帕金森病患者吞咽障礙的臨床分析

王偉，馬宇敏，孫麗，王瑩，陳偉觀

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)患者吞咽障礙的發生率在不同研究中差異巨大，從11%～87%不等[1-2]。這種巨大的差異可能與人們對吞咽障礙的定義不同及評估手段差異有關。最新的一項薈萃分析指出，PD患者客觀存在口咽部吞咽障礙的發生率高達82%[3]。吞咽障礙作為最常見的非運動癥狀之一，嚴重影響了PD患者的生活質量。PD患者吞咽障礙可導致藥物攝入不足、營養不良、脫水和繼發性肺炎等多種并發癥，其中繼發性肺炎是導致PD患者死亡的首要原因[4]。PD患者吞咽障礙的臨床表現形式多樣，除了主觀的吞咽困難，還可以表現為流涎，進食后口腔內食物殘留，食團形成減少，口腔及咽部進食速度減慢，咽部吞咽反射觸發延遲，食管上括約肌直徑減小，食團停滯及誤吸等。但目前，人們對PD患者吞咽障礙的發生機制及影響因素無確切分析。本研究通過使用吞咽X線熒光透視檢查(Video-fluoroscopy Swallowing Study，VFSS)評估PD患者的吞咽功能，有助于發現PD患者早期的吞咽功能障礙，從而及時干預，減少并發癥的發生，提高PD患者遠期生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年3月～2018年6月在南通大學附屬醫院神經內科及康復醫學科、南京市第一醫院神經內科就診的PD患者83例。納入標準：符合中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組制定的2016年帕金森病臨床診斷標準[5]；可經口進食；Hoehn&Yahr(H-Y)分期：0～4期；簽署知情同意書。排除標準：已被證實的帕金森疊加綜合征、繼發性帕金森綜合征；腦卒中等其他神經系統疾病或消化系統異常引起的吞咽困難；裝有心臟起搏器等植入性電極的患者；生命體征不穩定、不能配合醫生指令、頭頸部外傷或腫瘤術后及留置胃管的患者；存在認知障礙的患者(MMSE總分30分，文盲≤17分，小學程度≤20分，中學程度≤24分為認知減退)。

1.2 方法及評定標準 VFSS目前被認為是診斷吞咽障礙的“金標準”[1]，患者坐位下進食，選擇側位觀察吞咽造影情況，造影劑食物按照先糊狀，后液體及固體的順序，按3ml、5ml、10ml逐漸加量，一旦發生誤吸，立即停止該性狀食物的檢查。根據VFSS結果，將患者分為吞咽障礙組(PD-D)63例和非吞咽障礙組(PD-ND)20例。分析與PD患者吞咽障礙發生的有關情況；根據Schrag等[6]提出的臨床表現分類法，將PD患者分為震顫型、僵直型和混合型；根據H-Y分期判斷疾病嚴重程度；通過統一帕金森運動評分量表(UnifiedParkinsonDiseaseRatingScale，UPDRS)Ⅲ評估患者運動功能，分數越高，運動功能越差；通過非運動癥狀評估量表(Non-motor symptoms scale，NMSS)[7]、自主神經癥狀量表(Scale for outcomes in PD for autonomic symptoms，SCOPA-AUT)[8]、匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[9]、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[10]、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評估患者非運動癥狀[11]，分數越高越嚴重；左旋多巴等效劑量(Levodopa Equivalent Dose，LED)比較不同抗帕金森病藥物的療效；通過帕金森綜合評分量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS)Ⅱ評估患者日常生活能力，分數越高，日常生活能力越低；通過帕金森病生活質量問卷(Parkinson Disease Quality of Life Questionnaire，PDQL)評估患者生活質量[12]，分數越高，生活質量越差。

2 結果

2.1 吞咽障礙的發生與PD患者一般情況的比較 PD-D組較PD-ND組年齡更大，更容易出現吞咽障礙(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者一般情況的比較

與PD-ND組比較，aP<0.01

2.2 2組患者疾病相關特征的比較 PD-D組較PD-ND組病程更長(P<0.01)，H-Y分期更嚴重(P<0.05)，LED劑量更高(P<0.01)，UPDRSⅢ、SCOPA-AUT、HAMD、HAMA、UPDRSⅡ及PDQL評分均更高(P<0.01，0.05)，見表2。

