論吳澄《不居集》駁諸醫治療虛損妄用滋陰降火法

楊 丹

(湖南大學岳麓書院，湖南 長沙 410082)

《不居集》為清代醫家吳澄(師朗)于乾隆四年(1739年)所撰[1]。對于虛損治法的闡釋，吳澄于《不居集》中多處明確提出反對世醫治療虛損妄用朱丹溪“滋陰降火法”，從內容上看涉及理論闡述及醫案分析，所占比重較大，具有深入研究的價值。例如吳澄在開篇自序中記載：“蓋緣內外不分，真假莫辨，印定滋陰降火之一法，以治無定萬變之病情，不虛而做成虛，不損而做成損，良可嘆也！”[2]

1 吳澄批判世醫一見虛損即妄投滋陰降火

1.1 吳澄對朱丹溪“滋陰降火法”的態度 吳澄并非是全面否定朱丹溪“滋陰降火法”，《不居集·朱丹溪治虛損法》云：“丹溪治虛損之法，專主乎降。蓋為虛損門中陰虛火旺者立法，亦非概治虛損證也。”《不居集·屢散·屢散成勞》亦云：“余非不知滋陰降火之法而故違之，見今時之醫，用之者甚多，今時之病，死之者甚眾，亟而辨之，抑亦不得已耳?！敝斓は白剃幗祷鸱ā敝皇侵T多治療虛損法門之一，有適用的臨證指征，絕非治療虛損的通用之法，可吳澄所見世醫卻偏執此法不知變通，而造成“死之者甚眾”的嚴重影響，故而著書立說以陳述其害。吳澄明確提出“禁用滋陰降火”者，是積痰外損之證?！恫痪蛹しe痰·禁用滋降》云：“痰之為病最多，諸書所載不盡?！t以參、芪、柴胡、五味、鱉甲、黃柏滋陰退熱之品，殊不知寒補之藥，極滯痰氣，反延綿而劇也?！?/p>

關于運用滋陰降火法的指征，吳澄《不居集》主要在以下5種情形下提出當用滋陰降火法。第一，陰火痰?！恫痪蛹り幓鹛怠吩疲骸懊嬗屑t光者，乃陰火上炎。又當用滋陰藥，地黃湯加麥門冬、五味子?！钡诙幏职l熱?！恫痪蛹の迮K發熱·陰分發熱》曰：“陰虛者，血虛也。六脈虛數無力，熱在午后子前，飲食有味，不頭疼，不惡寒，神彩煥發，唇紅煩渴?！斪剃?，宜地黃湯。”第三，勞損咳嗽?！恫痪蛹た人跃V目·內傷條目，分金水二臟》云：“內傷之嗽，則不獨在肺。蓋五臟之精氣皆藏于腎，而少陰腎脈，從腎上貫肝膈入肺中，循咽喉挾舌本，所以肺金之虛多由腎水之涸，正以子令母虛也。故凡治勞損咳嗽，必當以壯水滋陰為主，庶肺氣得充，嗽可漸愈。宜一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、左歸丸、六味丸之類?！钡谒?，虛火氣熱失血。《不居集·血證八法扼要總綱·氣熱失血》云：“虛火之血，扶正為先，氣壯則自能攝血。……虛火則陽亢陰微而上泛，宜滋陰降火?！钡谖?，喉癬口瘡。《不居集·咽喉癥·喉癬口瘡》云：“喉癬癥，凡陰虛勞損之人，多有此病。其癥則滿喉生瘡紅痛，久不能愈，此實水虧虛火癥也。滋陰八味煎、加減一陰煎、六味地黃湯、一陰煎。”

以上5個方面包括的辨證指征總體不離內有虛火，但臨證分辨當首先明確必須外無表證，其次關注中焦脾胃功能是否正常，若表證未除或中焦已受損，均須禁用或慎用滋陰降火法。

1.2 內損諸證之中以失血類虛損為妄用滋陰降火最甚者 吳澄批判徽地諸醫對失血一癥不經辨證即斷為虛損，直投滋陰降火之品，而患者亦自認如是，遂成時弊。對于形成此類怪象的原因，吳澄直指非朱丹溪之法有害，實為醫者不能善用其學，學業不精之故。如《不居集·失血·總論》曰：“今人一見失血，便自認為虛損。醫家一見失血，亦便認為虛損。印定滋陰降火一法，以為不傳之秘，此日吾徽俗之大弊也。殊不知失血之候，此虛損諸癥中之一癥也。滋降之法，此諸治法中之一法也?！侵^虛損門中，人人癥癥盡皆如是，而舍此別無他法?！堑は⒎ㄖ簧?，乃學丹溪者之不善也?！?/p>

