基于“軸輪”理論從少陽甲木論治兒童多動癥

李康健， 倪新強， 許雙虹， 鄭敏， 韓新民

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.南京中醫藥大學，江蘇南京 210029）

兒童注意缺陷多動障礙（簡稱兒童多動癥）是較常見的兒童行為障礙性疾病，以注意力不集中，自我控制能力差，活動過多，情緒不穩，沖動任性，伴不同程度的學習困難，但智力正常為主要臨床特征。目前現代醫學對兒童多動癥的具體病因尚未完全明確，認為其與遺傳因素、圍生期情況、家庭教育、心理和社會因素有關[1]。西醫常用鹽酸哌甲酯治療本病，療效較好，但因不良反應較多，限制了其在臨床的應用。近年來，隨著對兒童多動癥中醫藥研究的不斷深入，大多數醫家認為該病的主要病機在于臟腑功能失常，陰陽平衡失調，病位主要責之于肝、心、脾、腎。基于“軸輪”理論，筆者認為該病主要病機為氣機升降失常，即少陽甲木（少陽相火）失于條達，內中相火不得潛降；病位在膽，與肝、心、脾、腎相關；治療可從潛降少陽甲木，恢復氣機升降入手。以下從軸輪理論探討少陽甲木在兒童多動癥中的作用。

1 少陽甲木與軸輪理論

軸輪理論出自《圓運動的古中醫學》[2]：“中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”，“軸則旋轉于內，輪則升降于外”，與黃元御提出的“一氣周流”理論相呼應。軸輪理論認為脾胃居于中，為軸；肝、膽、心、小腸、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦位居四維，為輪。脾胃位于中焦，宜脾升胃降；肝位左，宜升泄；心位于上，宜斂降；肺位于右，宜沉降；腎位于下，宜上承。此外，相表里之臟腑亦分升降，膽居于東方，位于右，主潛降；肝居于東方，位于左，主升泄；其余相表里臟腑亦如此。中軸斡旋與四維升降相輔相成，自成一圓運動，人身之氣則自相順接，此為人體氣機運行的正常狀態。如圖1[3]所示。

圖1 生理狀態下人體氣機運行軌跡Figure 1 Illustration of Qi movement at physical state in human body

在中醫學的天干中，甲、乙均屬木，有陰陽之分。《傷寒直格》[4]指出：“凡先言者為剛為陽，后言者為柔為陰”，結合五行、臟腑、經絡之關系，則膽為少陽甲木，肝為厥陰乙木。以此類推，則心為少陰丁火，脾為太陰己土，腎為少陰癸水。木喜條達而惡抑郁，然由于“重臟輕腑”思想的影響，歷代醫家大多重視乙木宜升、宜疏泄的條達之性，對甲木條達之性認識不明確[5]。軸輪理論對甲木、乙木描述為：“木主疏泄。乙木疏泄，自下而上，甲木疏泄，自上而下；合成一圓運動”。把甲木、乙木條達之性放在同一高度上，并強調少陽甲木之氣以右降為順，厥陰乙木之氣以左升為健，此為四維升降之一。少陽甲木亦為少陽相火，如黃元御于《四圣心源·卷二》[6]云：“足少陽膽以甲木而化氣于火，緣火生于木”；彭子益[7]云：“肝經秉陰木之氣，膽經秉陽木之氣，兼秉相火之氣”，“肝膽屬木，甲木從化于相火也”。少陽甲木（少陽相火），貴在潛降。彭子益在論述少陽相火時云：“此陽熱降入水中，以生中氣。中氣斡旋，則上下交濟，有如相臣之職，故稱相火”；“相火無燔灼太過之病，有相火不降之病”；“相火運行，重在下降”。

2 少陽甲木與兒童多動癥

祖國醫學并無兒童多動癥病名，但根據其臨床表現，認為其與中醫“臟燥、失眠”等病證相關。多動癥多見于兒童，成人得之甚少，可以說是兒科專病，這與小兒的生理特點有關。小兒心肝常有余，若所欲不得，情緒郁結，久而化火，易致陽亢于上，進而引起膽火不降，肝失疏泄，心火為之擾動，則見心肝火旺之證；小兒脾常虛，加之飲食不知自節，過飽過饑均易損傷脾胃，脾胃升降失常，中軸失運，易令少陽甲木降之不及、厥陰乙木升之不及，郁壅于上，則見脾虛肝旺證；小兒陽常有余，陰常不足，若少陽相火不潛，燔灼津液，癸水匱乏，則見陰虛火旺之證。由此可知，不論實熱亦或是虛熱，均與少陽甲木不降有關。正如黃元御在《四圣心源》中云：“凡上熱之證，皆甲木之不降，與三焦無關”。故認為兒童多動癥以心肝火旺證、脾虛肝旺證、陰虛火旺證多見，其病機實則為少陽甲木失于條達，內中相火不得潛降。

