基于骨正筋柔理論探討林氏正骨療法治療枕大神經(jīng)痛

黃帆， 趙思怡， 方婉儀， 戴琳， 郭汝松， 夏靜嫻， 田強(qiáng)， 范志勇， 吳山

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

枕大神經(jīng)痛為枕神經(jīng)痛的主要類型[1]，其致病主要由于周圍肌肉、肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)功能紊亂[2]，臨床上枕大神經(jīng)痛表現(xiàn)為短暫、尖銳的放射痛，且涉及部分頭皮和頸部疼痛或感覺異常[3]，其他如視力模糊等也是常見的主訴，眩暈及耳鳴偶有發(fā)生[1，4]。本病屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇，病機(jī)乃肝腎不足、氣血俱虛為本，風(fēng)寒痹阻、血凝瘀阻絡(luò)脈為標(biāo)。研究[5]顯示，林氏正骨在診治急慢性筋骨病損方面療效顯著，下文將結(jié)合枕大神經(jīng)痛原理及臨床表現(xiàn)，從骨正筋柔理論對(duì)林氏正骨療法治療枕大神經(jīng)痛進(jìn)行探討分析。

1 中西醫(yī)理論分析

1.1 “骨正筋柔”中醫(yī)理論溯源

“骨正筋柔”出自《素問·生氣通天論》，“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶ǎL有天命。”五臟適得其養(yǎng)，則骨骼健壯，筋脈柔和，氣血流暢，腠理致密，健康長壽，其中的“骨正筋柔”則精煉地概括了骨與筋的關(guān)系及各自的生理特性[6]。“筋”一詞早在《易經(jīng)》中出現(xiàn)，《易·系辭》云：“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無處非筋，無處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身，通行血脈而為精神之外輔。”首先，筋與骨、脈、皮、肉組成人體“五體”體系，“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，筋是構(gòu)成人體內(nèi)外形態(tài)、維持各動(dòng)作強(qiáng)勁有力的重要組成部分。其次，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，筋具有連接和約束關(guān)節(jié)的作用。再者，筋具有滑利組織和協(xié)助器官完成運(yùn)動(dòng)的功能[7]。“骨”為全身之支架，既可以支持形體，又能保護(hù)內(nèi)臟。筋與骨相互依存，絡(luò)綴形體，司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。在《傷科匯篹·上髎歌訣》中，失于“骨正筋柔”狀態(tài)被認(rèn)為是“大抵筋離出位，至于骨縫裂開，將筋捺歸原處，筋若寬舒病體輕。”由此可知，若骨與筋平衡打破，骨的位置不當(dāng)或是筋緊張，均可對(duì)應(yīng)地引起筋的痙攣或是骨的失衡[8]，從而引發(fā)一系列病理表現(xiàn)。

1.2 “骨正筋柔”現(xiàn)代理論探析

中醫(yī)筋傷學(xué)認(rèn)為，頸部的“筋”主要是指筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤、周圍神經(jīng)及血管等軟組織，頸部的“骨”主要指椎體及小關(guān)節(jié)等骨組織[9]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解釋中，枕部與頸部的正常生理活動(dòng)依賴于其解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，包括內(nèi)部的椎體、關(guān)節(jié)等和周圍的韌帶肌肉等。對(duì)應(yīng)到“筋”和“骨”的說法，即要保證筋骨關(guān)系的穩(wěn)定性，確保“筋束骨，骨張筋[10]”，倘若筋骨關(guān)系失衡，病變往往隨之產(chǎn)生。如因關(guān)節(jié)錯(cuò)位導(dǎo)致附近韌帶肌肉緊張，進(jìn)一步擠壓椎間孔，導(dǎo)致枕大神經(jīng)出口縮窄引起壓痛反應(yīng)，造成患者頭枕部疼痛，正是骨失正位導(dǎo)致的筋失其柔。筋病可影響至骨，骨病必伴有不同程度的筋病。對(duì)于枕大神經(jīng)痛而言，骨的因素主要包括關(guān)節(jié)紊亂，而筋的因素則包括肌肉及韌帶反射性緊張、痙攣，鍵性交叉纖維變形等。因此，恢復(fù)保證筋骨正常功能的骨正筋柔關(guān)系則為治療上述一類疾病的重要舉措。

