非哺乳期乳腺炎性病變的MRI診斷價值

郭寧，李靜，張仁知，薛梅，宋穎，周純武

乳腺炎性病變主要包括急慢性乳腺炎、乳腺膿腫、漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、脂肪壞死等[1]。急性乳腺炎多發生于產褥期及哺乳期婦女，癥狀及體征典型臨床易于診斷。非哺乳期乳腺炎性病變常起病隱匿，臨床癥狀不典型，尤其觸診有明確腫物時，常與乳腺癌鑒別困難。由于非哺乳期乳腺炎性病變的病理過程各不相同，一般在乳腺X線攝影及超聲上無特征性，MR影像上亦表現各異[2]。本研究通過對病灶的形態學、信號強度、表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值、強化特點及時間信號強度曲線(time intensity curve，TIC)類型等進行評價及測量，探討MRI在非哺乳期乳腺炎性病變診斷中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月至2017年7月我院經手術或穿刺病理證實的83例非哺乳期乳腺炎性病變患者的乳腺MRI資料。其中急慢性乳腺炎44例(伴膿腫形成13例)，脂肪壞死21例，肉芽腫性乳腺炎8例(包括2例可疑乳腺結核)，漿細胞性乳腺炎1例，囊腫伴感染3例，導管擴張伴感染2例，導管周圍炎4例。既往乳腺癌家族史1例，對側乳腺癌手術史2例，假體植入手術史1例，自體脂肪植入史1例，肺癌手術史1例。均為女性，年齡26～77歲，中位年齡43歲。本組病例均以發現乳腺腫塊來診，部分伴有疼痛、紅腫表現，均無發熱癥狀。

1.2 MR掃描方法

采用GE Signa Excite HDx 3.0 T超導型MR掃描儀，乳腺表面相控陣專用線圈?；颊呷「┡P位，掃描序列包括T2WI/IDEAL WATER (T2 weighted image/iteration decomposition of water with echo asymmetry and leastsquares estimation)、擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)及VIBRANT (volume imaging for BReast AssessmeNT)多期動態增強掃描。具體掃描參數，IDEAL WATER序列：TR 3840 ms，TE 102 ms，回波鏈長度14，帶寬62.5，矩陣384×224，激勵次數2，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，掃描視野30 cm。DWI掃描使用單次激發自旋回波平面成像(single-shot spin-echo echoplanar imaging，ss-EPI)序列：擴散敏感系數b值采用1000 s/mm2、0，取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個方向，TR 4275 ms，TE 66.6 ms，矩陣96×96，激勵次數2，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，掃描視野30 cm。VIBRANT 3D多期動態增強掃描共10期(蒙片+動態增強9期)，矢狀位掃描，翻轉角10°，TE 1.9 ms，層厚3.6 mm，帶寬41.67，矩陣288×192，激勵次數1，層厚3.6 mm，層間隔0，掃描視野22 cm×22 cm。對比劑采用Gd-DTPA，高壓注射器經手背靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg體質量，注射速率2.0 ml/s。

1.3 圖像后處理及MR圖像分析

掃描數據傳輸至GE AW 4.6工作站，依據2013年第五版美國放射學會乳腺影像與數據報告系統MRI[3](ACR BI-RADS magnetic resonance imaging)標準，由2名經驗豐富的影像診斷醫師共同閱片，分別對病灶的形態學、信號強度、ADC值、強化特點及TIC類型進行評價及測量。將病變分為腫塊及非腫塊強化，評價腫塊的數量(單灶、多灶)、形態(圓形、卵圓形及不規則形)、邊緣(清楚、不規則及毛刺)、內部強化特點(均勻、不均勻、環形)及非腫塊強化的分布方式(線樣、局灶樣、節段樣、區域樣、多區域樣、彌漫樣)和內部強化模式(均勻、不均勻、集簇樣、簇環樣)。同時評價病灶的T2WI/IDEAL WATER、DWI信號強度，在DWI圖像上選取病灶信號最高處作為感興趣區(region of interest，ROI)，ROI面積應小于高信號區范圍，避開囊變及壞死區，在ADC圖上測得病灶的ADC值，測量3次取平均值作為病灶的ADC值。在多期動態增強圖像上，選取病灶強化最顯著、最均勻處作為ROI，避開囊變及壞死區，繪制病灶的TIC曲線類型，共分為3型[3]：Ⅰ型為流入型、Ⅱ型為平臺型、Ⅲ型為流出型。

