在的誘導(dǎo)淋巴瘤等腫瘤的發(fā)生等[7]。因此，近年來，較多醫(yī)生把目光投向了白細胞免疫吸附療法。其是在體外利用抗體-抗原免疫反應(yīng)或利用吸附材料除去血漿中致病因子的技術(shù)，是一種選擇性清除體內(nèi)抗體的治療方法，在免疫系統(tǒng)疾病治療中是一個新的研究方向，是近幾年治療自身免疫性疾病的新方法。潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生、發(fā)展甚至加重都與白細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)密不可分，致炎因子激活白細胞的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生的細胞因子又去誘導(dǎo)更多炎癥相關(guān)的細胞因子產(chǎn)生，產(chǎn)生級聯(lián)放大反應(yīng)，誘導(dǎo)炎癥的進展和加重[8]。因此，通過有效的方法來去除致炎白細胞，可以遏制炎癥的進展加重，進而達到治愈IBD的目的。筆者將對白細胞免疫吸附療法在SIBD中的研究進展作一綜述。

1 SIBD的特點

SIBD是一種病因尚未完全明確的，病變波及黏膜及黏膜下層的腸道炎性疾病，是一種致死性疾病，主要有內(nèi)科療效差、病死率高、預(yù)后差的特點。

2 IBD的發(fā)生及加重的白細胞因素

IBD的發(fā)生機制尚未完全明確，但與白細胞介導(dǎo)的炎癥級聯(lián)放大反應(yīng)有重要關(guān)系，與細胞因子及免疫細胞的誘導(dǎo)密不可分。細胞因子主要是由免疫細胞分泌產(chǎn)生的以調(diào)節(jié)功能為主的小分子肽，并發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，在體內(nèi)是主要的相互作用的介質(zhì)，在機體防御疾病和維持生理平衡具有重要意義。其中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、白細胞介素(interleukin,IL)-6 、IL-22、IL-33、IL-27等具有重要意義。

2.1TNF-α的作用TNF-α除了能誘導(dǎo)腫瘤組織出血性壞死以及體外直接殺傷某些腫瘤細胞外，還有許多其他活性，如在炎癥的發(fā)生中主要起到誘導(dǎo)中性白細胞聚集、調(diào)節(jié)中性白細胞和巨噬細胞增生、成熟和活化，并促進其粘附、游走和脫顆粒，由此刺激血管內(nèi)皮細胞和單核細胞產(chǎn)生細胞因子，從而產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，最后引起炎癥損傷；TNF-α的升高與病變范圍和病變嚴重程度有關(guān)，即與引起SIBD有關(guān)[9]。

2.2IL-6的作用IL-6是一種多功能單鏈糖蛋白的細胞因子，IL-6 能直接參加炎癥反應(yīng)與炎癥的損傷過程， 從而刺激細胞生長、促進細胞分化；其作用主要為促進T細胞增殖、刺激細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic lymphocyte,CTL)反應(yīng)，促進B細胞活化增生和分化為漿細胞，促進免疫蛋白的產(chǎn)生，誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生，促進造血干細胞進入G1期，促進單核細胞、粒細胞、巨噬細胞的增生；在IBD中IL-6的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與T細胞對凋亡的抵抗而引起的T細胞過多積累和黏膜慢性炎癥加重的作用有關(guān)，IL-6也可以促進巨噬細胞、中性白細胞的分泌、增殖，過度表達常誘發(fā)或加重IBD的發(fā)生即與SIBD的發(fā)生有密切的關(guān)系[10]。

張曉杰等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，IL-1、IL-6和TNF-α在UC病人外周血中顯著提高，他們將67例UC病兒組成觀察組與60名健康兒童組成對照組進行對照試驗，結(jié)果觀察組IL-1、IL-6和TNF-α水平明顯高于對照組的水平，并且在觀察組中，重癥病兒的IL-1、IL-6和TNF-α的水平也高于輕中度病人。說明IL-6和TNF-α在IBD中發(fā)揮著重要作用，并且與疾病的加重有著密切的關(guān)系。

2.3IL-33及IL-35的作用有學(xué)者[12]認為在IBD病人血清中IL-33及其受體STA2(signal transducer and activator 2)水平是疾病活動的指標，也與疾病的嚴重程度有密切的關(guān)系，同時兩者是上皮細胞炎癥反應(yīng)平衡的關(guān)鍵因素。有研究[9]顯示IL-35濃度與IBD的加重呈負相關(guān)，說明在IL-35在腸道免疫中起著保護的作用，而TNF-α則與IL-35呈負相關(guān)，IBD病人血清IL-35的濃度表達降低，對IL-35的測定可成為評估IBD疾病活動的新指標。