2 正骨推拿的臨證思路

正骨推拿療法的臨證思路應(yīng)不僅限于“筋骨并重”的治療思路，而是應(yīng)以“筋骨并重，骨正筋柔”為原則，治療要點(diǎn)在正骨理筋，以達(dá)到“骨正筋柔”的平衡觀。通過按、揉、?、撥等手法先對(duì)拘結(jié)筋肉松解，再通過林氏正骨手法快速、有力、精確地瞄準(zhǔn)病灶，予以恢復(fù)關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、筋肉痙攣、瘀腫疼痛等枕頸部不適，從而解除枕大神經(jīng)走行過程中的壓迫。Vital等[11]認(rèn)為，枕大神經(jīng)痛是由于枕大神經(jīng)過度伸展所致，并且這種伸展會(huì)隨著人們?cè)诠ぷ髦械姆傅惹鷦?dòng)作。而在運(yùn)動(dòng)過程中加劇。Janis等[12]研究發(fā)現(xiàn)，54%的枕大神經(jīng)和枕動(dòng)脈具有解剖學(xué)上的交叉，且結(jié)構(gòu)之間存在兩種形態(tài)類型，即枕大神經(jīng)與枕動(dòng)脈單個(gè)交叉，以及枕大神經(jīng)與枕動(dòng)脈以螺旋交織的形態(tài)存在，故血管搏動(dòng)可能導(dǎo)致神經(jīng)刺激，并且可能引發(fā)以枕骨區(qū)域?yàn)橛|發(fā)點(diǎn)的頭痛。Ducic等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)患有枕大神經(jīng)痛引起的慢性頭痛患者中，針對(duì)枕大神經(jīng)的神經(jīng)松解能夠?qū)︻^痛患者起到安全、持久的疼痛緩解效果。因此，通過林氏正骨中的快速扳動(dòng)技術(shù)與緩扳技術(shù)相配合的手法，使枕頸部可能出現(xiàn)的因椎骨錯(cuò)位等造成的神經(jīng)與血管交叉處纏繞、周圍肌肉的拘攣壓迫、創(chuàng)傷造成的炎癥刺激得以解除，使枕大神經(jīng)的卡壓狀態(tài)得以舒緩，從而達(dá)到治療枕大神經(jīng)痛的最佳狀態(tài)，順應(yīng)“骨正則筋柔”的治療思想。

2.1 理筋手法

理筋手法是通過按、揉、?、撥等手法先對(duì)拘攣筋肉進(jìn)行松解，糾正筋強(qiáng)直繃硬、骨偏曲錯(cuò)位的失衡狀態(tài)，增強(qiáng)筋肉組織順應(yīng)性，調(diào)節(jié)局部氣機(jī)升降，再緩解血流瘀阻的疼痛，從而提高枕頸部肌群的適應(yīng)性，達(dá)到正骨前舒緩肌肉的目的。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“按其筋絡(luò)，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫，其患可愈。”理筋手法可解除痙攣肌肉的拘結(jié)緊繃狀態(tài)，通過加快局部血液循環(huán)流通，促進(jìn)炎癥的吸收排解，使局部軟組織損傷得以修復(fù)，同時(shí)筋骨間的神經(jīng)卡壓得以解除，濡潤筋肉骨節(jié)，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保持肌肉張力，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重感。詳細(xì)操作步驟[14]如下：（1）患者取坐位端坐于治療椅上，醫(yī)師位于患者身后方便于進(jìn)行手法操作；（2）醫(yī)師用一只手掌托舉住患者下頜，用以固定頭部保持穩(wěn)定；另一只手以各指指腹探查患者傷痛處；（3）醫(yī)師可通過視診等方式初步判斷患者筋肉結(jié)節(jié)處有無膚色變化、是否有腫脹等癥狀，其次在詢問患者證候的同時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代臨床醫(yī)療設(shè)備輔助檢查（如X線、CT、MRI等）；（4）在多方面技術(shù)綜合下，找到病癥的痛點(diǎn)或病灶陽性點(diǎn)等“筋結(jié)點(diǎn)”后，用大拇指順病變或筋肉痙攣?zhàn)呦虿课坏慕?jīng)筋線進(jìn)行全線按、揉、?、推、挑刮等，做“十”字狀分筋理筋滑利手法，力量循序漸進(jìn)，從輕到重，剛?cè)岵?jì)。故在枕大神經(jīng)走行區(qū)域運(yùn)用林氏理筋手法使枕部及頸部的緊張肌肉得以舒張，發(fā)揮松筋止痛、展筋止攣的作用，初步理正筋出槽，松軟筋肉結(jié)聚狀態(tài)，解決頸枕部之受力不均的拮抗問題，使之得以進(jìn)行下一步的正骨手法。

