妊娠期婦女血液葉酸水平及影響因素分析

霍文華 周玉博 王斌 劉菊芬 靳蕾 任愛國 李智文

妊娠期是婦女的特殊生理時期，隨著妊娠進展，母親體內紅細胞大量合成，子宮和胎盤生長，胎兒生長和器官形成，這一系列過程伴隨著廣泛且持續的細胞分裂，而葉酸對于核苷酸的合成有重要作用[1-2]。妊娠期，婦女對葉酸的需求增加，而膳食葉酸攝入往往不能滿足葉酸的需要量，易引起妊娠期婦女體內葉酸缺乏。多項研究發現，孕期葉酸缺乏與多種不良妊娠結局和妊娠并發癥有關[1-3]，圍孕期補充葉酸能夠降低神經管畸形、唇腭裂和某些先天性心臟病的發生風險[4-5]。血漿或血清葉酸和紅細胞葉酸濃度是評價人體內葉酸水平的主要指標，其中血漿或血清中的葉酸水平容易受到3周內膳食等因素的影響，紅細胞葉酸水平反映了人體內組織葉酸的儲量，能穩定保持3～4個月[6-7]。本研究旨在了解山西省部分地區婦女的血液葉酸水平及其可能存在的影響因素。

對象與方法

一、對象

本研究依托于北京大學生育健康研究所在山西、河北等北方地區開展的重大出生缺陷病因研究項目。該研究采用病例對照探討出生缺陷的各種危險因素，每調查2名病例，要選擇1名孕齡相差不大于1個月的同期B超檢查無任何異常的胎兒(或嬰兒)的母親作為健康對照。在婦女孕中期體檢時知情同意后，采集問卷信息和血液標本。本次研究的人群對象來源于山西省平定、壽陽、太谷、澤州等項目縣，選取自2013年至2017年間募集到的與出生缺陷病例配對的正常對照孕期婦女，排除血漿標本缺失7例，研究最終納入234名孕期婦女。

二、方法

1.問卷調查：在征得研究對象的知情同意后，由經過培訓的醫護人員使用問卷調查表進行面對面調查，調查內容包括孕婦一般情況、膳食習慣、葉酸增補劑服用情況、末次月經日期、孕產史等。葉酸增補劑服用情況包括婦女開始服用葉酸的時間，服用葉酸的頻率，堅持服用葉酸的天數等。膳食習慣主要包括懷孕前3個月到懷孕后3個月內婦女每周攝入新鮮蔬菜、新鮮水果的頻率。

2.血標本采集和葉酸濃度測定：采集婦女的肘靜脈血4 ml于紫帽真空采血管中，顛倒混勻后取100 μl抗凝血于1 ml濃度為10 g/L的抗壞血酸溶液中制備成溶血液，剩余抗凝血離心分離出血漿和血細胞，-80℃冰箱保存，直至測定。采用微生物法測定血漿葉酸和全血溶血液葉酸濃度。參照美國CDC微生物法測定葉酸的標準試驗操作規程，研究對象的血細胞比容無法得到的情況下可以假定研究對象的血細胞比容為40%，用以計算紅細胞葉酸濃度[8]。由于血漿葉酸濃度和紅細胞葉酸濃度呈偏態分布，因此采用中位數和第25～75百分位間距(P25，P75)表示研究對象葉酸濃度的平均水平。

血漿葉酸采用<10.5 nmol/L作為判定缺乏的界值[9]；紅細胞葉酸缺乏采用<363.0 nmol/L判定界值[10]，婦女孕早期紅細胞葉酸濃度≥ 906.0 nmol/L時，胎兒神經管畸形的危險性最低[11]，計算紅細胞葉酸濃度低于這一界值的婦女的百分比。婦女規范服用葉酸定義為孕前3個月至孕早期3個月連續服用葉酸[12]，有效服用葉酸為孕前即開始服用且服用時間至少1個月[13]。

3.統計學處理：數據分析應用SPSS 20.0統計軟件。將血漿和紅細胞葉酸濃度自然對數轉換后作為因變量，婦女年齡(連續變量)、文化程度(初中及以下或高中及以上)、職業(農民或非農民)、孕周(連續變量)、孕次(1次或2次以上)、體質指數[Body Mass Index，BMI=體重(kg)/身高(m2)]、攝入新鮮蔬菜和水果頻率(每周多于4次或每周不足4次)以及圍孕期是否服用葉酸增補劑作為可能影響血液葉酸水平的因素，采用多元線性回歸方法篩選血漿葉酸濃度和紅細胞葉酸濃度的影響因素。

