龍翔宇分型分期推拿診療腰椎間盤突出癥經驗

霍志豪， 王剛（龍翔宇）

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.佛山健翔醫院，廣東佛山 528000）

龍翔宇是佛山市推拿學研究會會長，廣州中醫藥大學、湖南中醫藥大學教授，中華中醫藥學會推拿分會委員。龍翔宇教授從事推拿治療骨傷疼痛臨床多年，根據疾病不同時期和不同臨床表現提出了“分型分期”推拿診療骨傷疼痛的思路，見解獨到，效果較顯著。現將龍翔宇教授分型分期推拿診療腰椎間盤突出癥經驗總結如下。

1 腰椎間盤突出癥的中醫病因病機

腰椎間盤突出癥是臨床常見骨科病，是指因腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板）超出正常椎間盤的邊界范圍，壓迫神經，導致相應脊髓、脊神經根受到刺激或壓迫，從而引起疼痛、無力，肌節麻痹或皮節感覺分布異常等相應臨床癥狀的一種疾病。腰椎間盤突出癥的發病率為7.2%～12.4%[1]。根據腰椎間盤突出癥的臨床表現，中醫將其歸為“痹癥”、“腰痛”等范疇。龍翔宇教授認為該病病因為本虛標實。素體正氣不足，氣虛不足，筋骨失養，不榮則痛，此為本虛，因腰為腎之府，腎主骨，尤以腎虛[2]更為重要；外感風寒濕邪或跌挫損傷等可致血絡痹阻，經脈運行不暢，不通則痛，此為標實。

2 分型分期推拿治療腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥病程的初期因突出的椎間盤刺激周邊組織引起多種化學性物質的釋放，導致受累的神經根產生炎癥反應，故此時以疼痛伴活動受限為主要表現。通過緩解急性炎性反應后或隨著病程的發展炎癥反應自我消失后，癥狀可得到緩解，臨床表現以殘留疼痛和神經損傷，肌肉酸脹麻木等改變為主。對于以上臨床表現，龍翔宇教授認為疼痛、活動受限的產生多因局部絡脈損傷，出現氣滯血瘀等虛實夾雜之證；感覺異常、肌力下降、反射減弱和肌肉萎縮等癥狀多因局部氣血不足，肢體失于濡養所致。根據其臨床癥狀和病程周期特點，龍翔宇教授將腰椎間盤突出癥分為急性期、遷延期，并可分為疼痛型、麻木型、間歇跛行型[3]。

根據腰椎間盤突出癥的病程分期（急性期和遷延期）及分型，龍翔宇教授認為可分別采用瀉實補虛推拿手法。一般而言，輕而慢、較為柔和的手法謂之補法，常用手法如推、揉、摩、搖、抖等。重而疾、剛韌的手法謂之瀉法，如點、按、撥、掐、扳等[4]。補法可振奮臟器生理功能，對人體有強壯、興奮與促進機體修復的作用；而瀉法可抑制臟器的生理功能，對機體有抑制、鎮痛與祛邪的作用[5]。

2.1分期推拿

2.1.1 急性期 主要以劇烈疼痛，活動明顯受限為主要表現，可伴直腿抬高試驗、跟臀試驗陽性，棘突明顯的壓痛及放射痛等癥狀。龍翔宇教授認為此時推拿應講求補瀉結合，既要消除炎癥、緩解疼痛，又要修復損傷組織。強調手法宜先輕柔再深透，治療時手法力度不宜一開始過重，以免加重軟組織損傷，可根據患者腰肌緊張程度及耐受性，循序漸進、逐步加力。治療重點部位放在與患者癥狀、體征一致的突出節段棘突旁及其支配神經所循行的局部壓痛點。操作要點：①理筋通絡：采用?法或掌根揉等輕柔手法松解腰臀部組織，持續5 min。②痛點刺激：運用按壓法對病灶部位棘突旁持續按壓，棘突旁按壓累計5～10 min，力量以下肢出現放射痛為度。對其支配神經所循行處的痛點及肌肉粘連部位采用按壓彈撥法配合揉法理筋，時間約5 min。③遠端取穴：依次點按環跳、委中、陽陵泉等穴，每穴點按30 s。④神經根牽拉：對病側下肢進行神經牽拉，若突出為腰4、5椎間盤（L4/L5）及腰5骶1（L5/S1）椎間盤，則進行直腿抬高牽拉手法；若出現L2/L3、L3/L4椎間盤突出，則進行股神經牽拉手法，持續2～3 min，以患者耐受為宜[6]。

2.1.2 遷延期 以疼痛緩解，直腿抬高試驗、跟臀試驗（程度）改善，但下肢仍殘留神經支配區域的疼痛、麻木，時輕時重，伴隨肌力、感覺及反射的改變，以及癥狀反復為主要表現。龍翔宇教授認為此期應著重益腎固元、強筋骨及調氣血，手法以補法為主，治療重點部位在膀胱經、督脈及受累節段的神經支配區。操作要點：①溫陽補腎：先采用拇指推、腰部擦等手法，持續時間5 min，以皮膚稍紅熱為宜，可適當配以溫補類按摩膏。②行氣活血：腰部肌肉松解手法用?法、拇指按壓彈撥或拇指推揉等，腰肌特別硬實者直接使用按壓法，時間約為5 min。③循經點穴：先運用拇指推、拿揉等手法改善下肢血運，再點按膀胱經、腎經的腧穴如委中、承山、昆侖、太溪等，每穴點按30 s。④脊柱調整：若腰椎生理變直可使用脊柱按壓法，腰椎生理曲度變大則可使用屈髖屈膝托骶法，持續2～3 min。