同時評價病灶周圍伴隨征象及是否伴腋窩淋巴結腫大(短徑≥1.0cm)。

2 結果

2.1 BI-RADS MRI分類

入組病例共83例，其中MRI評估分類BI-RADS 3類12例(12/83，14.4%)、BI-RADS 4類59例(59/83，71.1%)、BI-RADS 5類12例(12/83，14.4%)。

2.2 MRI形態學和強化特點

MRI表現為腫塊54例(54/83，65.1%)，非腫塊強化29例(29/83，34.9%)。54例腫塊病變中，單灶29例(29/54，53.7%)，多灶25例(25/54，46.3%)。多灶病變以主要病灶進行形態學和強化特點分析，病灶的平均大小為1.8 cm (0.5～4.2 cm)。腫塊和非腫塊強化病灶的MR影像表現分別見表1、2。

2.3 信號強度和ADC值

本研究83例炎性病變中在T2WI/IDEAL WATER序列上表現為等信號31例(31/83，37.3%)或稍高信號31例(31/83，37.3%)，另見高信號21例(21/83，25.3%)；DWI序列上表現為稍高信號33例(33/83，39.8%)或高信號46例(46/83，55.4%)，另見等信號4例(4/83，4.8%)(圖1，2)。

圖1 女，36歲，發現右乳腫物2個月，伴有觸痛。T2WI/IDEAL WATER示右乳內上象限可見稍高信號斑片影，DWI呈高信號，ADC值為1.27×10-3 mm2/s，多期動態增強MR掃描表現為非腫塊強化，呈節段樣分布，強化不均勻，TIC曲線呈平臺型。手術病理：乳腺小葉及導管周圍大量急、慢性炎細胞浸潤，伴小膿腫形成及少量多核巨細胞反應Fig. 1 A 36-year-old female with right breast mass for two months with tenderness. T2WI/IDEAL WATER sequence showed slightly high signal patch shadow in the right breast inner upper quadrant. DWI sequence showed high signal intensity. The average value of ADC was 1.27×10-3 mm2/s. Multiphase dynamic enhanced MR scanning showed non-mass enhancement with segmental distribution and heterogeneous strengthening. TIC was plateau type. Surgical pathology: The breast lobule and periductal area were acute, chronic inflammatory cell infiltration, small abscess formation and a small number of multinucleated giant cell response.

表1 54例腫塊病變的MR影像表現Tab. 1 MR image manifestation of 54 cases of masses

由于4例DWI顯示不清，1例病變太小，ADC值無法測量，共測得78例ADC值，范圍為(0.55～2.15)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.15±0.30)×10-3mm2/s。78例乳腺炎性病變各病種的ADC值詳見表3。此外，13例乳腺炎伴有膿腫形成的ROI選取DWI高信號的中心部位，ADC值的范圍為(1.06～1.55)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.27±0.16)×10-3mm2/s。

表2 29例非腫塊強化病變的MR影像表現Tab. 2 MR image manifestation of 29 cases of non-mass enhancement lesions

病灶內部伴有囊變及壞死區54例(54/83，65.1%)；病灶周圍伴有纖維索條影35例(35/83，42.2%)；病灶內部伴有出血9例(9/83，10.8%)。

2.4 TIC類型

TIC類型以平臺型為主，共52例(52/83，62.7%)；流入型17例(17/83，20.5%)和流出型14例(14/83，16.9%)。腫塊組與非腫塊強化組的TIC類型詳見表4。

圖2 女，33歲，發現左乳腫物1年，左乳上象限可觸及質硬腫物，邊界欠清，活動度差。T2WI/IDEAL WATER示左乳上象限可見多個高信號結節，形態不規則，邊緣毛糙，DWI呈高信號，ADC值為0.62×10-3mm2/s，多期動態增強MR掃描表現為環形強化，TIC曲線呈流入型。手術病理：脂滴、組織細胞及炎細胞，考慮為脂肪壞死Fig. 2 A 33-year-old female with a left breast massfor one year. A hard mass can be touched in the upper quadrant of the left breast. The boundary was not clear and the activity was poor. T2WI/IDEAL WATERsequence showed multiple high signal nodules with irregular shape and rough margin in the left breast upper quadrant. DWI sequence showed high signal intensity. The average value of ADC was 0.62×10-3 mm2/s. Multiphase dynamic enhanced MR scanning showed rim enhancement. TIC was persistent type. Surgical pathology: Lipid droplets, histocytes and inflammatory cells were considered as fat necrosis.