2.4其他相關(guān)的細胞因子IL-22是IL-10相關(guān)因子的一個新型，近年來研究[13]發(fā)現(xiàn) IL-22在腸道炎癥組織中大量表達，說明IL-22與IBD有著密切的關(guān)系，IL-22在活動性IBD病人的受損黏膜表達，IL-22可刺激人類結(jié)腸上皮下成纖維表達炎性介質(zhì)，并且IL-22還能激活轉(zhuǎn)錄核因子和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)刺激炎性因子的表達而促進炎癥反應(yīng)，通過聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)及酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，因為IL-22的刺激，介導(dǎo)炎癥的TNF-α和IL-8的表達明顯增高，從而加速并有可能擴大炎癥。有學(xué)者[14]認為IL-27與IBD有著密切的關(guān)系，IL-27是近來研究發(fā)現(xiàn)的屬于IL-12家族成員的細胞因子，主要由抗原提呈細胞產(chǎn)生，IL-27對Treg(調(diào)節(jié)性T細胞)具有調(diào)節(jié)作用,一旦Treg與Th17失衡或Treg缺乏，會導(dǎo)致正常菌群和食物性抗原的刺激而引起結(jié)腸黏膜的炎癥反應(yīng)，嚴重者可引起腸黏膜損傷和IBD的發(fā)生。同樣IL-33也可以激活白細胞而產(chǎn)生炎性因子，促進炎癥的發(fā)生[15]。

3 炎癥性腸病的發(fā)生

IL-6可促進巨噬細胞、中性白細胞的增殖分泌，過度表達可誘發(fā)或加重IBD的發(fā)生，且UC病人血清IL-6濃度升高、病變范圍越大病變越嚴重；TNF-α的升高和病變嚴重程度有密切的關(guān)系，其濃度與IBD病重程度有關(guān)，在炎癥的發(fā)生中主要起到誘導(dǎo)中性白細胞聚集、調(diào)節(jié)中性白細胞和巨噬細胞增生、成熟和活化，并促進其粘附、游走和脫顆粒，由此刺激血管內(nèi)皮細胞和單核細胞產(chǎn)生細胞因子，從而產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，最后引起炎癥損傷[10]。在發(fā)生機制中還提到IL-33及其受體在IBD的發(fā)生中可增強腸黏膜Th2細胞分泌IL-4、IL-5、IL-13，從而擴大炎癥反應(yīng)，加速病情的發(fā)展[13]。有研究發(fā)現(xiàn)[16]IL-21能刺激腸黏膜的IL-2R誘導(dǎo)合成巨噬細胞炎癥蛋白合成體(macrophage inflammatory protein，MIP)-3α，從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，刺激Th17細胞分化和分泌IL-17，最終引起炎癥的加重。

4 白細胞免疫吸附療法在SIBD治療中的應(yīng)用

4.1白細胞選擇性吸附療法的發(fā)展20世紀80年代始，白細胞吸附技術(shù)正式替代離心法應(yīng)用于難治性免疫紊亂相關(guān)疾病，從全血交換到非選擇性血漿置換，再到選擇性血漿凈化和白細胞選擇性吸附療法，都得到很大的發(fā)展。1980年有學(xué)者應(yīng)用離心式血液分離法治療IBD，雖然取得很好的效果但是其昂貴的費用使其在臨床應(yīng)用受到限制，隨后也有改進的方法使其成本大大降低，但是隨之而來的問題是血管通路和貧血等并發(fā)癥。20世紀90年代有研究研制成功濾器型的白細胞吸附器Cellsorba和Adacolumn，使吸附的效率提高了4倍，2000年以后，日本的Ministry of Heath and welfare已經(jīng)使用Adacolumn來治療UC病人，其效果也得了證實。目前選擇性白細胞吸附療法的基本治療的時間和吸附頻率尚未有標準的規(guī)定，通常每次以30 mL/min的流速持續(xù)60 min為1次，然后持續(xù)5個連續(xù)的療程[17]。白細胞選擇性吸附療法具有良好的耐受性、安全性和穩(wěn)定性等優(yōu)點，大量長期的使用糖皮質(zhì)激素會引起嚴重的副作用，而白細胞吸附療法可減少激素的使用[18]。該法具有安全有效，副作用輕微，作用穩(wěn)定的特點，典型的反應(yīng)主要為輕度的疲勞、頭痛和發(fā)燒等[19]。現(xiàn)在白細胞吸附療法應(yīng)用于兒童IBD尚未成熟，因為兒童的體質(zhì)和承受能力與成年人有著很大的區(qū)別，所以臨床應(yīng)用也較少，不過也有研究表明白細胞吸附療法應(yīng)用于兒童IBD具有良好的療效，但數(shù)據(jù)較少，仍需要更多的研究和臨床試驗的觀察[18-20]。近幾年來用白細胞吸附法治療，白細胞吸附療法是利用新型體外吸附柱(G-1 Adacolum)，其內(nèi)填以醋酸纖維素珠作為介質(zhì)，以吸附粒細胞、單核細胞和巨噬細胞為主，利用物理和生物學(xué)結(jié)合的原理，將激活的致炎的白細胞選擇性的清除掉[21]，因此達到治療的效果。

