何煒主任運用葛根芩連湯治療慢性腹瀉、矢氣經驗

何 赟 何 煒

葛根黃芩黃連湯出自漢代醫圣張仲景《傷寒論》原文第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”[1]。本方在原文中用來治療誤治造成太陽陽明并病的“協熱利”。方中葛根升舉清陽解表解肌，黃芩黃連苦寒燥濕、清泄里熱，甘草調和、緩急迫之功。其對后世表里、上下同治方劑的豐富和發展，有著重要的指導意義[2]。何煒主任臨證慢性腹瀉及矢氣患者，常予葛根黃芩黃連湯加減治療，每獲良效。現舉病案一二，與同道共參。

1 清熱利濕止利

患者葉某某，男，61歲，2017年11月26日初診。主訴“大便溏薄臭穢近2年”。2012年5月開始出現耳鳴不適，診斷為“神經性耳聾”。2015年4月至江蘇省中醫院就診，辨證為肝腎虧虛，予滋補肝腎方劑(熟地黃、龜甲類)治療1年余。后因療效不佳，患者自行停服中藥。患者自2016年開始出現每日解2次大便，便溏，臭如敗卵，黏膩不爽，稍感口干口黏，無惡寒發熱，無腹痛，無黏液血便，納食可，夜眠不佳，小便正常，有痔瘡史，時有肛門墜脹疼痛不適，舌質紅，苔黃微膩，脈滑。既往2014年患者曾因口黏，曾至筆者處就診，予燥濕健脾劑(二陳平胃散加減)治療后稍有好轉。何煒主任考慮患者平素中焦濕熱，長期口服滋膩厚味之品，濕熱內蘊，大腸傳導失司，治以清熱利濕止利：生葛根30 g，黃芩10 g，黃連9 g，炙甘草6 g，白頭翁30 g，炒白術30 g，炒白芍30 g，澤瀉10 g，茯苓10 g。服藥7劑后，患者大便成形，臭穢明顯好轉，繼續服用10劑而愈。

按：患者2014年出現口中黏膩，考慮平素脾虛，脾失健運，釀生內濕，雖曾治以燥濕健脾劑，然濕性重濁黏滯，不易去除，后長期大量食用厚重滋膩、滋補肝腎之品，脾運化無力，釀生濕熱，濕熱阻滯腸道，腸道傳導失司，故形成大便臭穢之“陽明熱利”。何煒主任抓住“大便溏薄、臭穢”特點，結合舌苔、脈象，治以葛根黃芩黃連湯加減清熱利濕止利，而獲良效。

2 健脾滲濕、升陽止瀉清熱

患者吳某某，女，83歲，2018年5月10日就診。主訴“稀便頻數20余年”。患者20余年來大便質稀，每日解3次以上，排便困難，便不盡感，便后乏力，矢氣多，痰多，色白質稀，既往曾多次行胃腸鏡檢查，考慮慢性結腸炎，筆者曾多次予膏方益氣溫陽、健脾滲濕補益治療，療效不佳。患者肌肉瘦削，稍感口干，小便正常，舌質偏紅，苔少，脈細。何煒主任考慮患者年老體弱，脾胃虛弱，運化無力，排便困難，便后乏力，屬中醫內科學中“氣虛秘”，兼有陰液不足，予黃芪湯合六味地黃丸加減治療：炙黃芪50 g，陳皮6 g，火麻仁10 g，炒黨參10 g，大麥冬10 g，五味子6 g，枸杞子10 g，牡丹皮12 g，酒萸肉12 g，熟地黃10 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，炒枳殼6 g。服藥7劑，患者訴大便仍質稀，便次無好轉，但排便困難較前明顯好轉，另矢氣較前明顯增多。治以健脾滲濕、升陽止瀉、清熱，治以參苓白術散合葛根黃芩黃連湯：炒黨參20 g，茯苓10 g，炒白術10 g，炒白扁豆10 g，陳皮6 g，炒山藥20 g，砂仁(后下)3 g，生薏苡仁30 g，桔梗6 g，大棗10 g，酒黃芩10 g，生葛根20 g，黃連3 g，車前子(包煎)15 g，炙甘草6 g。服藥7劑，患者大便每日1次，稍有成形，便爽，繼服7劑。

按：患者高齡，大便溏薄，痰多，色白質稀，肌肉瘦削，乃屬肺脾氣虛，細思“脾主肌肉”，患者肌肉瘦削、大便溏薄乃脾虛之故，但舌質偏紅，苔少，口干，乃陰傷之像。患者脾虛日久，脾失健運，濕邪內生，郁而化熱，單純補氣運脾，難獲良效。同時若使用大量養陰清熱藥物，則患者可能會出現腹瀉益甚。故何煒主任使用參苓白術散補益肺脾、滲濕，同時使用葛根升陽止瀉、生津止渴，黃芩、黃連清熱燥濕、厚腸止利，而獲良效。

