小兒輸尿管鏡聯合鈥激光治療成人輸尿管結石合并同側腎上盞結石的臨床效果▲

李超文 黃勇平 黃華武 韋高猛 盧保德 林志第

(右江民族醫學院附屬醫院泌尿外科二病區，廣西百色市 533000，電子郵箱：63174736@qq.com)

輸尿管結石合并同側腎結石在臨床上并不少見，傳統治療方法是先處理輸尿管結石，解除梗阻后二期處理腎結石[1],但患者需要經歷兩次麻醉和手術，延長患者治療時間，增加患者的痛苦和治療費用。輸尿管軟鏡手術可同時處理同側輸尿管結石和腎結石，但需術前留置雙J管擴張輸尿管，同時受到結石負荷大小的制約，臨床應用限制較多。開放手術治療創傷較大，目前已較少應用。應用輸尿管鏡聯合經皮腎鏡手術同期處理同側輸尿管結石和腎結石，對腎臟仍造成較大的創傷且手術風險較高。因此，尋找一種安全、有效的同期治療同側輸尿管結石和腎結石的手術方法具有重要意義。本研究探討小兒輸尿管鏡聯合鈥激光同期治療成人輸尿管結石合并同側腎上盞結石患者的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年8月至2018年11月在我院治療的29例輸尿管結石合并同側腎上盞結石患者臨床資料，其中男性13例，女性16例，年齡22～65(41.31±11.73)歲；左側輸尿管結石合并腎上盞結石16例，右側輸尿管結石合并腎上盞結石13例；輸尿管上段結石3例，輸尿管中段結石9例，輸尿管下段結石17例；輸尿管結石直徑0.9～1.7(1.23±0.22)cm，腎結石直徑0.9～2.3(1.50±0.44)cm；術前合并泌尿系感染9例。納入標準：年齡18～75歲；術前均經影像學檢查確診為輸尿管結石合并同側腎上盞結石；輸尿管結石大小在0.5～2.0 cm，腎結石大小在0.5～2.5 cm。排除標準：結石負荷較大，即輸尿管結石>2.0 cm，或腎結石>2.5 cm；合并心腦血管疾病、凝血功能異常等患者。

1.2 器械及設備 腔內灌注泵(廣州市捷倫醫療器械有限公司，型號:APL-Ⅱ)，小兒輸尿管鏡(德國狼牌，型號：8701.534)，Lumenis鈥激光治療機(科醫人有限公司，型號:VersaPulse PowerSuite，60W)，J型導管[張家港市沙工醫療器械科技發展有限公司，型號：雙J型,規格：1.62 mm(F5)/2.0 mm(F6)]，斑馬導絲(深圳市益心達醫學新技術有限公司，型號：SCW-GW-0.035in)。

1.3 治療方法 所有患者術前常規行血、尿常規、清潔中段尿培養、肝腎功能、血電解質、凝血功能、泌尿系B超、泌尿系CT、泌尿系平片、靜脈泌尿系造影檢查等，根據影像學檢查計算結石長徑及短徑，并測量患腎腎上盞盞頸的軸線與輸尿管的軸線夾角，初步判斷輸尿管硬鏡逆行處理腎上盞結石的可行性。有尿路感染者應用抗菌藥物治療感染控制后再行手術治療。所有患者均在腰硬聯合麻醉下采用小兒輸尿管鏡聯合鈥激光同期治療輸尿管結石合并同側腎上盞結石。具體方法如下：麻醉起效后，患者先取輕度頭高腳低截石位，常規碘附消毒鋪巾，經尿道逆行插入小兒輸尿管鏡，探查尿道、膀胱及輸尿管開口，于患側輸尿管開口內置入斑馬導絲，沿斑馬導絲置入小兒輸尿管鏡，低壓沖水，直達輸尿管結石梗阻處，置入200 μm鈥激光光纖，光纖尖端抵住結石，以0.6～0.8 J(10～15 Hz)功率間斷碎石，使結石粉末化。然后在斑馬導絲引導下繼續進鏡至腎盂，患者改頭低腳高截石位，探查腎臟及腎盞，置入鈥激光光纖，以0.6～0.8 J(10～15 Hz)功率對腎上盞結石進行碎石。碎石結束后用輸尿管鏡檢查腎臟及輸尿管有無損傷，留置斑馬導絲，退出小兒輸尿管鏡，沿斑馬導絲置入F5或F6雙J管，常規留置導尿管，術畢。術后根據清潔中段尿培養藥敏結果行抗感染治療，術后24 h行血常規檢查估計失血量，復查肝腎功能及電解質。術后2～3 d復查泌尿系X線平片，了解結石殘余情況。術后1個月返院復查泌尿系X線平片，無結石殘留者在局麻下經尿道膀胱鏡拔除雙J管；有結石殘留者再次處理殘留結石(腎結石及輸尿管上段結石行體外沖擊波碎石治療，輸尿管中下段結石行輸尿管鏡碎石取石術治療)，待排凈結石后行局麻下經膀胱鏡拔除雙J管。