3 潛降少陽甲木以治兒童多動癥

由以上論述可知，兒童多動癥3種常見證型的病機主要責之于少陽甲木不降，內中相火不得潛降，故潛降少陽甲木（少陽相火）應貫穿治療始終。對處于不同階段的病情，則治療各有側重，應辨證論治。

3.1 心肝火旺證，以復四維升降為主 心肝火旺證的患兒以多動不安，急躁易怒，沖動任性，有攻擊行為，睡眠不安，大便秘結，舌質紅，苔薄黃、脈弦或弦數為主要表現。病機責之于少陽甲木不得潛降，厥陰乙木不得升泄，少陰丁火（心火）不得斂降，陽亢于上。治療可從恢復四維之升降入手，以潛降少陽甲木，升泄厥陰乙木，斂降少陰丁火（心火）為法。潛降少陽甲木多用柴胡、黃芩、白芍、竹茹、龍骨、牡蠣之品。如《長沙藥解》[8]所云：“柴胡清膽經之郁火，泄心家之煩熱，降膽胃之逆，升肝脾之郁”；“相火上郁，則陽泄而心煩，小建中治少陽病心悸而煩者，芍藥清相火之逆升也”；“牡蠣降膽氣而消痞，斂心神而止驚”。乙木不得升泄者，歷代醫家多用柴胡、升麻、桂枝、郁金、川芎之品，其中柴胡尤受醫家偏愛。然筆者認為柴胡雖亦能升泄乙木（調達肝氣），但其本為條達少陽甲木，少陽甲木降則厥陰乙木自升。桂枝，其味甘、辛，能行能散，善解風邪，最調木氣，故桂枝最能條達厥陰乙木之氣。正如黃元御所云：“桂枝溫散發舒，性與肝合，得之臟器條達，經血流暢”。丁火（心火）不斂降者，可用梔子、黃連之品。黃連味苦、性寒，口感極差，患者不易接受，故臨床用之較少。梔子除清心火和除煩熱外，還能清三焦之火，故醫家多用之。此外，少陽相火不降，必損耗陰液，陰液不足，陰不斂陽，必又致相火浮越，二者相互影響，故需養陰生津以斂直升之相火，常用烏梅、五味子之品。《本草經解》[9]云：“烏梅味酸，能收浮熱，吸氣下行，所以止煩滿也”。

3.2 脾虛肝旺證，應行輪運軸并重 脾虛肝旺證的患兒以多動不安，急躁易怒，睡眠不安，伴注意力不集中，粗心大意，面色淡黃，便溏，舌紅或淡紅，苔薄白，脈弦或弦細為主要表現。病機主要責之于甲木不降，四維升降失常，損及中軸巳土，致中軸失運。治療應以行輪運軸并重為法，行輪之法以潛降少陽甲木為主，運軸之法則以健脾助運為要，共復軸運輪行，輪運軸靈。潛降甲木藥物的選用同前，而健脾運軸之品則多用白術、山藥、黨參之品，白術尤受醫家青睞。賈所學[10]對白術的評價為：“陰中有陽，體微潤而重，……性溫，能升能降，力健脾，性氣與味具厚”。

3.3 陰虛火旺證，滋水涵木為要 陰虛火旺證的患兒以學習注意力不集中，記憶力差，成績下降，言語較多，睡眠不安，或五心煩熱，盜汗，乏力，舌紅，苔薄或苔少，脈細弦為主要表現。此期病機在于少陽相火不降，下元癸水匱乏，陽不入陰，陰不斂陽。故治療除潛降甲木外，還應滋養癸水以涵甲木（滋腎養肝），多選用熟地黃、枸杞子之品。熟地黃尤被醫家重視，如《本草求真》[11]云：“蓋地黃性溫而潤，色黑體沉，可以入腎滋陰”。袁海霞等[12]亦發現熟地黃可以減少注意缺陷多動障礙模型大鼠自發性行為及沖動行為，提高其學習記憶能力。