2.2 理筋手法的作用機(jī)制

林氏正骨的理筋手法主要以撥法為主，配合按、揉、?、彈等其他手法通過剝離頸椎關(guān)節(jié)粘連、松解肌肉痙攣，以此減少瘀阻結(jié)塊在筋節(jié)中的腫脹滯礙，初步截制痛覺傳導(dǎo)，從而達(dá)到初步整復(fù)輕微筋膜攣縮和偏斜的效果。閆學(xué)晶等[15]研究認(rèn)為撥法具有3個(gè)效應(yīng)：（1）切撥枕頸部肌肉時(shí)可將結(jié)節(jié)擠壓向骨面，使炎性結(jié)節(jié)破碎消散；（2）橫向彈撥肌肉與肌腱可松解、分離周圍的粘連組織和肌腱；（3）切撥時(shí)對(duì)肌腱內(nèi)肌梭有刺激作用，通過此抑制前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而起到抑制肌纖維收縮的作用，達(dá)到松肌的目的。因此在施行林氏正骨前的理筋中，通過橫向彈撥、縱向切撥，調(diào)整周圍肌群的異常解剖位置，撥法的效力同樣能有效緩解長期痙攣的筋肉卡壓枕大神經(jīng)而導(dǎo)致的枕大神經(jīng)痛。近年來功能性磁共振成像（fMRI）技術(shù)的快速發(fā)展亦能幫助臨床研究者們直觀探究推拿理筋手法在腦中產(chǎn)生的推拿效應(yīng)機(jī)制。范志勇等[16]認(rèn)為通過fMRI技術(shù)觀察實(shí)施理筋手法的操作時(shí)引發(fā)的腦區(qū)中鎮(zhèn)痛、愉悅回路的改變，使得疼痛傳遞通路的某些環(huán)節(jié)受到影響，可能是理筋所產(chǎn)生的中樞機(jī)制之一。配合fMRI技術(shù)探究頸枕部理筋手法的作用機(jī)制，能幫助科研及臨床醫(yī)學(xué)者深入探究頸枕部神經(jīng)、血管、肌肉卡壓等的內(nèi)在機(jī)理，實(shí)時(shí)跟蹤撥法作用于腦中的刺激信號(hào)變化，在時(shí)間和空間的分辨率上對(duì)撥法作用因子給予神經(jīng)活動(dòng)的影響進(jìn)行更準(zhǔn)確、可靠的定位，從而為臨床提供良好的解決思路。

2.3 林氏正骨手法

前期的理筋手法可有效緩解半棘肌、頭上斜肌、頭下斜肌、頭半斜肌、斜方肌等相關(guān)肌群的緊繃，調(diào)節(jié)椎體周圍筋膜、韌帶、肌腱、血管等軟組織的張力，減輕周圍組織對(duì)枕大神經(jīng)的卡壓和刺激，在疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣機(jī)、活絡(luò)筋骨的基礎(chǔ)上，運(yùn)用以“兇、猛、快、捷”醫(yī)武結(jié)合為特色的林氏正骨推拿術(shù)以解除枕大神經(jīng)卡壓癥狀。林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法詳細(xì)操作手法步驟[14]如下（以C1-C2的頸椎上段病變?yōu)槔海?）患者取坐位于治療椅上，雙眼向前平視，兩手自然下垂并握住治療椅扶手；（2）患者調(diào)節(jié)頸部位置，使頸椎屈曲約5°，并向左側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°；（3）醫(yī)師站于患者后方偏左，用右手拇指按壓患者右側(cè)C1/C2間隙旁，其余四指環(huán)扣頸椎，用以穩(wěn)當(dāng)所傷之處。左手手臂向前環(huán)繞患者下頜，手指略微撐開，貼緊患者枕后部固定，使患者左側(cè)顳部貼近醫(yī)師胸前，根據(jù)醫(yī)師自身脊柱以及肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)患者頸椎向左、向后旋轉(zhuǎn)，逐漸增大角度；（4）在醫(yī)師主觀感受到有阻力感時(shí)，給予一個(gè)迅速沉實(shí)的力，此時(shí)可聽到“咔噠”聲，或手下有關(guān)節(jié)挪動(dòng)感后，運(yùn)用緩扳技術(shù)，操作手法、形式同快扳技術(shù)，多次運(yùn)用緩扳手法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)拉伸2～3次，操作完畢。