1.4 觀察指標 記錄患者手術時間、術后住院時間、結石清除率、術中及術后并發癥的發生情況等。術中及術后并發癥包括術中大出血，輸尿管撕裂、穿孔、斷裂，腎臟撕裂，腎功能惡化，腎周感染，膿毒血癥，術后發熱，輸尿管狹窄、閉鎖等。結石清除率=術后1個月返院復診時無結石殘留例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，計數資料以例數或百分比表示。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間為40～95(58.27±12.77)min，術中無大出血，無輸尿管撕裂、穿孔、斷裂，無腹內臟器損傷，無腎臟撕裂、腎功能惡化、腎周感染、膿毒血癥等。術后24 h復查肝、腎功能及電解質無明顯異常；術后發熱(體溫>38℃)3例(10.34%)，予抗感染處理后治愈。術后住院時間為(2.48±0.57)d，術后2 d復查泌尿系X線發現術中腎結石碎石過程中結石移位導致結石殘留1例(3.44%)，行體外沖擊波碎石術治療后結石排出。術后1個月復查，結石清除率為96.55%(28/29),1例術后輸尿管下段石街形成，給予輸尿管鏡取石術治療后治愈。術后隨訪3～36個月，無輸尿管狹窄、閉鎖、腎積水加重等嚴重并發癥及腎功能損害現象。

3 討 論

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病之一，2014年全國尿石癥流行病學調查顯示，我國泌尿系結石的患病率高達5.8%[2-3]。臨床上根據泌尿系結石的部位和大小，處理的方法各有不同。輸尿管結石合并同側腎結石在臨床上并不少見，情況常較為復雜，傳統手術方式須分期處理，增加患者的痛苦和經濟負擔，且結石常難以清除干凈[4]。隨著泌尿外科技術以及腔內泌尿外科器械的發展與應用，越來越多的泌尿外科醫師對輸尿管結石合并同側腎結石采用同期微創手術處理[5-8]，取得較好的效果。

