“肺鼻同治”與“肝肺同調”結合治療小兒咳嗽變異性哮喘理論探討

邵彩林（吉訓超）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院兒科，廣東廣州 510405）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）為引起中國兒童慢性咳嗽的首位病因[1]。CVA臨床上主要表現為咳嗽持續或反復發作超過1個月，常伴夜間或清晨發作性咳嗽，痰少，運動后加重，臨床無感染表現，或經較長時間抗生素治療無效。長期反復的慢性咳嗽可嚴重影響小兒身心健康發育。然而目前CVA的治療與典型哮喘相似，主要使用吸入性糖皮質激素（ICS）及支氣管擴張劑、白三烯受體拮抗劑[2]。雖然支氣管擴張劑及ICS可以顯著改善患兒CVA癥狀，但ICS及支氣管擴張劑均存在一定的副作用，停藥后易復發，部分患兒難以堅持長期用藥。據統計，約30%的CVA患者3～5年后可發展為典型哮喘，嚴重影響患兒的身體健康和生活質量[3]。流行病學調查顯示，大部分CVA患兒合并有過敏性鼻炎[4]，鼻部癥狀會加重CVA患兒的氣道咳嗽敏感性，使氣道對外界溫度及氣流改變、氣味等刺激更敏感，從而更易誘發痙攣性咳嗽癥狀，且有研究顯示鼻炎是CVA發展成典型哮喘的一個獨立危險因素[5]。中醫認為肺開竅于鼻，治鼻可以改善肺部癥狀，治肺可以通鼻；另CVA發作時其氣道高反應性、氣道痙攣表現，符合“風咳”癥狀。“諸風掉眩皆屬于肝”，其風為金不制木之肝風內動引起。據此，治療CVA時，應抓住“肺鼻同治”與“肝肺同調”相結合大法，再結合辨證進行具體加減。

1“肺鼻同治”論治CVA

1.1肺與鼻生理病理緊密相聯首先，肺與鼻在臟腑經絡上緊密聯系。肺主鼻，上連氣道、咽喉、開竅于鼻，鼻為肺之竅。《素問·金匱真言論》曰：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻。”其次，肺與鼻生理功能相關。中醫把肺、氣道、喉、鼻統稱為“肺系”，四者密切協調，共同維持人體正常呼吸運動的生理活動。肺氣貫通肺系，上達鼻竅，肺鼻協調，共同完成肺系的生理功能，以使氣血津液上注清竅，鼻竅得以濡養，護衛而通利，嗅覺敏銳。最后，肺與鼻病因病機相關。鼻的主要功能為保護肺系，鼻作為外感病邪第一道門戶，具有防止病邪直襲肺系的作用。故諸多鼻病日久，亦可導致肺疾，如鼻鼽、鼻淵等病證久病不愈，可見咳嗽、哮喘等癥。同樣，肺臟不調，或者肺氣虛弱，無力充養皮毛，導致營衛失調，腠理疏松，使外邪易侵鼻竅；或者肺病導致其分布津液功能失調，導致鼻的失養，均可致鼻病?！恶T式錦囊》中的“肺家有病，則鼻不利，如傷熱之不散，或傷寒之久郁成熱，皆能使塞而不利”，以及《嚴氏濟生方·鼻門》記載的“夫鼻者，肺之所主，職司清也，調適得宜，則肺臟宣暢、清道自利”，為“肺鼻同治”的臨床運用提供了依據。

