PNF技術對腦卒中患者軀干控制的療效觀察及軀干屈伸肌群表面肌電指標分析

樂琳，李哲，郭鋼花，梁英姿，王國勝，李曉麗，郝道劍，關晨霞

腦卒中患者常常由于軀干控制障礙而直接影響軀體活動，軀體活動是機體使用各種高級功能的先決條件[1]。因此，針對腦卒中患者軀干控制能力的康復訓練備受關注，目前在臨床康復治療中通常使用不穩定的支撐面，如平衡板、巴氏球等來進行軀干肌訓練，但這些訓練對患者的功能要求較高，訓練的安全性和強度不易控制。本體感覺神經肌肉促進技術(Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)中的等張組合和拮抗肌反轉技術對于偏癱患者來說安全性高，可用于軀干控制力的訓練。但用表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)觀察患者在等張組合和拮抗肌反轉技術訓練前后的肌肉電生理變化情況還未見報道。本研究采用PNF軀干訓練技術治療腦卒中患者軀干控制障礙，并通過觀察治療前后偏癱側軀干屈伸肌群表面肌電均方根值(rootmean square，RMS)的變化，以及采用軀干控制能力測試(trunk control test，TCT)、Berg平衡功能量表(berg balance scale，BBS)、Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)來綜合評估此治療方法的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年1月在我院康復醫學科住院的腦卒中偏癱患者30例作為研究對象。納入標準：腦卒中符合全國第四屆腦血管疾病會議修訂的診斷標準[2]，經顱腦CT或MRI證實；初次發病，病情穩定，均為一側肢體癱瘓；無認知功能障礙，簡易精神狀態檢查(mini mental state examination, MMSE)評分20分以上者，能夠配合指令，完成動作[3]；根據三級平衡檢測法達到坐位平衡I級及以上[3]；患者或家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：病程>3個月；腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷等影響腰部肌群肌肉功能及疼痛患者；雙側偏癱、小腦病變、腦外傷或其他神經系統疾病如多發性硬化；依從性差，不能按要求完成指令及病情不穩定等患者。采用隨機數字表法將30例患者分為觀察組和對照組各15例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予常規內科治療，并于生命體征穩定后由專業治療師采用“一對一”方式進行常規康復干預，包括Bobath技術、Brunnstrom技術、運動再學習技術，各個體位間轉移訓練以及平衡功能訓練，并且配合被動運動、輔助運動和主動運動訓練。觀察組在上述訓練基礎上針對軀干使用PNF技術，具體訓練方法如下：①采用等張組合技術進行坐位軀干伸展：給患者向心收縮的軀干伸展施加阻力，發出口令“向離開我的方向用力”，在主動運動末端，讓患者在這一位置保持穩定，發出口令“停，保持在這里，別讓我拉你向前”，患者穩定后移動患者到起始位，同時保持控制軀干伸肌離心性收縮，發出口令“現在讓我拉你向前，但要慢”，見圖1；②采用等張組合技術進行坐位軀干屈曲：操作方式同上，方向及口令相反，見圖2；③軀干拮抗肌穩定性反轉：對患者軀干屈肌施加牽拉結合阻力，發出口令“別讓我把你推向后”，當患者軀干屈肌收縮時，治療師一只手保持牽拉和阻力，另一只手擠壓并對抗軀干的伸直，發出口令“現在別讓我把你拉向前”，當患者對新的阻力有反應時，治療師把抵抗軀干屈曲的手放在伸側抵抗軀干伸展，相反方向的反轉運動頻率視需要而定，要保證患者的穩定，見圖3，4。2組患者每周訓練6d，每天訓練1次，每次約45min，共4周。

1.3 評定標準 在治療前及治療4周后對2組患者進行以下評定：①TCT：評定2組患者軀干控制能力，總分100分，分值越高表示患者軀干控制功能越好[3]；②BBS量表：評定2組患者平衡功能改善情況，總分56分，分值越高表示患者平衡控制功能越好[3]；③FMA量表：評定受試者上、下肢屈伸肌協同運動、反射、協調能力及運動速度等，上肢最高分為66分，下肢最高分為34分，分數越高表示患者肢體運動功能表現越好[3]；④sEMG測試：選用加拿大的Flex Comp表面肌電分析系統。具體方法：將2組患者固定在無靠背椅子上，做好防護，防止檢測過程中摔傷，背朝肌電儀屏幕，雙手交握放于膝上。用75%酒精棉球擦拭并清潔電極放置部位的皮膚，在電極片上途導電膏，以降低電阻。按照Konrad[4]的推薦放置電極片：豎脊肌-L3棘突水平和腹直肌-臍水平左右兩側肌腹最飽滿處，記錄電極中心連線方向與采樣肌纖維的長軸方向平行且相距2cm，參考電極分別放置于記錄電極旁開3cm處。分別記錄受試者在前屈45°、后伸30°時豎脊肌、腹直肌的肌電信號值，見圖5，6，7。先觀察肌電信號基線平穩3～5s后，囑受試者執行相應動作，到達受試體位后保持3s，持續記錄表面肌電信號，至動作測試完成，基線回歸平穩時為止，然后各個動作重復3次，間隔10s，取平均值。利用BioNeuro Infiniti信號處理軟件進行信號頻譜分析處理，截取表面肌電信號，提取時域指標RMS作為觀察指標。