結 果

一、一般情況

本研究的妊娠期婦女99.6%(232/233)為漢族；平均年齡(28.1±4.9)歲；平均BMI為(23.0±3.4)kg/m2；平均孕周為(23.0±8.2)周，孕中期的婦女占77.0%(171/222)，23.0%(51/222)的婦女為孕晚期；45.3%(105/232)為初中及以下文化程度，高中占21.1%(49/232)，大專及以上占33.6%(78/232)；35.6%(83/233)為首次妊娠，48.5%(113/233)為第二次妊娠，妊娠3次及以上的占15.9%(37/233)；職業為農民的占42.0%(97/231)；90.1%(209/232)的婦女服用含葉酸的增補劑。

二、血液葉酸濃度

本研究婦女的平均全血葉酸濃度為399.1(250.0, 590.1)nmol/L；平均血漿葉酸濃度為16.8(10.4, 36.1)nmol/L；平均紅細胞葉酸濃度為964.3(604.9, 1 433.0)nmol/L。血漿葉酸缺乏率為25.6%(60/234)，紅細胞葉酸缺乏率為8.5%(18/212)，47.6%(101/212)的妊娠期婦女紅細胞葉酸濃度低于906.0 nmol/L。規范服用葉酸增補劑的婦女有2.6%(6/234)，有效服用葉酸增補劑的婦女有20.9%(49/234)。

三、影響血液葉酸濃度的因素

年齡與血漿和紅細胞葉酸濃度存在正相關；孕周與血漿和紅細胞葉酸濃度均存在負相關；首次懷孕的婦女紅細胞葉酸濃度高于非首次懷孕的婦女；服用葉酸增補劑的婦女紅細胞葉酸濃度高于不服用者，但血漿葉酸濃度無顯著差異；每周攝入水果超過4次的婦女紅細胞葉酸濃度高于攝入水果少于4次的婦女。見表1。

四、圍孕期增補葉酸對于血液葉酸濃度的影響

孕期服用葉酸增補劑是血液葉酸水平的重要影響因素，未服用葉酸增補劑的婦女中，血漿葉酸缺乏率為52.2%(12/23)，服用者中缺乏率為22.5%(47/209)，二者之間的差異有統計學意義。未服用葉酸增補劑的婦女中，紅細胞葉酸缺乏率為25.0%(4/16)，服用者中缺乏率為7.2%(14/195)，二者之間的差異有統計學意義。對葉酸增補劑的服用情況對血液葉酸水平的影響進行單因素分析，結果顯示，總服用葉酸的時間顯著影響血漿和紅細胞葉酸水平，見表2、表3。

將總計服用葉酸時間分組引入多元線性回歸模型，調整年齡、文化程度、職業、孕周、孕次、孕前BMI、新鮮蔬菜和水果的攝入頻率等混雜因素后，服用葉酸超過60 d的婦女其紅細胞葉酸濃度顯著高于未服用葉酸的婦女。見表4。

表1 妊娠期婦女血漿和紅細胞葉酸濃度的影響因素分析

表2婦女服用不同葉酸增補劑的血漿葉酸濃度(nmol/L)及缺乏率(%)

Table2Plasma folate concentrations(nmol/L) and deficiency rate(%) by different folic acid supplementation behaviors among pregnant women

Folic acid supplementationN(%) IQR(P25, P75)<10.5(nmol/L(%)PaPericonceptional folic acid use Yes209(90.1)19.0(10.8, 37.6)22.50.002 No23(9.9)10.2(4.3, 15.3)52.2Timing of supplementation Before LMPb49(23.7)19.6(10.8, 33.6)20.40.899 Within1 month after LMP54(26.1)25.2(10.6, 43)24.1 1 month after LMP104(50.2)16.3(10.8, 36.6)23.1Supplementation frequency 5～7 days/10 days35(17.2)11.9(9.6, 38.4)34.30.071 ≥ 8 days/10 days168(82.8)20.2(11.1, 37.6)20.2Total days of supplementation(d) 30≤～<6039(19.2)11.5(8.6, 20.6)41.00.006 60≤～<9073(36.0)17.7(10.8, 37.3)21.9 ≥9091(44.8)27.9(11.6, 44.5)15.4

aCompared deficiency rate between different folic acid supplementation behavior using Chi-square test;bLMP = Last Menstrual Period

表3婦女服用不同葉酸增補劑的紅細胞葉酸濃度(nmol/L)及缺乏率(%)

Table3Red cell folate concentrations(nmol/L) and deficiency rate (%) by different folic acid supplementation behaviors among pregnant women

Folic acid supplementationN(%) IQR(P25, P75)<363 nmol/L(%)PaPericonceptional folic acid use Yes195(92.4)998.6(644.7, 1449.8)7.20.035 No16(7.6)537.4(313.4, 739.8)25.0Timing of supplementation Before LMPb45(23.3)1 041.6(696.4, 1609.3)11.10.362 Within1 month after LMP53(27.5)1 173.1(827.1, 1814.2)3.8 1 month after LMP95(49.2)804.9(578.9, 1204.6)7.4Supplementation frequency 5～7 days/10 days32(16.8)955.6(543.3, 1271.6)15.60.064 ≥ 8 days/10 days158(83.2)992.5(653.3, 1461.8)5.7Total days of supplementation(d) 30≤～<6038(20.0)577.4(420.1, 1043.5)18.40.026 60≤～<9064(33.7)1 066.1(659, 1461.2)4.7 ≥9088(46.3)1 026.3(772.8, 1649.6)4.5

aCompared deficiency rate between different folic acid supplementation behavior using Chi-square test;bLMP = Last Menstrual Period