表3 78例非哺乳期乳腺炎性病變的ADC值Tab. 3 Summary of ADC value in 78 cases of non-lactation mastitis lesions

2.5 伴隨征象

皮膚異常改變：主要表現為鄰近皮膚增厚、模糊，共30例(30/83，36.1%)；胸壁異常改變：主要表現為鄰近胸肌前水腫或胸壁肌肉邊緣模糊，共11例(11/83，13.3%)；此外，伴有同側腋窩淋巴結腫大23例(23/83，27.7%)。

表4 83例非哺乳期乳腺炎性病變的TIC類型Tab. 4 Summary of TIC types of 83 cases of non-lactation mastitis lesions

3 討論

3.1 非哺乳期乳腺炎性病變的臨床特點

非哺乳期乳腺炎性病變常起病隱匿，一般無典型的紅、腫、熱、痛等臨床表現，可表現為無痛性腫塊或腫塊伴有觸痛，常與乳腺癌鑒別困難。

本組病例患者年齡分布較為廣泛，中位年齡43歲，與文獻報道非哺乳期乳腺炎性病變患者年齡一般低于乳腺癌的結論相一致[4-5]。提示在臨床工作中，如遇到明顯低于乳腺癌發病年齡的患者，尤其是育齡期的婦女應考慮到乳腺炎性病變的可能。

臨床查體多觸及腫塊，炎癥表現不突出，本組結果中71.1%的病變BI-RADS分類為4類，影像上表現為腫塊或非腫塊強化，需與浸潤性乳腺癌、炎性乳腺癌及導管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)相鑒別，提示臨床行穿刺活檢明確病變性質。

3.2 非哺乳期乳腺炎性病變MRI表現

非哺乳期乳腺炎性病變MRI可表現為腫塊強化和非腫塊強化。本研究結果顯示，表現為腫塊強化(65.1%)者高于非腫塊強化(34.9%)，與部分文獻報道一致[6]。本研究中表現為腫塊的乳腺炎性病變近一半呈多灶，這一比例遠遠超過乳腺癌多灶分布的概率。這可能與乳腺炎性病變的病理過程及腫塊周圍含有非腫塊樣強化病灶有關，在同一病變中炎癥反應的各個階段均可同時發生，相互重疊，并在乳腺內沿導管播散。因此，乳腺炎性病變易呈多灶分布的特點可作為與一般乳腺癌相鑒別的影像特征之一。

表現為腫塊的乳腺炎性病變在形態學上無明顯特征性，增強掃描呈不均勻強化或環形強化，其中環形強化的比例(50.0%)較高，環壁一般較薄，內壁較為光整，且環內無強化區范圍較大，這可能與炎性反應過程中脂肪壞死及膿腫形成有關。Dursun等[7]報道環形強化是乳腺炎性病變最常見、最有價值的征象。王麗君等[6]報道70.5%的非哺乳期乳腺炎性患者MRI表現為環形強化。本組數據中環形強化比例偏低可能與急慢性炎癥所占比例較高有關。

表現為非腫塊強化的乳腺炎性病變在MR增強掃描常呈節段樣強化(55.2%)，部分呈區域樣和多區域樣強化(共31.0%)，以不均勻強化為主(69.0%)。節段性強化是DCIS的一個標志性的診斷征象，二者影像上具有一定重疊性，不易鑒別。陳敏等[8]報道，乳腺炎性病變的非腫塊強化表現為不均勻強化伴內部多發小環形強化，環中心無強化；而DCIS多呈不均勻簇狀強化，環形強化少見。筆者也發現，表現為非腫塊強化的乳腺炎性病變中，病變內部多伴有小環形強化，有的甚至呈“蜂窩樣”，范圍一般較為廣泛，可跨多個象限及小葉系統，環壁一般較薄，內壁較為光整，且多呈大小不等的環，病理上主要為不同時期的炎性細胞浸潤、化膿或積膿改變。DCIS可出現簇環樣強化，一般環很小且大小均一，以節段樣分布為主，結合強化特點及分布方式，二者有一定鑒別意義。但當病灶不典型時，二者的鑒別仍存在很大難度，有待于積累大量病例深入研究。

