《本草綱目》體質醫學思想解析

錢會南

(北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029)

《黃帝內經》貫穿因人制宜的治療思想，關注先后天諸多因素對體質的影響，認為由于體質的不同，個體對于藥物的耐受性與治療的反應性亦有不同。《本草綱目》遵循《黃帝內經》之旨，認為因臟腑稟賦有偏頗，藥食氣味有不同，治療反應有差異，臨證用藥應中病則止，以防過度用藥而造成危害。

1 臟腑稟賦有偏頗，服藥宜有益無害

《黃帝內經》凸顯先天稟賦在體質形成中的作用，如《靈樞·壽夭剛柔》曰：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”說明體質差異與生俱來，如剛柔以品性、氣血強弱，形體短長等不同差異，可總歸于陰陽之不同，強調先天稟賦對體質形成有重要的決定作用，亦關注后天因素對體質的影響。李時珍承襲《黃帝內經》之旨，用藥出奇制勝，方簡藥純，屢起沉疴，探索醫家用藥要旨[1-2]，注意辨體質用藥[3]。因人之稟賦有不同，故而體質有差異，《本草綱目》亦提出用藥宜考慮藥物之性味，又須關注藥物使用者的體質狀況，從而發揮藥物的治療作用，避免藥物偏性對人體造成危害。

例如《本草綱目·草部·第十七卷》關于附子作用特點的記載：“附子稟雄壯之質，有斬關奪將之氣，能引補氣藥行十二經，以追復其散失之元陽，并能引發散藥開腠理，以驅逐在表之風寒，引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕。”并引朱震亨之言“氣虛熱甚者，宜少用附子，以行參。肥人多濕，亦宜少加烏、附行經”。李時珍提出氣虛熱甚治宜少用附子，而肥人多濕治宜稍加附子、烏頭，說明因體質狀況有異而用藥不同。李時珍解析“烏附毒藥，非危病不用，而補藥中少加引導，其功甚捷”。但“有人才服錢匕，即發燥不堪”，對比提出“昔人補劑用為常藥，豈古今運氣不同？”說明同樣使用烏頭、附子類藥，然其反應有異。舉例蘄州衛張百戶，平生服鹿茸、附子藥，已至80余歲，仍是“康健倍常”。又引《醫說》記載,趙知府耽酒色，每日煎干姜熟附湯，吞服硫黃金液丹百粒，乃能強健，否則倦弱不支，其亦長壽至90歲。而他人則服一粒即為害。李時珍明示其原理在于“皆其臟腑稟賦之偏，服之有益無害”，因患者稟賦有偏頗，藥物使用宜因人而異，注重發揮其有益的作用，而力求減少和避免危害，故而告誡用藥“不可以常理概論”。

又如《本草綱目·草部·第十二卷》關于仙茅的記載，李時珍解說仙茅性熱，為補三焦命門之藥，故而“惟陽弱精寒，稟賦素怯者宜之”，指出“若體壯相火熾盛者服之，反能動火”。李時珍并引《醫說》記載，一人服仙茅中毒，舌脹出口，煮大黃、芒硝與服用，再以藥摻之，應時其舌得以消縮。究其機制，“此皆火盛性淫之人過服之害”。此以“火盛性淫之人”使用仙茅的危害為例，從臨床角度說明體質稟賦與藥物性質的密切關系。

再如《本草綱目·石部·第九卷》關于石鐘乳的記載，李時珍闡釋石鐘乳乃陽明經氣分藥，其氣慓疾，可以令陽氣充盛，而飲食倍進，形體壯盛。不懂得其作用機制之人，大肆服用，導致“精氣暗損，石氣獨存，孤陽愈熾”，久而發為淋證、消渴等病患，概言“五谷五肉久嗜不已，猶有偏絕之弊，況石藥乎”，提醒其機制在于使用的偏嗜過用，告誡恐嗜欲者未獲其福，而先受其禍。李時珍指出“有稟賦異常之人”，若使用石鐘乳之類藥物，“不可執一而論”。《本草綱目》引《醫說》記載，武帥雷世賢多侍妾，而且常服用煎煉過的石鐘乳等，以濟其所欲。其妾之父患寒泄而不嗜食，求丹十粒服之，隨即感覺臍腹熱如火，進而出現熱狂，跳入井中，救出時已遍身發紫泡，數日而死；但是雷世賢曾服餌千計，而了無病惱，反應實在奇特。又如沈括《夢溪筆談》記載，夏英公性豪侈，而“稟賦異于人”，其方入睡即身冷而僵硬如死，常服仙茅、石鐘乳等，其壽命之長，“莫知紀極”。因其每日晨起用石鐘乳粉加入粥中食用，有小吏偷竊而食之，遂發疽而死。從多方舉例說明稟賦異常，對于石鐘乳的反應性截然不同，明示體質因素是臨證用藥需關注的重要環節。