失血證的病因除了虛勞之外，還有傷于寒、傷于暑濕，或過勞，或因外傷，或因滋補過度，或因嘔吐傷胃、怒極傷肝，若不察病因，通服以滋陰降火寒冷之藥，則可成難愈重癥。吳澄在《不居集·失血·失血類虛損》中謂此：“明非虛勞，而逼為虛勞，以致損脾敗胃，多不可救。”吳澄臨證重視脾胃的功能狀態，虛損患者本身元氣受損氣血不足，若脾胃被寒涼藥物損傷將更加難以恢復氣血。如其曰：“(諸醫)開手便用二地、二冬、黃柏、知母、沙參、貝母之類，受逼而成。在醫者猶自喜有先見之明，能預料??；患者甘受滋陰降火之害，寧死無怨。”這是對世醫不細察病機，一見虛損便妄投滋陰降火之法，患者亦樂于接受的感慨，導致或本無虛損而發為虛損，或延誤病機變證頻發，或直損脾胃導致病情加重。

除失血類虛損之外，還有發熱諸證亦有妄用滋陰降火之險。如血虛發熱一證除了陰血虧虛使陽亢發熱之外，還有陽虛不固致失血者，如吐衄、便血、崩漏，因此吳澄在《不居集·五臟發熱·血虛發熱》中云：“不可徒事滋陰，所有血脫益氣，陽生陰長之法，無形生出有形來，此千古心傳之法?！睂τ诠钦舭l熱，有兩種情形需有所區別。《不居集·五臟發熱·虛勞蒸熱》云：“陽邪陷入陰中，必用輕揚之劑而熱方退，若誤滋陰，勢必愈甚。若火炎水涸，必用滋陰之劑而熱方退，若誤輕揚，熱必愈甚。”簡單來說，治療骨蒸熱若陽氣不升必以升陽，陰血虧虛必以滋陰，否則病勢將愈發深入。

1.3 外損以滋陰降火法誤治可致死證 外損的提出是吳澄對于論治虛損的主要貢獻之一，增補前人之未發。吳澄在《不居集》中多次強調內損妄用滋陰降火法所致的不良影響，但對于外損來講，通以滋陰降火法治之危害更甚，嚴重者可致死證。其告誡后世醫家治療虛損的關鍵是首辨內外之損，若外損被妄用滋陰降火法，則“病者甚多，愈者甚少，死者甚眾”，故吳澄云其為“今日之大弊也，不得不辨”。

具體來說，內損誤投滋陰降火法或可補救，由內及外，病程多遷延難愈，可病勢發展緩慢，醫者可撥亂反正。但外損一證，由外及內，病勢發展迅速，一旦妄用滋陰降火、藥病不合，多見危重之證。吳澄在《不居集·外損·論虛損傳變》中將該變化形象比喻為若新鮮水果置于寒濕郁閉容器內，如“譬諸梨、棗水果之類，欲漬則自內達外，一層一層漸漸爛出，方及于皮，有似內損之癥。若郁閉器中，或感冰麝酒器，則自外及內，不過一宿，而皮肉俱腐矣。有似外損之癥，所以為日無多。不似內損，尚可遷延歲月也?！瓡r醫不明，而又專以滋陰降火治之，是何異于梨果而郁閉于器中耶？”此說議理透徹，易于理解，也從一個側面表現出吳澄的理論基礎深厚，能夠深入淺出而不泛泛說教，治學不泥古而多有創新。

2 吳澄崇張景岳之治，臨證主張不拘于一法，“察病立方”

吳澄在《不居集》中收錄了《內經》《難經》等經典論述以說理，亦記載了張仲景、李東垣、朱丹溪、張景岳等諸家學說以論證。其中吳澄選擇張景岳之法甚多，其認為：“歷代名賢，其治虛損也，皆有宗派，各得其偏。景岳之治虛損也，因證制宜，獨得其全。其立論也，以真陰真陽為主。其治療也，以脾胃元氣為先。其用溫補也，而不膠固溫補。其禁寒涼也，而不棄絕寒涼。升堂入室，可為虛損之大成。故是集也，采擇良多，實可宗而可法焉”(《不居集·張景岳治虛損法》)。吳澄此論可從張景岳著作《質疑錄》中得到驗證，如其云：“治病如權衡，高下輕重，隨時變通；若偏矯一說，禍人不淺?！盵3]可以看出吳澄認為張景岳之治可宗可法，臨證不偏于一法，法隨證出，靈活圓通，同時以真陰真陽立論、以脾胃元氣為治療之本，這些思想均可從文中吳澄諸多論述、醫案中得以反映。

針對虛損具體的臨證要點，吳澄主要提到兩個方面。第一，世醫不知察病立方，多以成法成方去合病機，臨證偏于一法，不能隨證治之，其云：“世之治虛損者，不曰滋陰降火，則曰溫補脾腎，所以有偏于黃柏、知母者，有偏于桂、附、河車者，是皆以彼之病，合我之藥，而不知察病立方之法也”(《不居集·積熱·總論》)。第二，用藥徒守平和，于病無效，自以為穩妥，實則藥病不當，留邪于內，使病更甚。其云：“其次則平平淡淡，不寒不熱，不補不消，與癥絕不相干，以為神奇穩妥。若犀角、黃連、石膏之屬，守真、戴人之法，則皆搖首驚畏，駭異非常，反云弄險，不敢不敢。殊不知有種積熱類虛損之癥，非此不除，病終不愈，有病則病當之，須知有故無殞也”(《不居集·積熱·總論》)。特舉積熱為例來說明庸醫不懂“有故無殞”之理，若不察則用方看似平淡，實為有害。