1.2 CVA與“肺鼻”功能異常密切相關CVA與過敏性鼻炎、鼻竇炎等慢性鼻道疾病明顯相關。研究表明CVA多伴有不同程度的鼻部癥狀，并且鼻部癥狀影響CVA的控制[6]。鼻、鼻竇黏膜受到冷空氣、粉塵及刺激性氣味等刺激后，產生的分泌物增多，這些分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道，刺激咳嗽感受器，產生咳嗽反射；或鼻、鼻竇黏膜內的咳嗽感受器受到炎癥等的直接刺激后可引起咳嗽反射。鼻部癥狀會加重CVA患兒的氣道咳嗽敏感性，使氣道對外界溫度、氣流改變、氣味等刺激更敏感，從而更易誘發痙攣性咳嗽癥狀。由此可知，肺與鼻功能異常與CVA發病及病情發展密切相關。西醫目前對“肺鼻同治”理論主要認可的是氣道統一學說[7]：其認為，首先，盡管上下氣道之間有一定距離，病理生理機制應該是相似的。在解剖學上，上下呼吸道排列著完全相同的假復層纖毛柱狀上皮。統一氣道理論認為這些不同的解剖單元是一個單一的功能單元。如炎癥的病理生理過程影響一個解剖單元時，同樣的過程可以在另一個解剖單元中被激發。已有研究表明，淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、細胞因子和其他炎癥介質的級聯反應可發生在上、下氣道[8-10]。據此，當對上氣道癥狀進行有效治療時，下氣道癥狀有望改善，反之亦然。近年來，宋康、洪廣祥等從肺鼻同治理論出發治療與鼻炎、鼻竇炎相關的慢性咳嗽，均取得較好療效[11，12]。

2“肝肺同調”論治CVA

《黃帝內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。說明咳嗽并非肺臟獨病，其他臟腑病變累及肺亦可導致咳嗽。CVA發作時其氣道高反應性、氣道痙攣表現符合“風咳”癥狀。肝主升發，喜條達惡抑郁，為風木之臟。CVA患兒病程一般較長，肺病日久，耗傷肺氣，加上小兒肺常不足、肝常有余的特殊生理特點，致使肺制約不及，易使肝升太過，肝風循經上越，發為痙咳。

2.1肝與肺在經絡、生理病理方面相關連《靈樞·經脈》有云：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別貫膈，上注肺”。十二經脈之經氣起于手太陰肺經，終于足厥陰肝經，肝升肺降對全身經脈之經氣運行流通起著十分重要的作用。且肝主血，肺主氣，氣血互用，“血為氣之母，氣為血之帥”，血的正常運行流通依賴于氣的固攝與推動，氣的正常升降出入有賴于血的濡養。另肝屬木，肺屬金，相互制約。肝氣郁滯或肝失滋養等各種原因可導致肝失調達，郁逆犯肺，引發咳嗽喘息等癥狀。

2.2 CVA與肝肺功能失衡有關CVA多發于一年之春季，加重于一日之夜間或凌晨。肝的特性是“喜調達”，與春季蓬勃伸展的自然現象一致，故“肝與春相應”，亦與過敏性疾病的好發季節有關。另夜間子時過后，陽氣初生，肝氣漸盛，并旺于丑、寅、卯時，寅為陽木，卯為陰木。肝氣旺，則肺氣相對較弱，正如《丁甘仁醫案·咳嗽》云：“肺若懸鐘，撞之則鳴”。

小兒稚陰稚陽之體、肝常有余的生理特點決定其肝病易實、易動風、易化火，肺臟嬌嫩，不耐寒熱，肺常虛，故臨床上“木火刑金”引起的咳嗽，在小兒身上并不少見[13]。木火刑金，煉液成痰，貯存于肺，壅滯肺氣，使得肺氣宣降失常，痰氣交阻，易受外邪觸發，則久咳難愈；且小兒“陽常有余，陰常不足”，火熱之邪易灼傷肺陰，導致肺陰虧虛，肺失濡養，引起宣降失常，而致咳嗽纏綿不愈[14]。文獻研究發現，肝確實與肺互相協作，肝肺功能失衡與小兒咳嗽變異性哮喘關系密切[15]。

3“肺鼻同治”與“肝肺同調”相結合治療CVA

CVA屬慢性咳嗽，久病可損傷肺臟氣陰；且小兒肺常不足、肝常有余，致使肝木相對較旺，疏泄失常。肝主疏泄，肺主宣降，二者共同調節人體氣血津液正常運行及輸布。鼻竅不通與肝疏泄失常均可影響肺宣降功能。肝疏泄失常與肺失宣降，影響津液代謝，使濁涕內生，鼻竅不通；日久“伏痰”形成，外風引動即可發病。由此可見，在CVA發病過程中，“肺、鼻、肝”三臟相互影響，“肺鼻同治”與“肝肺同調”相結合治療CVA符合其病因病機及小兒獨特生理特點。“治鼻”旨在使涕清竅通，順暢呼吸，護衛衛表而通利；“調肝”旨在疏肝清肝及熄肝風，使氣機調暢；“調肺”旨在使肺氣宣降，津液得布。