2.2分型推拿

2.2.1 疼痛型 以下肢放射痛為主，可伴有靜息痛，并可伴隨下肢麻木、肌力減弱。提示此型病理改變以炎癥反應，神經受壓為主。治療上以消炎止痛，調節椎間隙為準則，手法上宜根據患者疼痛深淺而選用補瀉手法，并適當增大椎間隙，減輕神經卡壓。操作要點：①消炎止痛：采用?法、揉法等輕柔類補法在局部疼痛點往返操作約5 min，以促進炎癥介質吸收，再選用點按等剛韌類瀉法持續按壓相應突出節段棘突旁約5 min，以抑制炎癥介質釋放。若疼痛較為淺表，以補法為主；若為深層疼痛，則以瀉法為主。②調節椎間隙：采用腰部牽抖法或背伸法，上下抖動腰部5～10次，時間約30 s。腰椎扳法應結合影像學結果酌情使用，以免加重椎間盤突出。

2.2.2 麻木型 主要以下肢麻木、無力為主，可伴有反射減弱、肌肉萎縮，疼痛為輔，此時提示神經損傷。治療應注重循經而治，益氣養血，以促進神經支配區正常感覺及肌力恢復。手法以補法為主，其操作要點如下：①循經而治：采用拇指推、揉等手法循經絡（L4/L5椎間盤突出病在少陽經；L5/S1椎間盤突出則病在膀胱經）和相應神經支配區域自上而下操作，時間累計約8～10 min，以皮膚稍紅熱為宜；再依次點按相應腧穴、阿是穴，每穴點按30 s。②疏通經絡：自上而下搓抖下肢5～6遍，約1 min。

2.2.3 間歇跛行型 主要表現為行走或站立時疼痛加重，出現間歇性跛行，可伴有下肢酸脹麻木，提示椎管內血運差，側隱窩狹窄（以癥狀的單側性、神經定位清晰而區別于腰椎管狹窄的間歇性跛行）。手法治療以活血通絡，改善血運為原則，宜大面積推拿，著重改善整體腰椎管內血供。手法操作要點：①活血通絡：采用點按法依次刺激腰椎兩旁夾脊穴，以突出節段為重點，力度由輕至重，以局部深透酸脹感或下肢酸麻感為宜，時間累計不少于10 min。②改善血運：采用?法、掌根揉等從腰部至下肢往返操作4～5遍，約5 min。

3 病案舉例

患者陳某，男，40歲，2018年9月21日因“腰痛伴左下肢放射痛、麻木4 d”就診于佛山市健翔醫院。患者自訴4 d前勞作后出現腰痛伴左下肢放射痛及麻木感，以左小腿外側為甚，活動時癥狀明顯加重，臥床休息可緩解，曾在當地醫院行推拿保守治療，癥狀未見好轉。腰椎CT提示：L4/L5椎間盤左側突出，左側神經根受壓。專科查體：腰椎生理曲度可，L4、L5棘突旁壓痛、叩擊痛明顯，左側為甚，并向左下肢放射，疼痛沿著左臀部、左大腿后方，左小腿外側放射，左足拇趾基底區皮膚淺感覺減退，余肌力感覺無異常。左下肢直腿抬高試驗陽性（約30°），加強試驗陽性，右下肢腿抬高試驗陰性，屈頸試驗陽性。龍翔宇教授根據患者此時以疼痛、活動受限為主要表現，伴有直腿抬高強陽性，擬診斷為腰椎間盤突出癥（L4/L5左側，急性期，疼痛型）。治療上，根據急性期、疼痛型治療原則行推拿治療，每日1次，每次約20 min。治療3 d后，患者自訴癥狀明顯好轉，能正常活動，但左足拇趾仍有麻木感。此時以下肢感覺麻木為主，疼痛為輔，可歸為遷延期、麻木型。予相應推拿手法治療，每日1次，每次20 min，3日后，患者自訴腰腿痛及左足拇趾麻木感基本消失。1個月后隨訪，患者自訴無明顯不適。

按：臨床上，推拿手法治療腰椎間盤突出癥應用廣泛，療效肯定。但因大多醫家對腰椎間盤突出癥發病機制、病程特點，以及推拿手法的作用、適應癥等問題了解不夠確切，手法操作多停留在對局部疼痛點的處理，缺乏規范標準，故療效難以保證。龍翔宇教授提出的分型分期推拿，手法有一定創新，適用標準較明確，符合中醫的整體觀、辨證論治觀。推拿手法治療腰椎間盤突出癥療效的好壞不在于手法種類和操作時間的多少，而在于臨床適應癥的選擇。根據疾病的不同階段和不同臨床表現特點，分型分期而論治，虛則補之，實則瀉之，標本兼治，方能取得確切的療效。