低頻經皮穴位電刺激在社區腦卒中上肢手功能康復中的近期療效分析

陳瑤，王鶴瑋，項育枝，孫曉旖，董慶亮，王瑩瑩，王傳凱，賈杰

我國腦卒中患病率從1993年到2013年由0.40%持續上升至1.23%[1]。隨著我國人口老齡化進程的加快，傳統綜合醫院康復科以及康復醫院的醫療資源不能滿足所有患者日益增長的康復需求[2]。因此，充分開展社區腦卒中康復治療對于患者回歸家庭和社會來說尤為重要[3]。低頻經皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)作為一種廣泛運用的康復治療技術，具有無創性、易用性、安全性等特點，非常適合在社區基層開展運用[4-5]。TEAS將康復醫學低頻電刺激技術與中國傳統醫學腧穴理論相結合，已經被國內外研究證實可以促進腦卒中患者肢體功能的恢復[6-7]。因此，本研究將探索TEAS作為社區適宜技術在腦卒中患者上肢和手功能康復中的療效，希望能對社區腦卒中康復工作的開展提供新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月～2018年6月在上海市靜安區寶山路街道社區衛生服務中心和上海市靜安區臨汾路街道社區衛生服務中心住院及門診治療的腦卒中患者60例。本研究已通過復旦大學附屬華山醫院倫理審查委員會審批，倫理批件號：(2013)臨審第(163)號。入組標準：年齡在40～85歲；診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦血管病診斷要點；發病時間在1～12個月；患側肢體Brunnstrom分期在Ⅴ期以下；同期未參與其他臨床研究；患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。排除標準：意識不清或并發感覺性失語或存在明顯精神障礙不能配合研究；認知功能明顯受損；合并癲癇或者重要臟器功能衰竭或其他危重疾病；既往有神經精神病史、藥物濫用和酗酒史；上肢骨關節疾病或內有金屬植入物。60例腦卒中患者采用隨機數法分為觀察組和對照組各30例，2組各有2例患者中途退出，觀察組和對照組各有28例患者完成研究。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法 2組患者均接受社區常規康復訓練，觀察組在此基礎上增加TEAS治療。社區常規康復訓練主要包括神經發育療法、被動關節活動、功能性作業活動、上肢精細和協調性訓練以及日常生活活動訓練，5次/周，1h/次，共治療6周。觀察組在此基礎上進行每周5次的TEAS治療，每次治療30min，共6周。TEAS的治療設備選用上海諾誠電生理有限公司生產的120Z型經皮神經電刺激治療儀。治療體位選用坐位或者仰臥位，正負電極置于患側前臂的手三里和外關穴。腕手BrunnstromⅠ～Ⅱ期患者采用興奮性刺激模式、連續波，頻率2Hz、脈寬200μs，強度以患者耐受為準，最好引起肌肉輕微收縮；BrunnstromⅢ～Ⅳ期采用抗痙攣模式、連續波，頻率4～15Hz、脈寬400μs，強度以患者耐受為準，最好引起腕手抬離床面；BrunnstromⅤ期采用增強肌力模式、連續波，頻率4Hz、脈寬200μs，強度以患者耐受為準，最好引起明顯的手指跳動。在臨床觀察期間，2組患者在治療以外的時間需要注意患側肢體的保護，如防止牽扯肩關節引起損傷從而影響運動功能的恢復；同時避免患者接受其他康復訓練，以保證結果不受其他因素干擾。

1.3 評定標準 2組患者在治療前及治療6周后由經過規范化康復評定培訓的醫生進行評定，評定者對患者的分組不知情。①徒手肌力測試(Manual Muscle Test, MMT)：評定腕關節掌屈和背伸的肌力，分為0～5級，分別為0～5分，分值越高肌力越強；②改良Ashworth肌張力評定量表(modified Ashworth Scale, MAS)：評定肘、腕部的肌張力，分為0～Ⅳ級，分別為0～5分，分值越高肌張力越高；③Fugl-Meyer上肢評定量表(Fugl-Meyer Assessment-upper extremities, FMA-UE)：包含33個分項共66分，分數越高運動功能越好；④美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)：評定整體神經功能缺損情況，評分0～42分，分數越高受損越嚴重；⑤改良 Barthel指數(modified Barthel Index, MBI)：評定日常生活活動能力(Activity of Daily Life, ADL)，滿分100分，分數越高，日常生活活動能力越好。

2 結果

治療前，2組患者掌屈、背伸肌力及肘關節、腕關節肌張力評分比較差異無統計學意義。治療6周后，對照組掌屈、背伸肌力評分均較治療前顯著提高(均P<0.05)，肘關節、腕關節肌張力評分治療前后比較差異無統計學意義；治療6周后，觀察組掌屈、背伸肌力評分均較治療前和對照組顯著提高(均P<0.05)，肘關節肌張力評分均較治療前和對照組顯著降低(均P<0.05)，腕關節肌張力評分較治療前顯著降低(P<0.05)，腕關節肌張力評分，2組間比較差異無統計學意義。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

