基于授權理論的分娩計劃對初產孕婦分娩結局的影響

劉亦娜 燕美琴 王嬌 王凌云 夏春娟

WHO指出，分娩計劃作為孕期保健中促進孕婦表達期望與需求的工具，是一種為孕產婦提供適宜照護服務的干預策略[1]。在國內目前的孕期保健中，分娩計劃尚未被有效利用。同時,現有研究報道中尚未見為分娩計劃制定的理論基礎，各研究的實施效果也各有不同[2]。授權理論是指將自主權授予所需對象，調動對象的主動性，實現自我管理，內容包括明確問題、表達情感、設立目標、制定計劃和評價結果五個部分[3]，目前，授權理論已應用于糖尿病、慢性腎炎等患者的護理中[4]，但尚未見在孕期保健中的使用。本研究將授權理論與孕期保健中的分娩計劃相結合，探討其對初產婦分娩結局的影響及效果。

授權理論起源于20世紀70年代美國學者Rappaport J的自助、自立概念[5]，其核心是由專業人員為服務對象提供知識、信念與支持，幫助服務對象發現和發展其內在潛力從而對自己的生命負責。其理念符合孕期保健的特點，妊娠及分娩是一個正常的生理過程，在妊娠周期內最主要是孕婦對自我的管理[6]，在此理論的指導下，進行以下研究。

對象與方法

1. 對象：采用便利抽樣法選取2017年5—10月在某三級甲等婦幼保健院建卡、規律產檢并計劃在本院分娩的初產孕婦176例為研究對象，研究周期為妊娠36周開始到分娩后24 h。納入標準包括(1)初產孕婦、頭位、單胎；(2)骨盆外測量各徑線值在正常范圍內；(3)無妊娠高危因素；(4)有陰道分娩試產條件。 排除標準包括(1)孕期出現任何異常情況者；(2)有嚴重妊娠合并癥不適合陰道分娩者；(3)存在精神及溝通障礙者。本研究通過了該院倫理委員會的審查，研究對象事先均簽署知情同意書。

2.方法：

(1)干預方案及實施。對研究對象的分組采用了隨機數字表法，隨機數字為奇數進入干預組，隨機數字為偶數進入對照組。對照組初產孕婦參加圍產檢查門診，定期進行相關檢查，接受孕婦學校等常規的產前教育內容。干預組參加助產士門診，由資深助產護師為其及家屬進行健康教育與指導，按照36～40周不同特點圍繞分娩需求一對一地與初產孕婦制定分娩計劃方案。從初產孕婦妊娠36周開始，之后37周到40周每周一次，根據初產孕婦不同的孕周及出現的新的問題對分娩計劃的內容進行調整及補充，并且每一次制定分娩計劃之前均會對上周的內容進行評價、檢查、調整和再計劃，以達到一個持續改進的提升最終在初產孕婦待產時將分娩計劃提交給助產士，由產房助產士根據孕婦的個人意愿實施分娩計劃。整個過程按照幫助初孕產婦明確孕期及分娩的問題→幫助其表達情感→設立分娩目標→制定分娩計劃→評價分娩結果的流程進行，符合授權理論的要求。分娩后24 h及產后42 d復查時對干預組針對分娩計劃的內容進行補償性的健康教育。

最后由工作人員收集錄入兩組初產婦分娩結局的數據情況，并于分娩后24 h在產后病房隨訪兩組初產孕婦對于產前檢查和分娩體驗的滿意度。

(2)評價指標。①最終分娩方式，包括陰道分娩或剖宮產；②分娩體位，包括自由體位和傳統仰臥位；③有無會陰側切；④有無會陰裂傷及會陰裂傷的程度(包括0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及以上)；⑤產后2 h出血情況；⑥新生兒1分鐘Apgar評分；⑦產后24 h采用產科滿意度問卷隨訪產婦對分娩體驗的滿意度。問卷共有10道題目，每道題目有4個選項，其分值為很滿意(3分)、較滿意(2分)、一般(1分)、不滿意(0分)，總分為30分，總分0～9分為不滿意，總分10～19分為一般滿意，總分20～25分為較滿意，總分26～30分為非常滿意。

(3)統計學處理。采用SPSS18.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示,兩組比較采用t檢驗；計數資料用頻率進行統計描述，兩組比較采用卡方檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組研究對象的一般資料比較：本研究共入組176例初產孕婦，每組88例，在研究過程中脫落3例，最終納入干預組87例，對照組86例進行統計分析。兩組研究對象均為初產孕婦，均從妊娠36周開始納入研究，兩組初產孕婦在年齡、體重、身高、學歷、職業方面比較，差異均無統計學意義，具有可比性。見表1。