目前微創手術同期處理輸尿管結石合并同側腎結石主要有以下幾種方式：(1)輸尿管鏡聯合經皮腎鏡碎石取石術：輸尿管鏡碎石取石術為目前臨床上治療直徑1.0～2.0 cm輸尿管結石的主要方式[2，9]，適用于輸尿管中下段結石，但對于輸尿管上段結石，在碎石過程中容易出現結石移位至腎臟，導致結石殘留；經皮腎鏡碎石取石術適用于腎結石和輸尿管上段結石[2]，但難以處理第四腰椎椎體平面以下的輸尿管結石。經皮腎鏡碎石取石術是一個創傷和風險較大的手術方式，常見的風險有術中術后大出血、尿源性感染、胸膜損傷、尿瘺、結石殘留等[10]，而輸尿管鏡碎石取石術有結石殘留、輸尿管損傷、逆行感染、出血、腎周感染、尿瘺、輸尿管撕脫、尿源性膿毒血癥等風險，因此，輸尿管鏡聯合經皮腎鏡碎石取石術同期治療輸尿管結石合并同側腎結石存在較大的風險。(2)輸尿管軟鏡碎石取石術：輸尿管軟鏡碎石取石術同期處理輸尿管結石合并同側腎結石，可避免穿刺部位出血、腎臟損傷、腹內臟器損傷、尿外滲等嚴重并發癥，其聯合鈥激光治療輸尿管結石合并同側腎結石有創傷小、無瘢痕、小結石清石率高、可重復操作、術后恢復快、并發癥少等諸多優點，但仍有一定的風險及局限性：① 術中碎石時間長及腎盂壓力升高，可導致尿源性感染，嚴重者危及生命；② 需術前放置雙J管擴張輸尿管，增加手術及操作次數；③ 輸尿管軟鏡設備精細，昂貴，易損耗，手術費用高；④ 手術醫生需經過軟鏡技術專業訓練，學習曲線較長。(3)腹腔鏡手術：腹腔鏡手術治療主要用于體外沖擊波碎石及腔內碎石效果不佳的結石患者[11-16]。研究發現，腹腔鏡手術可用于治療全段輸尿管結石及腎盂結石，但對腎盞結石清石效果不佳[16]。腹腔鏡手術治療輸尿管結石合并同側腎結石的手術入路有經后腹腔和經腹腔兩種途徑，兩種入路各有其優缺點[17-18]：經腹腔途徑的優點是解剖標志清楚，操作空間大，容易顯露和控制血管等，學習曲線相對短，缺點是有損傷腹腔內臟器的風險，尿液、血液和滲出液等可污染腹腔，引起腹腔感染、腸粘連等；經后腹腔途徑的優點是不進入腹腔，不易損傷腹腔內臟器等，其缺點是可操作空間狹小，解剖標志不清，手術難度大，容易造成誤傷。腹腔鏡手術雖為微創手術，但畢竟需在腹腔或后腹腔進行廣泛游離并行腎盂或輸尿管切開取石，仍存在腎損傷、大出血、結石殘留、尿瘺、感染、組織粘連等風險，一般不作為輸尿管結石合并同側腎結石的首選治療方式。

本研究采用小兒輸尿管鏡聯合鈥激光同期治療成人輸尿管結石合并同側腎上盞結石，所有患者均順利完成手術，碎石效果好，清石率高，創傷小，術中、術后無嚴重并發癥發生。總結其經驗主要有以下幾點：(1)腎上盞盞頸的軸線與輸尿管的軸線夾角較大，小兒輸尿管鏡可逆行通過輸尿管進入腎上盞；(2)選擇合適的病例。本研究所選擇病例均為腎上盞結石直徑≤2.5 cm、輸尿管結石直徑≤2.0 cm的患者，結石負荷較小，便于術中碎石及排石，減少術中碎石時間，提高術后排石效果；(3)小兒輸尿管鏡鏡體纖細，通過性極佳，術前無須擴張輸尿管，即可順利進入輸尿管及腎上盞；同時小兒輸尿管鏡碎石所需操作空間較小，轉動靈活，具有一定的彈性，可隨組織活動適度彎曲，不影響術中觀察及碎石；(4)術中碎石操作時鈥激光功率較小，采用蠶食法碎石，避免結石大幅活動及回退，提高碎石及清石效率，并減少輸尿管損傷的風險；(5)術中處理腎上盞結石時采取頭低腳高位，結石在重力作用下處于低位，減少結石移動；(6)在低水壓下進行手術及沖洗，腎盂內壓力低，降低尿源性感染的風險。

綜上所述，采用小兒輸尿管鏡聯合鈥激光同期治療成人輸尿管結石合并同側腎上盞結石安全有效，具有創傷小、清石率高、術后并發癥少等優點。但是由于本研究為回顧性研究，樣本例數較少，觀察時間較短，存在一定選擇偏倚，需進一步行多中心、大樣本的研究進一步證實該術式的臨床應用價值。