4 驗案舉隅

患兒鄭某，男，9歲6個月，主訴：多動不安，急躁易怒，動作過多3年余。2018年3月14日初診時癥見：患兒多動不安，急躁易怒，言語及動作過多，沖動任性，情緒不穩，難以控制，注意力不集中，記憶力差，口苦，咽干，睡眠不安，無發熱，納食可，小便正常，大便干，舌質紅，舌邊尤甚，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：顱腦磁共振成像（MRI）、腦電圖未見明顯異常。西醫診斷：注意缺陷多動障礙。中醫診斷：兒童多動癥（心肝火旺證）。治療原則：潛降少陽相火，升泄厥陰乙木，斂降少陰丁火（心火）。擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，黃芩10 g，白芍15 g，姜竹茹10 g，桂枝5 g，龍骨20 g，牡蠣15 g，磁石20 g，梔子10 g，石菖蒲10 g，烏梅10 g，甘草5 g。共處方14劑，每日1劑，水煎分兩次服用。

2018年3月28日二診：急躁易怒，口苦口干較前稍改善，多動不安，沖動任性，注意力渙散，記憶力差，睡眠不安等癥狀無明顯緩解，納食一般，大便稍軟，舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，白芍15 g，姜竹茹10 g，桂枝5 g，龍骨20 g，牡蠣30 g，磁石20 g，梔子10 g，石菖蒲10 g，烏梅10 g，甘草5 g，熟地黃10 g，白術15 g。共處方14劑，每日1劑，水煎分兩次服用。

2018年4月11日三診：多動，急躁易怒，睡眠不安癥狀明顯改善，仍見注意力渙散，記憶力差，伴乏力、納差，舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：柴胡10 g，白芍10 g，桂枝5 g，龍骨20 g，石菖蒲10 g，黨參10 g，白術15 g，茯苓10 g，山藥15 g，烏梅10 g，熟地黃15 g，枸杞子10 g，甘草5 g，共處方14劑，每日1劑，水煎分兩次服用。

2018年4月25日四診：患兒多動癥狀基本消失，注意力不集中明顯緩解，生活質量提高，予口服小兒安神補腦顆粒1周以鞏固治療。

按：此患兒開始以多動不安、急躁易怒、言語及動作過多為突出表現，觀之舌質紅，苔薄黃，脈弦，此為心肝火旺證之表現，病機責之于少陽甲木不降，厥陰乙木失疏，少陰丁火（心火）不斂。治療應以潛降少陽相火為法，佐以疏肝斂心之品，以復四維升降之機。方中柴胡、黃芩、白芍、竹茹清降少陽甲木，龍骨、牡蠣、磁石潛降少陽相火，佐以桂枝條達乙木之氣，梔子清降少陰丁火（心火）。此處用烏梅作用有二，一則合甘草酸甘化陰收斂直升之相火，二則補乙木之氣，以助行輪。如《圓運動的古中醫學》云：“烏梅酸收，降甲木安乙木，斂相火而大補木氣”。佐以石菖蒲，化痰通竅以助四維升降有道。二診時患兒雖急躁易怒，口干口苦之癥稍緩解，但少陽甲木仍未潛降，繼以潛降少陽甲木為主，故重用牡蠣。經潛降少陽甲木之法而效果不顯，深思其因，應為下元癸水不足，少陽相火無以下藏，浮越于上所致，故佐以熟地黃入腎滋養癸水以藏少陽相火。四維升降亦有賴于中軸運轉，且方中重鎮潛降之品較多，易傷脾胃，故佐以白術健運中軸己土。三診：多動、急躁易怒、睡眠不安明顯改善，提示少陽相火已降其大半；但出現乏力、納差之癥，提示脾胃已傷，中軸失運，故應去重鎮之品，并佐以白術、黨參、山藥之品健脾運軸。此刻若不使用健脾運軸之品，則易再致少陽甲木不降，四維升降失常，導致上述癥狀反復出現。“腦為元神之主”，腦為髓之海，腎主骨生髓，髓通于腦，腎精不足，髓海空虛，則見注意力不集中，記憶力差，故繼用熟地黃，并加枸杞子滋癸水，使腦有所養。下元癸水充足，亦可令少陽相火下有所藏，而無妄動之勢，共奏潛陽安神之功。

綜上所述，在軸輪理論指導下，可從少陽甲木論治兒童多動癥。治療時重在潛降少陽甲木（少陽相火），或佐以升泄乙木（調達肝氣），或佐以斂降丁火（心火），或佐以健運己土，或佐以滋養癸水，共恢復肝、心、脾、腎的四維升降及脾胃中軸的運轉之機，以使一身氣機相順接，則諸癥自除。