治療前，2組患者FMA-UE總分、FMA腕和手、NIHSS及MBI評分比較差異無統計學意義。治療6周后，對照組FMA-UE總分、FMA腕和手及MBI評分較治療前均顯著提高(均P<0.05)，NIHSS評分較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組FMA-UE總分、FMA腕和手評分較治療前和對照組均顯著提高(均P<0.05)，NIHSS評分較治療前顯著降低(P<0.05)，MBI評分較治療前顯著提高(P<0.05)，NIHSS、MBI評分與對照組比較差異無統計學意義。見表3。

3 討論

美國心臟協會和美國卒中協會2016年發布的最新成人腦卒中康復治療指南指出，康復體系的構建需要確保臨床治療和康復的連續性，即康復治療和護理需要延續至患者出院后的社區康復。完整的社區康復及居家康復對于積極參與康復治療的患者來說很有益處(Ⅱa級證據，B級推薦)[8]。中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)也明確提出，“三級康復”模式是符合國情的選擇，推薦患者分別接受住院康復、康復中心治療以及社區康復[9]。因此，社區康復是銜接腦卒中患者從醫療機構回歸家庭和社會的重要橋梁。然而考慮社區康復的實際情況，如何利用有限的資源就顯得尤為重要，只有挑選出符合社區需求的適宜康復治療技術，才能保證社區腦卒中康復的順利推進[10]。

在此背景下，專門研究某種康復治療技術是否簡單有效、經濟安全就很有必要。本研究的目的就是探究TEAS作為社區適宜技術在腦卒中患者上肢和手功能康復中的療效。TEAS技術是神經肌肉電刺激技術和傳統醫學腧穴理論的融合。前者是腦卒中肢體功能康復的經典治療手段，在臨床運用已經約有半個世紀[11-12]。后者則從中醫理論出發，認為中風乃氣血失調、血脈不暢所致的經脈閉阻，TEAS中取穴手三里符合“治痿獨取陽明”，可治療手臂不仁，肘攣不伸[13]。TEAS將兩者結合，以特定參數的低頻脈沖電流刺激穴位，實現治療參數的定量化、標準化，既有循證療效基礎，又容易被廣大患者接受[14]。

本研究顯示，腦卒中患者在經過社區康復治療后，2組患者都表現出不同程度的功能改善。這再次驗證了前文關于社區腦卒中康復治療工作開展的必要性。腦卒中的康復治療強調延續性，從綜合醫院和康復醫院到患者真正回歸家庭和社會存在一定距離，只有社區康復可以添補這一空缺[10]。本研究還顯示，觀察組在接受為期6周的TEAS治療后，腕關節掌屈背伸的肌力、FMA-UE總分、FMA腕和手評分以及肘、腕關節的痙攣都較對照組有更好的恢復。這與先前在綜合醫院和康復醫學開展的有關TEAS的研究結論基本一致。Au-Yeung等[15]研究發現TEAS可以改善急性腦卒中患者的預后，患者在接受TEAS治療后握力和捏力都有顯著的提升，且療效可以維持3～6個月。Levin等[7]研究表明采用TEAS反復刺激周圍神經可以降低患者肢體的痙攣，改善主動控制能力。本研究的結論是對既往研究的補充，在社區環境下開展TEAS治療技術，仍然有理想的治療效果，可以有效改善腦卒中患者的上肢和手功能。但本研究觀察組患者的ADL水平較對照組并沒有顯著的改善，可能與以下幾個原因有關：首先2組患者的ADL在干預后都顯著改善，且觀察組患者評分增加為6.43分優于對照組的4.11分，但由于2組受試者的組內一致性不強，因此進步雖有差異但無顯著統計學意義；其次，本研究中2組患者的偏癱側以左側為主，左側為非利手側因而對日常功能影響較小[16]；此外，本研究中觀察組在接受TEAS治療時沒有結合任務性活動，因此TEAS沒有對ADL的改善提供額外的幫助。

表2 2組患者治療前后掌屈、背伸肌力及肘關節、腕關節肌張力評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組患者治療前后FMA-UE總分、FMA腕和手、NIHSS及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

TEAS治療技術作為一種社區適宜技術有很多優勢。首先，TEAS技術利用神經肌肉電刺激代替針刺，這就避免了針刺帶來的出血、疼痛、暈針和可能存在的感染等，同時電刺激較于針刺療法其治療強度和劑量更可控[17]，這在社區康復背景下更容易開展運用。此外，TEAS技術由傳統中醫理論思想的指導，在社區康復工作中比較容易解釋給患者，患者的接受度也比較好。本研究中只有4例患者沒有完成持續6周的TEAS治療，這也從側面驗證了患者對于該項適宜技術的認可。

本研究也存在一些不足，例如入組的患者樣本量有限；研究觀察時間僅有6周且缺少隨訪；入組的患者的發病時間和運動功能水平跨度較大，組內一致性不強；TEAS的治療沒有緊密結合功能性作業活動等。在今后的研究中針對本研究的不足可以進一步設計更加嚴謹的隊列，為社區腦卒中開展TEAS提供更有力的循證依據。

綜上所述，在社區康復工作環境下，TEAS可以有效改善腦卒中患者近期上肢和手功能的恢復。同時，由于TEAS的簡單易用、經濟安全、患者接受程度高，是一種適合社區康復使用的適宜治療技術。