2.4 林氏正骨手法的作用機(jī)制

Choi I等[2]認(rèn)為對(duì)藥物治療無有效作用的枕大神經(jīng)痛患者，可以考慮采用更多侵入性手術(shù)。但是諸如C2神經(jīng)切斷術(shù)、C2至C3根減壓術(shù)等侵入性的手術(shù)會(huì)帶來嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，且在進(jìn)行神經(jīng)手術(shù)時(shí)因枕動(dòng)脈與枕大神經(jīng)之間粘連或接觸的空間關(guān)系，手術(shù)對(duì)枕動(dòng)脈的損傷難以避免，不僅給醫(yī)師帶來操作難度，而且易對(duì)患者本身造成難以估計(jì)的傷害。而林氏正骨手法通過使用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位，將頭部轉(zhuǎn)至一側(cè)極限時(shí)，加上爆發(fā)力運(yùn)用，使得頸椎旋轉(zhuǎn)前屈角度合理，讓病變的關(guān)節(jié)部位具有快速性、針對(duì)性、準(zhǔn)確性地復(fù)位，使周圍的其他筋膜、肌腱等軟組織最大程度地減少損傷，具有操作用時(shí)短、安全性高、無創(chuàng)傷留痕的優(yōu)點(diǎn)。在Ko H C等[17]的研究中提到，枕大神經(jīng)與枕動(dòng)脈的病理性接觸減壓導(dǎo)致枕大神經(jīng)痛立即緩解。故林氏正骨的快速扳法技術(shù)中亦是將錯(cuò)位的關(guān)節(jié)、椎體的位置歸位回正常生理的平衡位置，從而對(duì)神經(jīng)、肌肉、血管的牽張壓迫得以解除，使骨正不曲則筋自柔軟不強(qiáng)硬。應(yīng)用中對(duì)力度的掌控、收放自如是治療枕大神經(jīng)卡壓痛的關(guān)鍵，力求角度力度的最優(yōu)點(diǎn)能解除枕大神經(jīng)卡壓帶來的頭枕部鈍痛、頭暈、惡心等不適感，因此能最大程度上減輕枕大神經(jīng)痛帶來的枕頸部不適感。

3 臨證相關(guān)思考

（1）枕大神經(jīng)痛可由數(shù)種原因引起，其中軟組織病變和寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起的枕大神經(jīng)痛可歸屬于林氏正骨的治療范疇，而少見的神經(jīng)鞘瘤、顱內(nèi)血管等的異常壓迫枕大神經(jīng)之病因，理應(yīng)嚴(yán)格列為臨床禁忌癥；（2）吳山教授認(rèn)為枕大神經(jīng)痛常歸咎于風(fēng)、寒、濕三氣侵襲足太陽膀胱經(jīng)，在正骨推拿后用七味鎮(zhèn)痛通絡(luò)包（吳茱萸、桂枝等）熱敷后枕部有助于祛邪外出，同時(shí)熱敷后枕部之頸部肌肉起點(diǎn)有助于緩解部分患者出現(xiàn)的正骨推拿后軟組織輕度挫傷；（3）明確診斷是手法治療的前提，后枕部分布的枕神經(jīng)，常有枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)的交叉與重合，在臨床上不應(yīng)將后枕部疼痛全部診斷為枕大神經(jīng)痛，應(yīng)通過各枕神經(jīng)常卡壓點(diǎn)定位以鑒別診斷；（4）林氏正骨手法操作時(shí)應(yīng)通過患者頸部緊貼醫(yī)者胸部、患者雙手緊握座椅兩側(cè)、并轉(zhuǎn)移患者注意力，在不經(jīng)意間施加穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、狠之力進(jìn)行手法治療。

4 小結(jié)

林應(yīng)強(qiáng)教授認(rèn)為治療枕大神經(jīng)痛可基于“筋骨并重，骨正筋柔”的治療思路，先通過理筋手法使病變部位肌肉逐漸松弛舒張，再運(yùn)用以獨(dú)特爆發(fā)力為特點(diǎn)的林氏正骨手法，使骨及周圍軟組織的結(jié)構(gòu)發(fā)生歸位性位移，解除骨曲筋硬的枕大神經(jīng)壓迫性刺激，從而使骨正位、筋恢韌，達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)、消腫祛瘀、筋骨和諧的完滿狀態(tài)，這就是“骨正筋柔”理論的體現(xiàn)。而fMRI作為一種新興的神經(jīng)影像學(xué)方式，未來可運(yùn)用fMRI技術(shù)深入挖掘林氏正骨在治療脊柱相關(guān)疾病的作用機(jī)制，以期推動(dòng)推拿手法在臨床上的快速發(fā)展。