根據CVA的急性發作期特點，可采用宣肺通竅、清肝化痰之法治療。CVA發作期基礎方具體藥物有麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、法半夏、陳皮、紫蘇子、細辛、蒼耳子、桂枝、桑白皮、黃芩、甘草。方中麻黃宣肺、杏仁宣降肺氣以止咳；紫菀、款冬花潤肺下氣，化痰止咳；法半夏、陳皮、紫蘇子理氣化痰止咳；細辛、蒼耳子宣肺通竅以止涕止咳；桂枝助陽化氣并助水濕運化，以消痰、減涕；黃芩、桑白皮清肝以防木旺刑金；甘草調和諸藥。全方共奏宣肺通竅、清肝化痰止咳之效。在此基礎上，可根據不同兼癥或寒熱偏向進行加減。脈象偏浮，兼外感癥狀者，可加紫蘇葉；兼大便干結者，可加龍脷葉、枳殼；痰多者加葶藶子、浙貝母或海蛤殼；兼有咽癢不適，加射干、木蝴蝶；熱象偏重者，可予地骨皮；咳嗽日久，兼有舌紅少苔、脈細數等陰虛征象者，可酌加麥冬、太子參。

4 驗案舉隅

患者胡某，男，5歲，2018年11月8日初診。主訴“反復咳嗽2個月”?；純阂患売H屬中母親有過敏性鼻炎?；純?個月前因感寒而發熱，服用退熱藥后熱退而遺留咳嗽。2018年10月1日外院血常規檢查示白細胞總數正常，肺炎支原體抗體為1∶320?；純阂寻闯Ｒ幬麽t治療服用希舒美5個療程，并于治療期間服用多種中、西藥以止咳但效果欠佳。給予沙丁胺醇霧化，癥狀可明顯緩解，但遇冷風及聞及煙味、情緒激動和運動時則咳嗽加重?？滔掳Y見：咳嗽少痰，痰色黃，質黏，陣發性咳，早晚咳甚，鼻塞，流涕，時有撓鼻揉眼，口氣重，脾氣犟，納差，眠可，大便偏干，每日1次，無發熱及喘促；舌質偏紅、苔薄白，脈弦細。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：咳嗽（肺失宣降，肝失疏泄，鼻竅失通）。治以“宣肺通竅，清肝化痰止咳”之法。處方：麻黃5 g，杏仁10 g，紫菀6 g，款冬花6 g，法半夏10 g，陳皮6 g，紫蘇子6 g，細辛2 g，蒼耳子10 g，桂枝3 g，桑白皮10 g，黃芩5 g，甘草6 g，龍脷葉10 g。共處方5劑，每日1劑，水煎溫服。

2018年11月15日復診：患兒服藥后咳嗽明顯較前減少，患兒白天基本無咳，夜間偶咳，少痰，少許鼻塞，無涕，脾氣較前好轉，食納仍較差，眠可，大便正常。舌質淡、苔薄白，脈細。處方：在前方基礎上加麥芽、稻芽各30 g，連進7劑，咳嗽消失，諸癥皆愈。

按：感冒后遺留咳嗽2個月遷延不愈，患兒為過敏體質，伴有過敏性鼻炎，給予抗感染治療無效，給予支氣管擴張劑治療有效，符合CVA的診斷條件。患兒咳嗽少痰、陣發性咳嗽，脾氣犟，鼻塞、流涕，大便偏干、脈弦細，辨其病機屬肺失宣降，肝失疏泄，鼻竅失通，故全方以宣肺通竅，清肝化痰止咳為法，與本病病機相符，療效較佳。

CVA患兒發作期表現為陣發性痙攣樣咳嗽，并多伴有長期反復鼻塞、流涕等癥狀，其病變部位涉及肝、肺、鼻，鼻、肝均與肺在生理、病理上密切相關。因此，在治療CVA急性發作時，應“肺鼻同治”與“肝肺同調”相結合，再結合辨證進行具體加減。