“有故無殞”出自《素問·六元正紀大論》，原文記載：“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其太半而止，過者死?！贝罅x為婦人妊娠但患重癥，雖以峻悍之藥攻之，因對藥量、藥性的把握與病機相合，則胎兒無恙。這不僅是婦科臨證的一個重要理論思路，亦說明中醫將辨證視為診治疾病的最重要環節，不論選方、用藥、劑量、煎煮方法等均要與證相合，才能做到藥病相當。

3 從所載醫案分析虛損誤用滋陰降火法后轉歸與治療

中醫診病重在識證，辨證論治自張仲景六經之辨、理法方藥之論后成為圭臬，后世諸家成為大醫者多識證精當、用藥精準，故臨證療效顯著。各家醫案是諸醫辨證論治思想的直觀描述，具有重要的研究價值。以下遴選吳澄兩則具有代表性的醫案，以此說明虛損之證復雜多變、迷惑性強，臨證誤用滋陰降火法的可能性較大，需仔細鑒別。

3.1 醫案1 《不居集·賭勞·治案》記載：“余侄理存，向在六安州，客中嬉戲，徹夜不眠，如是者數次。胸脅脹痛，痰涎上壅，每日吐血三四次，每吐大碗許，心慌眩暈，汗出不止。諸醫皆滋陰降火止血之劑，其吐益甚，后舁歸。予察其胸脅痛，乃賭傷積有宿瘀也，宿瘀不去，新血不生，以致血不歸經，越出不止。先以清化散，童便調服，再薊菀湯，消瘀除痰止嗽，后以調理氣血，出入加減，病除十之六七。”

按 失血最易誤診，須知止血之法不只滋陰降火一則。此案最直接之癥為胸脅痛，諸醫不察，滋陰降火之后使瘀血愈加難化，后被抬行而歸，可想其證已至極重。吳澄以“賭傷積宿瘀”為識證要點，也體現出其靈活運用“有故無殞”之思想。先祛瘀后理氣，使瘀痰皆去，氣血恢復。清化散《不居集》中未載，結合后文推測為活血化瘀之品。薊菀湯(《不居集·積瘀例方》)，治咳嗽吐紅，痰挾瘀血，上盛下虛，法當先清上，化痰去瘀，然后用養陰藥收功。組方：小薊、紫菀、牡丹皮、桃仁、滑石以消瘀；貝母、桑白皮、枳殼以清肺化痰；甘草、梔子、白芍以養陰除熱。

3.2 醫案2 《不居集·食積·治案》記載：“予治江陰塘市一婦人，體弱血虛，咳嗽潮熱，近又為飲食所傷，不知饑餓，市醫皆作陰虛治，而胸膈作脹。迎予診治，右滑大，左軟弱，先以一消一補之劑治之，然后治嗽。若為滋陰降火，不獨咳嗽無功，恐脾胃轉傷，變或不測。蓋脾胃喜溫而惡涼，喜燥而惡濕。以二陳湯加白術、山楂、麥芽與之，一劑而胸膈寬，再劑而飲食進。繼用桑白皮、地骨皮、甘草、陳皮、貝母、瓜蔞、馬兜鈴、桔梗、紫菀，十帖而咳嗽脫然矣?！?/p>

按 此案識證關鍵在于“胸膈作脹”。患者血虛之體，伴有咳嗽、潮熱、納呆之癥，諸醫多認為陰虛為患，從癥狀看似無不妥。但吳澄憑借脈象并無細數、癥狀上存在胸膈氣脹，認為本案實為脾虛濕盛、胃氣不降、消導失司之證，若以滋陰寒涼之品必脾胃衰敗，后天失養，病勢深入。從脈象看，右為氣脈，左為血脈，患者右脈滑大而左脈軟弱，說明有濕阻氣機、血脈失養之象，從而以二陳湯加白術、山楂、麥芽健脾燥濕、降胃消食恢復中焦氣機，待氣機暢通、飲食如故，則繼以化痰止嗽之品，積痰自除，諸恙得安。

4 結語

滋陰降火法為治療虛損的一大法則，但諸法均有施用指征，不得偏執一法而試驗病情。從吳澄《不居集》駁諸醫治療虛損妄用滋陰降火的內容，可以看出吳澄對于虛損有著獨到的見解和豐富的臨證經驗，是值得進行深入研究的一位清代醫家。不論借鑒、反思、領會何法，均應以務實的態度從治療之本出發，察病以立方，正如《素問·至真要大論》所云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五臟，疏其血氣，令其調達，而致和平”，方為上醫。