圖5 雙側腹直肌、腰部豎脊肌坐位

圖6 雙側腹直肌、腰部豎脊肌前屈位

圖7 雙側腹直肌、腰部豎脊肌后伸位

2 結果

2.1 2組患者治療前后TCT、BBS及FMA評分比較 治療4周后，2組患者TCT、BBS及FMA評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組各項評分較對照組均明顯提高(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后TCT、BBS及FMA評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

2.2 2組患者治療前后腹直肌及豎脊肌表面肌電RMS比較 治療前，2組患者患側腹直肌及豎脊肌RMS組內比較均小于健側(均P<0.05)；治療4周后，2組患者患側腹直肌及豎脊肌RMS較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組健側腹直肌及豎脊肌RMS較治療前均明顯提高(均P<0.05)；觀察組健患側腹直肌及豎脊肌RMS較對照組均明顯提高(均P<0.05)，但健患側之間差異無統計學意義。見表3。

表3 2組患者治療前后腹直肌及豎脊肌表面肌電RMS比較

與組內治療前健側比較，aP<0.05；與組內治療后同側比較，bP<0.05；與對照組比較cP<0.05

3 討論

軀干作為身體的中心，是所有軀體活動的支持基礎，沒有一個穩定的中心，肢體只能以粗大模式進行運動；軀干肌群是維持平衡的主要穩定系統，肢體活動需要與軀干組合完成，因此軀干控制能力與整個身體的姿勢、平衡、協調都密切相關[5-6]。而既往研究表明腦卒中患者常常由于軀干肌群的力量減弱，癱瘓側肌張力、運動模式及肌群間協調異常等，造成兩側軀干肌群功能不平衡而形成軀干功能異常[7-10]，進而對步行能力、平衡能力以及四肢的運動控制等產生不利影響，嚴重影響患者的恢復。有研究通過分析軀干屈伸肌(腹直肌和豎脊肌)的表面肌電信號[11-16]，進行腦卒中后軀干不穩定原因的分析及康復指導。本研究也發現2組患者治療前患側腹直肌及豎脊肌RMS值均低于健側，這表明腦卒中患者的軀干肌群健患側肌肉間存在不平衡性，與陳奕雄、Lundy等[7,10]研究結果一致。表面肌電RMS是一段時間內瞬間肌電圖振幅平方平均的平方根，是放電有效值，取決于肌肉負荷性因素和肌肉本身的生理、生化之間的內在聯系；RMS不但可以預測肌力的大小，還可用于運動功能測試及康復的評定[17-19]，也可以作為評價神經肌肉狀態的客觀性指標[20]，燕鐵斌等[21]與李青青等[22]的臨床報道對其信度也給予了肯定，可以為患者制定臨床康復治療方案而提供有效的依據。

PNF是通過刺激本體感受器來刺激神經肌肉反應的方法，是腦卒中康復常用的神經促進療法，安全性高，不需借助任何特殊設備。既往常使用PNF技術改善腦卒中患者上下肢體運動功能、平衡功能及異常步態[23]。本研究中采用的等張組合技術是對一組肌肉(主動肌)結合使用向心、離心和穩定收縮，避免放松；軀干拮抗肌穩定性反轉是運用足夠阻力來抵抗交替性的等張收縮，以限制產生運動。同時通過擴散、阻力、言語、視覺、擠壓、牽引等促進軀干肌的控制，強化軀體平衡性，有效提高整體的功能恢復[24]。本研究結果顯示，治療4周后，2組患者的TCT、BBS及FMA評分較治療前均明顯提高，腹直肌及豎脊肌RMS較治療前均明顯提高，并且觀察組各項指標較對照組均明顯改善。這表明PNF技術可以更顯著地改善腦卒中患者的軀干肌力量、軀干控制能力、平衡及運動功能。此外觀察組患者治療4周后，健患側腹直肌及豎脊肌RMS差異無統計學意義，表明PNF技術治療后可以使患者兩側腹直肌及豎脊肌在冠狀面上做屈伸動作時的肌肉力量趨于平衡，進而更好地改善患者的軀干功能，加快其功能恢復。

綜上所述，本研究證實了PNF軀干訓練技術通過增強腦卒中偏癱患者軀干肌力量，提高軀干控制能力，改善平衡功能，進而促進患者運動功能的恢復。但是本研究中也存在局限性，如臨床研究樣本量少，軀干肌群表面肌電測定只采集了屈伸2組肌肉，未進一步觀察長期療效等，有待進一步研究完善。