2 藥食氣味有不同，辨體施用藥食有宜忌

《素問·五常政大論》云：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥。”指出根據個體體質對藥物的耐受性不同，其用藥應有不同。再如《靈樞·逆順肥瘦》列舉人有白黑、肥瘦之不同，故而有年質壯大、壯士、嬰兒、肥人、瘦人之不同。《靈樞·根結》認為，“逆順五體”是指人的“骨節之大小，肉之堅脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑濇，脈之長短，血之多少”不同。故而針刺治病，刺布衣與刺大人采用不同的針刺方法。《本草綱目》承襲經旨，闡釋氣虛體弱，寒熱偏勝，以及年齡等因素的不同，用藥有所不同。

例如《本草綱目·草部·第十三卷》關于升麻的記載，李時珍解說，升麻具有“引陽明清氣上行”之功，故而“此乃稟賦素弱，元氣虛餒，及勞役饑飽生冷內傷，脾胃引經最要藥”。其舉例升麻葛根湯，為發散陽明風寒藥，臨床“用治陽氣郁遏，及元氣下陷諸病”，適用于陽氣郁遏、元氣下陷等病證，療效甚佳。但是該方使用不可拘泥。李時珍進而引一病案，患者素飲酒，因寒月哭其母而受冷，遂病寒中，無姜、蒜不能進食。至夏季酷暑，又因多飲水，兼怫郁之病發，并右腰脹痛，牽引右脅，上至胸口，必欲臥躺。發作則頻頻如廁，大便里急后重，小便長而數，得酒、得熱則稍止。但受寒食寒，或勞役，或入房，或憤怒，或饑餓，即發病，甚則每日發作數次。發作停止則狀若無病。曾服溫脾勝濕、滋補消導諸藥，皆稍微止而隨發。李時珍分析認為，此乃“饑飽勞逸，內傷元氣，清陽陷遏，不能上升所致”。故用升麻葛根湯合四君子湯，加用柴胡、蒼術等，用水煎服，服湯藥后，仍飲酒一二杯以助藥力，其藥入腹，患者則感覺清氣上行，胸膈爽快，手足和暖，頭目精明，神采迅發。此后每發一服即止。然而若是減升麻、葛根，或者不飲酒，則效果變遲緩。這說明臨床用藥切合患者體質狀況，對于藥物作用的發揮和療效的提高，具有重要臨床意義。

又如《本草綱目·木部·第三十六卷》記載，“枳殼破氣，勝濕化痰，泄肺走大腸”，多用損胸中至高之氣，故而一般只可二三服而已。用于“稟受素壯而氣刺痛者”，宜分辨其為何部經，且治以別經藥導之。引李杲之言，枳殼“氣血弱者不可服，以其損氣”，亦云“若氣稟弱者，即大非所宜”。在此列舉稟賦素壯宜用枳殼，而稟賦氣弱、氣血虛弱不宜使用。這說明因體質強弱之差異，即使是同一種藥物其使用也有宜忌之不同。

《本草綱目·草部·第十三卷》記載，李時珍提出苦參乃是取其“苦燥濕，寒除熱”，又具有治風殺蟲之功用，并明確指出“惟腎水弱而相火勝者，用之相宜。若火衰精冷，真元不足，及年高之人，不可用也”。提示藥物使用宜兼顧體質，同一藥物使用因體質差異而有不同宜忌，對于臨床用藥及配伍具有參考意義。

再如，《本草綱目·草部·第十六卷》認為麥門冬治肺熱之功為多，“寒多人禁服”，李時珍引《儒醫精要》記載，麥門冬以地黃為使，“惟火盛氣壯之人服之相宜。”故而“若氣弱胃寒者，必不可餌”。《本草綱目·草部·第十八卷》天門冬亦記載，援引寇宗奭之言，說明天門冬性冷而能補，“患人體虛而熱者，宜加用之”。其治肺熱之功效突出，因其味苦，“專泄而不專收”，故而提出“寒多人禁服之”。李時珍亦解說，“脾胃虛寒人，單餌既久，必病腸滑，反成痼疾”。究其機制，在于“此物性寒而潤，能利大腸故也”。強調脾胃虛寒之人，久用天門冬，必致滑腸，反成痼疾。因天門冬性寒而潤，能通利大腸。