4.2白細胞吸附療法的臨床應(yīng)用白細胞吸附療法的應(yīng)用研究目前尚不多，但諸多研究表明其對中至重度IBD的療效有著潛在良好的效果：相關(guān)研究[22]發(fā)現(xiàn)活動性潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生與多種免疫細胞及其釋放的細胞因子如CD4、CD16陽性細胞和IL-6、IL-12、IL-23等的濃度升高密切相關(guān)，然而經(jīng)過白細胞吸附療法的治療后，這些因素得到了很大的改善。Yoshino T等[23]研究發(fā)現(xiàn)，白細胞吸附療法和激素治療的結(jié)果中，白細胞吸附療法治療結(jié)果為有77%的病人可達到無激素治療的療效，而激素治療組中只有14%的人可達到同樣的效果；并且第2、6、12周中，白細胞吸附療法組的緩解率分別為17.1%、54.4%、74.3%，而激素治療組中對應(yīng)的緩解率分別為25.7%、51.4%、48.6%；說明在臨床治療上GMA(granulocyte and monocyte adsorption apheresis,選擇性吸附粒細胞和單核粒細胞)治療效果比激素治療效果更好，同時也反映了相比之下，白細胞吸附療法的治療效果比較緩慢而穩(wěn)定。Yoshimura Naok等[24]的研究發(fā)現(xiàn)活動性CD病人的加強白細胞吸附療法和非加強白細胞吸附療法的療效有所差別，他們將104名病人中活動指數(shù)為200～450的CD病人55名進行白細胞加強吸附治療，每周進行兩次治療，49名活動性指數(shù)小于150的病人每周進行一次治療，結(jié)果加強治療和非加強治療組臨床緩解率分別為35.2%和35.6%差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是加強治療組達到緩解的時間大大縮短，且無明顯加重的副作用，說明免疫吸附療法是安全而有效的，并且大多數(shù)病人是可以承受其副作用的。關(guān)于GMA在SIBD中治療的長期的安全性和效果仍需要更多的臨床觀察和試驗數(shù)據(jù)的支持。

4.3白細胞吸附療法的整體評價SIBD的治療多用激素治療，有的病人出現(xiàn)嚴重的依賴性，甚至激素治療無效，并出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。而免疫吸附法可避免這些問題，多數(shù)研究表明白細胞選擇性吸附療法具有良好的耐受性、安全性和穩(wěn)定性，副作用輕、療效好等[20-22,24-25]。大量長期的使用糖皮質(zhì)激素會引起嚴重的副作用，而白細胞吸附療法可減少激素的使用。白細胞吸附療法安全有效，副作用輕微，作用穩(wěn)定，典型的反應(yīng)主要為頭昏、惡心、頭痛、臉紅和發(fā)燒，日本有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，120個UC病人隨機平分成兩組，一組接受白細胞吸附療法，一組接受傳統(tǒng)藥物的治療，結(jié)果白細胞吸附治療組中有8%的人出現(xiàn)副作用，而傳統(tǒng)治療組中則有43%的人出現(xiàn)不良反應(yīng)[25]。同樣的在Ruuska等[20]和Shimazu等[21]的研究中都表明白細胞免疫吸附療法副作用并不嚴重，說明其安全性是可靠的。但是白細胞吸附療法也有一定的局限性，有學(xué)者[17]研究的數(shù)據(jù)表明白細胞吸附療法的療效雖然穩(wěn)定但出現(xiàn)較遲，對于一些急性重癥病患可考慮其他治療方案；另一局限就是成本太貴，一次治療費用是1 300美元。雖然白細胞吸附療法有其局限性，但在SIBD的治療中仍然有著潛在的應(yīng)用前景。

5 展望

白細胞吸附療法是一種安全有效的治療SIBD方法，其適應(yīng)證廣，對于處于活動期的IBD均有效果。而對于SIBD，激素依賴或激素治療無效，常常是醫(yī)生在臨床工作中最為棘手的問題，長期使用激素及免疫抑制劑也大大降低了病人的生活質(zhì)量及依從性。白細胞吸附療法另辟蹊徑，從清除過多的致炎因子的角度來治療IBD，突破了這一瓶頸，從IBD發(fā)病的細胞源頭來控制疾病發(fā)展，使IBD的緩解和根治成為可能，無疑是上述療法失敗后首選的補救治療方案。雖然其成本較高，且遠期的治療效果和安全性也是有待更多的研究來驗證，但從目前取得的成效來看，其優(yōu)越性較為顯著，存在廣闊的應(yīng)用前景，有望可以在臨床上掀起新一波的研究熱潮。