2.兩組研究對象分娩結局的比較：干預組剖宮產率、會陰側切率、會陰裂傷率均低于對照組，干預組自由體位分娩率高于對照組，差異均具有統計學意義；兩組產后2 h出血量、新生兒1分鐘Apgar評分比較，差異均無統計學意義。見表2。

3.兩組研究對象滿意度的比較：干預組初產婦產后24 h對分娩體驗的滿意度高于對照組，差異有統計學意義，見表3。

表1 兩組初產孕婦一般情況比較

組別例數職業[例(%)]行政事業單位和軍人企業技術人員私營業主個體戶服務打工人員務農無業干預組8725(28.7)22(25.3)15(17.2)12(13.8)10(11.5)3(3.5)對照組8626(30.2)24(27.9)15(16.3)11(12.8)9(10.5)2(2.3)

表2 兩組分娩結局的比較

組別例數會陰側切[例(%)]會陰裂傷[例(%)]產后2 h出血量(ml)新生兒1 min Apgar評分[例(%)] 10分9分及以下干預組8716(18.4)?35(40.9)?198.3±33.480(92.0)7(8.0)對照組8628(32.6)52(60.2)195.7±39.278(90.7)8(9.3)

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組滿意度比較

討論

1.基于授權理論的分娩計劃可以改善分娩結局：通過與干預組初產孕婦一對一制定分娩計劃，干預組的剖宮產率(18.4%)明顯低于對照組(31.4%)，兩組差異具有統計學意義。世界衛生組織關于剖宮產的聲明[7]中指出，過高的剖宮產率會給孕婦和胎兒帶來不利的影響，通過與孕產婦制定分娩計劃，對其進行相關知識的宣教，孕產婦能正確認知剖宮產的利弊，從而認識到分娩是一種自然的過程，應選用自然的方式，進而減少了非醫學指征的剖宮產，從而預防性地降低了由于剖宮產而導致的再次妊娠時的瘢痕子宮、兇險性前置胎盤和嚴重的大出血等，在一定程度上保證了再次妊娠時的母嬰安全。但是，本研究中干預組的剖宮產率仍高于世界衛生組織關于剖宮產不高于15%的要求[7]，此結果包含有羊水過少、產程異常、胎兒窘迫、產婦強烈要求等方面的原因，提示在工作中要加強對孕婦產程的觀察，對可能出現的問題及時處理，并要正確判斷運用剖宮產指征，完善工作中不足，持續改進，減少非醫學指征的剖宮產。

通過分娩計劃的制定，干預組的會陰側切率、會陰裂傷率均低于對照組，兩組差異均具有統計學意義。通過分娩計劃，干預組初產孕婦對于分娩體位有了更多地自主權與主動權，自主地選擇自由體位分娩，本研究中干預組有28.7%初產孕婦要求自由體位分娩，高于對照組的11.6%，傳統體位分娩是孕婦仰臥分娩，對腰椎有著壓迫，自由體位包括側臥位、跪趴位、直立位等，能夠使骨盆骨骼重新調整，有利于發揮重力優勢作用，特別是側臥位可以使胎兒重力方向與產道平面相垂直，以減輕胎頭對宮頸的壓迫，緩解了宮頸充血，同時可以降低急產速度，有助于更好地保護會陰[9]。

2.基于授權理論的分娩計劃可以改善孕產婦的滿意度：在產后24 h對兩組研究對象滿意度的調查結果顯示，通過制定分娩計劃提高了干預組初產孕婦的滿意度。這是由于在分娩計劃制定的整個過程中，在產前，初產孕婦可以獲取有關分娩的相關知識，緩解了因分娩未知感而造成的恐懼，并且與助產士構建了一種和諧的伙伴關系；在產時，助產士可以根據分娩計劃為初產孕婦提供優質的產時服務，初產婦也會根據自己制定的分娩計劃進行有效的配合；在產后，助產士會指導初產婦根據分娩計劃的內容進行有效的母乳喂養，皮膚接觸等，在整個過程中，初產婦享有主動權與知情同意權，對圍產服務有著較高的滿意度。于梅等[10]的研究顯示，通過健康教育與授權，制定分娩計劃，可以改善分娩時助產護士與孕婦的溝通，構建和諧的分娩伙伴關系，使產婦獲得較高的滿意度。

3.結語：本研究以授權理論為指導，對每一次的分娩計劃都按照授權理論的流程進行，并跟蹤隨訪，了解其對于初產婦的影響。本研究顯示，通過分娩計劃的制定可以有效降低初產婦剖宮產率、會陰側切率和會陰裂傷率，初產婦更加自主地選擇自由體位分娩，有效改善了初產婦的滿意度，從而改善了分娩結局，有助于助產護士功能的進一步完善和能力的提升[11]。但由于相關研究較少，其理論也不太成熟，還需廣大產科護理人員將其不斷完善并推廣，使其作為滿足孕婦需求、保障母嬰安全及構建孕產婦與醫護良好關系的一種有效方式。