此外，《本草綱目·草部·第十三卷》言及升麻的作用，李時珍直接引“《素問》云：陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”。解說人年五十以后，其氣消者多，而長者少，降者多，而升者少，“若稟受弱而有前諸證者”，提出隨年齡增長，氣消而降多升少，故而若是先天稟賦弱而清陽虛陷，宜用“此藥活法而治之”。《本草綱目·谷部·第二十二卷》關于麻仁的記載，小兒痢下赤白，“體弱大困”，使用麻仁三合，炒香研細末。《本草綱目·草部·第十三卷》關于黃連的記載，小兒下痢赤白多時，“體弱不堪”。以黃連用水濃煎，和蜜服用。以上說明因體質不同而服藥劑量有不同。《本草綱目·谷部·第二十五卷》關于糕的記載，李時珍提出，粳米糕易于消導，而粢糕最難消化，易于損脾而成食積，“小兒尤宜禁之”。

3 治療反應因體而異，用藥治病應中病則止

體質不同則對藥物和針刺的耐受性及治療的反應性不同，如《靈樞·論痛》曰：“胃厚、色黑、大骨及肥者，皆勝毒；故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也。”說明人體對藥物的耐受性因體質強弱而不同，體肥骨壯胃厚者，對藥物有較強的耐受性；體瘦胃薄之人，則耐受性較差。《黃帝內經》還指出，“人之骨強筋弱肉緩皮膚厚者耐痛”，“堅肉薄皮者，不耐針石之痛”,認為人有筋骨強弱、肌肉堅脆、皮膚厚薄之不同，對針刺反應則有耐痛與不耐痛之別。因而臨床針刺用藥注重因其體質不同而有所區別。《黃帝內經》提出人體對藥物的耐受性因體質強弱而不同的觀點，強調體質的不同是臨證治療須考慮的因素。《本草綱目》明言藥物不可過服，宜中病則止。汗吐下法亦明確使用之宜忌，進一步說明臨證用藥關注體質的必要性。

例如《本草綱目·草部·第十五卷》關于艾的運用，李時珍解說，艾葉生則微苦太辛，熟則微辛太苦，其生溫熟熱，屬于純陽之品，“服之則走三陰，而逐一切寒濕，轉肅殺之氣為融和。灸之則透諸經，而治百種病邪”，并指出“夫藥以治病，中病則止”，臨床防過度長久使用，而“助以辛熱，藥性久偏，致使火躁”。又如《本草綱目·草部·第十七卷》言及甘遂之使用，李時珍闡釋，“甘遂能泄腎經濕氣，為治痰之本”。然而“不可過服，但中病則止可也”，意在防其過用傷正。

再如《本草綱目序例·第二卷·張子和汗吐下三法》介紹吐法，認為吐法宜分體質，強者可一吐而安，而弱者作三次吐之，吐之次日，有頓快者，有轉甚者，引之未盡，待數日再予吐之。吐后不禁物，惟忌飽食、酸咸硬物、干物、油肥之物。李時珍指出吐后心火既降，“大禁房室悲憂”，否則病患既不自責，必歸罪于吐法之使用。其明確提出“不可吐者有八”，如性剛暴好怒喜淫之人、病勢已危年老氣弱之人、患病粗知醫書而不辨邪正之人、病患無正性而反復不定之人、左右多嘈雜之言，皆不可吐。“吐則轉生他病，反起謗端”，雖其懇切求之，亦不可強從。該篇的汗法指出，凡此皆發散之屬，善擇使用者，當熱而熱，當寒而寒；不善擇者則反此，其病有變。李時珍重申“發汗中病則止，不必盡劑”，告誡“巴豆性熱，非寒積不可輕用”，妄下則使人津液涸竭，留毒不去，則胸熱口燥，轉生他病。其明確提出“不可下者凡四”，如洞泄寒中，表里俱虛，厥而唇青手足冷，小兒病后慢驚，“誤下必致殺人”。其余病大積大聚、大痞大秘、大燥大堅，非下不可，但須寒熱積氣用之，提示“中病則止，不必盡劑”。可見體質之強弱、情志之影響、年齡因素等體質相關差異，乃是汗吐下法需關注之內容，尤其是該篇在汗法、吐法、下法用藥宜忌中反復出現“中病則止”之告誡，凸顯其力戒過用傷正之理念。