腹腔鏡膽囊切除術后并發應激性十二指腸潰瘍穿孔一例

邢榮春，朱高波

（三峽大學第一臨床醫學院/宜昌市中心人民醫院 急診與創傷外科，湖北 宜昌 443003）

病例

患者女，63歲，因“間斷右上腹疼痛伴惡心嘔吐半月余，再發加重1天”入院，既往體健，無服用止痛藥病史，否認既往有慢性胃炎、十二指腸及消化道潰瘍病史。入院后行腹部CT提示：膽囊增大，壁略顯增厚，考慮膽囊炎。腹部B超提示：膽囊多發結石。血白細胞計數8.45×109/L，中性粒細胞計數7.30×109/L，中性粒細胞百分比86.4%；C反應蛋白、血淀粉酶正常。次日全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術+腹腔引流術，術中取出兩枚直徑約2 cm大小結石，腹腔引流管放置于溫氏孔附近，術中常規探查上腹部未見明顯異常，術后患者生命體征平穩，安返病房。

術后第3天患者偶訴手術切口疼痛，右側腹腔引流管可見少量淡黃色液體流出，考慮術區滲液，將腹腔引流管退出約0.5 cm觀察。術后第4天患者感右上腹疼痛，且較前兩天有所加重，術后第5天腹腔引流管可見黃色渾濁液體約150 mL，后逐漸增多，每天多達500 mL，且渾濁，伴食物殘渣流出，考慮患者消化道應激性潰瘍穿孔，行腹部CT檢查考慮空腔臟器穿孔，立即給予禁食水、持續胃腸減壓、抑酸、抑酶、腸外營養、補液及對癥治療，積極治療后患者腹腔引流管引流液逐漸減少并變清亮，數日后拔除胃管，并逐步給予流質飲食，觀察數日后拔除腹腔引流管，患者正常飲食后出院。術后1個月余外院復查胃鏡見十二指腸球部可見一長約0.5 cm瘢痕增生，十二指腸球部附近數個潰瘍創面幾近愈合。

討論

查閱國內外文獻，有關腹腔鏡膽囊切除術后并發應激性十二指腸潰瘍穿孔的報道甚少。董雨婷等[1]報道了3例結腸應激性潰瘍。張勇等[2]報道胰十二指腸切除術后發生空腸應激性潰瘍并穿孔導致彌漫性腹膜炎、并發胰膽滲漏，病例比較罕見，但病情兇險。應激性潰瘍是在創傷、感染、燒傷、大手術等刺激因子作用下所產生的急性胃腸黏膜病變。其主要在發生在胃體、胃底，其次是胃竇和十二指腸，少數可發生在消化道其他部位，亦有極少數嚴重應激患者可以發生全胃腸道黏膜廣泛性損害、出血。有研究認為發生應激性潰瘍的機理是：患者在應激狀態下，體內一些激素分泌增加導致胃腸缺血，胃腸黏膜功能受損出血[3]。本例患者發生應激性潰瘍有以下幾種原因：（1）平時心理素質差，手術前后心理壓力非常大；（2）膽囊炎膽汁反流對十二指腸或胃黏膜損傷；（3）手術創傷打擊；（4）患者可能既往患胃腸道炎癥或潰瘍未行相關檢查。

在治療方面，術后并發應激性潰瘍一旦確診，需及早手術治療[4]。本例之所以選擇保守治療，首先是因為患者癥狀較局限，主要為右上腹，無全腹腹膜炎癥狀，另外引流效果較好，加上患者有保守治療的意愿，且禁食后癥狀逐漸好轉，保守治療的效果比較明顯。因此，根據此病例我們總結了一些經驗，并不是所有的應激性潰瘍穿孔患者均必須手術治療，如果患者的疼痛范圍較為局限、無全腹腹膜炎體征、引流效果好，可以考慮保守治療；術后放置腹腔引流管在疾病診斷和治療方面有著重要作用。應激性潰瘍穿孔保守治療病例除一般治療外，常規使用奧曲肽及奧美拉唑，并保證充分腸外營養，有利于潰瘍部位的愈合。另外對于某些癥狀不典型或存在鑒別診斷的病例，術前常規行胃鏡檢查，可能更有利于我們全面準確掌握病情，有利于醫患溝通。