2.3 PD合并吞咽障礙的獨立危險因素分析 將年齡、病程、H-Y分期、UPDRSⅢ、SCOPA-AUT、HAMD、HAMA、LED、UPDRⅡ、PDQL作為自變量，以有無吞咽障礙作為因變量進行非條件性Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、H-Y分期、UPDRSⅢ及HAMD是吞咽困難的獨立影響因素，且隨著年齡增大，發生吞咽困難的可能性增加，PD患者的H-Y分期及運動癥狀越嚴重，更容易出現抑郁，見表3。

表3 PD合并吞咽障礙的獨立危險因素分析

3 討論

PD患者以運動遲緩、協調能力下降、速度減慢為主要表現。PD患者的運動能力下降可以明顯影響吞咽功能，破壞正常吞咽過程，導致喉頭抬高，咽期及吞咽持續時間延長，吞咽反射觸發延遲，并最終導致誤吸[13]。相關研究指出，隨著病程的延長，神經退行性變加重，PD患者的吞咽相關肌肉可能出現失神經支配，從而導致咽期肌肉萎縮[14]。吞咽困難作為一種常見的PD患者非運動功能障礙，且在帕金森病患者中極為常見，目前臨床上對吞咽障礙的評估[15]，主要包括篩查(洼田飲水試驗)、臨床功能評估(標準吞咽功能量表、吞咽功能臨床評估表等)和儀器評估(VFSS、纖維內鏡吞咽功能檢查、肌電圖、超聲檢查)等三方面，其中VFSS被認為是診斷PD吞咽障礙的“金標準”[1]。該研究中PD患者吞咽障礙的發生率為75.9%，符合之前研究報道的11%～87%不等的吞咽障礙發生率[1-2]。這些巨大差異可能與人們對吞咽障礙的定義不同及評估手段差異有關。

表2 2組患者疾病相關特征比較

組別PSQI(分,x-±s)HAMD(分,x-±s)HAMA(分,x-±s)LED(mg,M)UPDRSⅡ(分,x-±s)PDQL(分,x-±s)PD-ND組6.3±2.513.0(10.0～15.0)9.0(6.0～12.0)283.0(215.6～325.0)12.5±4.325.5±4.6PD-D組7.1±3.214.0(10～17.0)b12.0(9.0～13.0)b315.0(284.0～395.0)a16.3±2.4a32.4±5.8a

與PD-ND組相比，aP<0.01，bP<0.05

本組資料中，我們發現年齡為PD患者吞咽障礙的獨立危險因素，這與之前Ding等[16]得出的結論一致，這提示老年PD患者更容易出現吞咽障礙；即使在非PD患者中，老年人也更容易出現吞咽障礙[17]。這可能與老年人肌肉減少，咽部肌肉力量減弱及反應速度下降有關。而吞咽障礙可能反過來加重老年患者的肌肉萎縮及力量下降，從而導致營養不良及誤吸，增加PD患者的死亡率。因此，我們必須重視老年PD患者的吞咽功能評估，并給予及時的干預。

本研究發現H-Y分期及UPDRSⅢ也是PD患者吞咽障礙的危險因素，結果與之前的研究相似[16,18]，提示PD病情嚴重程度與吞咽障礙明顯相關。吞咽行為涉及一系列復雜的神經肌肉活動，包括口腔、咽部及食道階段，其中每個階段受控于不同的神經機制。受PD神經病理過程影響的多巴胺能基底神經節系統，在髓內吞咽系統中起重要作用。PD患者因紋狀體中缺乏多巴胺可能損害到髓內吞咽網絡。PD患者口咽部吞咽障礙與受損的基底神經節控制的口咽部肌肉運動障礙和肌肉僵硬有關[19]。隨著PD患者病情加重，多巴胺能持續降低，可能導致吞咽系統功能的下降。

本研究指出，HAMD是PD吞咽障礙的獨立危險因素，合并吞咽障礙的PD患者更容易出現抑郁。這可能與PD吞咽障礙患者可能出現各種口腔及咽部癥狀而產生羞愧、恐懼，擔心被他人排斥及恥笑等心理有關。因此，我們可針對合并吞咽障礙的PD患者制定合適的飲食方案，幫助患者減少進食時的心理壓力。

與之前研究結果不同的是，我們發現流涎及吞咽障礙并沒有明顯相關性[20]，這可能與評估吞咽障礙的方法不同有關。早期的研究中，吞咽困難的診斷多依靠量表及患者自我評估[21]，而本研究中采取VFSS，能更準確的診斷隱匿的吞咽障礙的患者。

本研究的主要局限性是樣本量相對較小，門診上的PD患者病情較輕，調查結果可能存在偏倚。下一步的研究需要進一步擴大樣本量，加強患者的隨訪。