本研究中，非哺乳期乳腺炎性病變的T2WI/IDEAL WATER和DWI信號強度無明顯特征性，ADC值的范圍較大(0.55～2.15)×10-3mm2/s，平均值為(1.15±0.30)×10-3mm2/s。筆者認為，炎性病變的ADC值波動較大，主要與炎癥反應的不同時期、膿腫內容物成分的不同相關。由于乳腺炎性病變內部成分較為混雜，ROI選取的成分不一導致ADC值變化較大。13例伴有膿腫形成病變的ROI選取DWI高信號的中心部位，主要考慮到相對于腫瘤的壞死區一般位于病變邊緣，膿腫的壞死區多位于病變中心位置。本組數據可見，炎性病變的ADC值參考價值有限，可重復性較差，不能作為鑒別診斷的主要手段。

本組病例顯示，65.1%的病灶內部伴有囊變及壞死區，可能與炎性反應引起的組織內部壞死、修復有關，在炎癥基礎上產生多發膿腫，多為薄壁膿腔，大小不一，可聚集呈“蜂窩樣”表現。42.2%的病灶伴有灶周水腫，表現為病灶周圍纖維索條影增多，可能與炎性反應引起周圍組織水腫、反應性增生有關。通常膿腫形成、脂肪壞死及纖維化是炎性反應后期的病理特征。乳腺炎性病變發生囊變、壞死及灶周水腫的比例較高，有助于與乳腺癌進行鑒別。

本組數據中，非哺乳期乳腺炎性病變的TIC類型以平臺型為主(62.7%)，與部分文獻的描述不盡相同。王麗君等[6]報道，TIC曲線為流出型者多于流入型。譚紅娜等[9]報道，58例乳腺炎中98.3%的TIC曲線呈流入型或平臺型，可提示良性病變的診斷。在乳腺炎性病變中，不同病灶的TIC類型不同，即使同一病灶，不同區域的TIC類型也有所不同，病灶的TIC類型可能與其處于炎性反應的不同時期有關[10]。當病變處于炎性反應急性期，如膿腫形成，病灶周圍新生肉芽組織內含大量新生毛細血管，血管擴張，滲透性較高，TIC可表現為流出型；然而在一些慢性炎性病變中，血管較成熟，滲透性較低，TIC可表現為流入型或平臺型[6]。

本組病例中，36.1%的病變伴有鄰近皮膚異常改變，13.3%的病變伴有胸壁異常改變。乳腺炎性病變皮膚或胸壁受累一般較為廣泛，T2WI/IDEAL WATER信號可增高，但增強掃描一般無明顯強化，且無皮膚糾集、乳頭凹陷等征象，臨床上伴有相應的炎性癥狀，再結合病變是否存在囊變、壞死及灶周水腫等征象，可能與乳腺癌有一定的鑒別意義。其病理基礎為隨著炎癥進展，乳腺內膿腫會逐漸形成，膿腔可融合擴大，病變范圍廣泛，易于擴散及蔓延，病情嚴重者乳房皮膚及胸壁可出現明顯的炎性改變。

3.3 研究局限性

本組病例中，病理類型較為混雜，以急慢性乳腺炎和脂肪壞死為主，由于各類型病例數量差異較大，沒有深入分析各類型的MRI影像特點。另外，非腫塊強化病例數相對較少，部分病灶體積較小，對圖像的評價及分析存在一定影響。

3.4 總結

非哺乳期乳腺炎性病變的MRI影像表現為腫塊或非腫塊強化。腫塊病變易呈多灶分布、不均勻或環形強化，環壁一般較薄，內壁較為光整；非腫塊強化病變多呈節段樣強化，部分呈區域樣或多區域樣分布，內部可伴小環形強化，大小不一，內壁較光整；病變常伴有囊變、壞死及灶周水腫，部分伴有鄰近皮膚、胸壁異常改變，以上征象具有一定特征性，與乳腺癌的鑒別診斷價值較大。

利益沖突：無。