表4 葉酸服用時間對于血漿和紅細胞葉酸濃度的多元線性回歸分析

aAdjusted for maternal age, education, occupation, gestational weeks, gravidity, pre-pregnancy BMI, frequency of vegetables and fruits; Using no folic acid supplementation as reference group

討 論

本研究中血漿葉酸缺乏的婦女占全部對象的25.6%，紅細胞葉酸缺乏的婦女占8.5%，這一比例顯著低于2006年Ren等[14]報告的山西平定縣和太原市的孕早期婦女的研究結果，該研究血漿和紅細胞葉酸缺乏率分別為44%和35%。本研究葉酸缺乏率的降低可能與山西部分地區育齡婦女對于增補葉酸的認識程度和依從性提高有關，本研究自報服用葉酸增補劑的婦女為90.1%，遠高于Ren等[14]研究報告的14.7%；自報服用葉酸增補劑的婦女紅細胞葉酸缺乏的比例為7.2%，低于Ren等[14]研究報告的19.5%；自報服用葉酸增補劑的婦女血漿葉酸缺乏的比例為22.5%，高于Ren等[14]研究報告的13.7%。由于血漿葉酸受近期內的葉酸攝入影響較大[7]，缺乏詳細的葉酸增補信息，同時本研究的樣本量相對較少，可能是產生這一差異的重要因素。Liu等[15]在2012—2013年對葉酸強化項目后的山西孕期婦女的血漿葉酸水平進行了評價，平均血漿葉酸濃度為33.4 nmol/L，血漿葉酸缺乏率為7.6%，血漿葉酸水平顯著高于本研究。雖然本研究中婦女自報補充葉酸的比例(90.1%)高于Liu等[15]研究(84.6%)，但Liu等[15]研究中43.2%的婦女在孕前即開始補充葉酸，遠高于本研究的23.7%。同時Liu等[15]研究中婦女堅持服用葉酸的平均時間高于本研究人群。總體而言，山西部分地區婦女的葉酸缺乏情況得到了改善，但該人群仍有40.6%的婦女血液葉酸濃度低于有效預防神經管畸形的理想濃度，且有76.3%的婦女從懷孕后才開始增補葉酸，錯過了預防神經管畸形的最佳時機，應在孕前預防保健工作中提高婦女規范服用葉酸增補劑的比例。由于樣本量和研究人群選擇方法的局限性，本研究人群的葉酸水平不能代表山西省育齡婦女人群的實際葉酸水平。

葉酸增補時間是孕期婦女血液葉酸水平的重要影響因素，血漿和紅細胞葉酸水平隨著葉酸總服用時間的增加而增加。Liu等[15]的研究也指出，葉酸增補對于血漿葉酸水平的提高有重要作用，盡早開始服用葉酸，增加葉酸補充頻率，更多的堅持服用葉酸天數與提高血漿葉酸水平密切相關。孕周也是影響妊娠期婦女葉酸水平的重要因素，本研究結果顯示隨著孕周的增加婦女血漿和紅細胞葉酸水平逐漸降低，這一結論與郝玲等[16]的研究結論一致。這可能與妊娠期葉酸需求和代謝增加，同時血容量增大導致血液葉酸稀釋有關[2]。

Drogan等[17]的研究結果指出，蔬菜、水果的攝入量與血漿葉酸和紅細胞葉酸存在顯著相關性。本研究中每周新鮮水果的攝入頻率影響紅細胞葉酸水平，但未發現新鮮蔬菜的攝入頻率對葉酸水平的顯著影響。由于葉酸是一種非常不穩定的維生素，在食物中的含量高度依賴于儲存條件的和制備方法，它的生物利用度依賴于谷氨酸鏈的長度和食物基質。而葉酸增補劑和強化食物中富含葉酰單谷氨酸，其吸收率是膳食中天然葉酸的最主要成分葉酰多谷氨酸的兩倍。因此，利用膳食頻率調查估計葉酸攝入并不能充分反映葉酸膳食攝入的真實情況[17]。

綜上所述，山西省部分地區的妊娠期婦女的血液葉酸缺乏情況得到了一定改善，但婦女血液葉酸濃度仍不理想，葉酸規范服用的科學性和依從性尚有待提高。葉酸增補劑的服用時間、孕周、水果攝入頻率是影響妊娠期婦女葉酸水平的重要影響因素，妊娠期婦女應規范服用葉酸增補劑，提高水果攝入頻率等。