3 潤腸瀉熱

患者季某某，男，61歲，2018年1月25日就診。主訴“矢氣頻作”。患者2014年9月因大便性狀改變、血便，查腸鏡發現結腸腫瘤，病理示：中分化腺癌伴鈣化血吸蟲卵沉積。2014年9月22日我院外科行腹腔鏡結腸癌根治術。術后病理示：乙狀結腸浸潤潰瘍型中分化腺癌伴壞死形成，癌組織浸潤至黏膜下層，淋巴結未見癌轉移(0/4)，手術上下切緣陰性。術后行folfiri方案化療7周期。平素患者大便質硬，干結難解，矢氣多，響如鞭炮，臭穢難聞，納食可，無惡寒發熱，無腹痛腹瀉。2018年01月11日至何煒主任處就診，結合舌質紅，苔薄黃，脈滑，考慮“脾約證”，予麻子仁丸方加減治療。現患者大便質軟易解，每日1次，但仍矢氣頻作。考慮患者陽明清氣不升，矢氣臭穢屬實、屬熱，予麻子仁丸方基礎上加用葛根黃芩黃連湯：火麻仁15 g，枳實10 g，厚樸10 g，生大黃3 g，苦杏仁10 g，炒白芍15 g，黃連6 g， 生白術30 g，焦山楂30 g，炙雞內金10 g，生葛根30 g，黃芩10 g，炙甘草6 g。服藥7劑后，患者矢氣偶作，臭穢較前明顯好轉，繼服7劑而愈。

按：矢氣最早記載于《素問· 咳論》：“心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣”。在《黃帝內經》理論中，矢氣與小腸密切相關。張仲景《傷寒論》原文第209條：“湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也”[1]。無論《黃帝內經》還是張仲景的矢氣觀都可歸納為矢氣為脾升胃降紊亂所致。潘賜明等[3]通過古代文獻研究總結出三條病機辨證：1)食積內停，氣機阻滯；2)氣虛下陷，清陽不升；3)肝郁氣滯，肝脾不調。患者胃火盛，飲食不節，脾失健運，腸失傳導，燥屎內結，而成脾約之證，予“麻子仁丸”治療后，大便得通，然升清、降濁功能未復，治以葛根黃芩黃連湯升清降濁、清熱。矢氣之疾得以根除。

4 討論

慢性腹瀉是指腹瀉病程在2個月以上或腹瀉間歇期在2～4周內的復發性腹瀉，可發生于各個年齡。導致慢性腹瀉的原因很多，包括腸道感染性疾病、腸道非感染性疾病、藥物等。慢性腹瀉患者會因為長期反復腹瀉使腸道內相關厭氧菌的數量減少, 導致腸黏膜生物屏障被破壞，致病菌的數量增加，腹瀉加重[4]。所以西醫治療慢性腹瀉使用益生菌調節腸道菌群[5]，但單一應用臨床療效欠佳[6]。

慢性腹瀉可歸為中醫學中“久瀉”“泄瀉”[7]等范疇，其基本病機為“脾虛濕勝”，因病理因素主要為“濕”，故有“無濕不成泄”之說。程成等[8]認為此病的發生與濕熱密切相關，濕熱既是此病病理產物，又是致病因素，臨證時要注重健脾祛濕。何煒主任認為現代人生活條件優越、生活壓力大、作息紊亂，常暴飲暴食，進食滋膩厚味之品，易致脾虛，脾虛不能運化水濕，小腸不能分清泌濁，大腸傳導失司，而成泄瀉，泄瀉日久，病患常通過進食滋補之品調養身體，故易濕熱夾雜，濕熱阻遏，清氣下陷，則泄瀉遷延難愈，故現代慢性腹瀉多夾雜濕熱。何煒主任臨證時通常根據患者大便黏膩不爽或里急后重或瀉下臭穢或苔膩等特點，判斷是否夾雜有濕熱因素，而在治療選方時尤為推崇使用葛根芩連湯方加減，但治療時仍需辨別“脾虛”“濕熱”的主次關系。

葛根芩連湯配伍精妙，其中黃連、黃芩燥濕瀉熱，而葛根一藥[9]，體現了張仲景在運用燥濕瀉熱法的同時，疏利上焦，宣發肺氣而利脾之升清，水谷水濕俱得運化，自無泄瀉之患[10]，使其“源清而流自潔”[11]。現代藥理研究葛根芩連湯可抑制潰瘍性結腸炎腸道中IL-4、IL-8等炎性因子的表達[12]，還可以調節Bax、Bcl-2的表達[13]。現代對葛根芩連湯的運用極其廣泛，不再局限于胃腸道疾病，比如有文獻報道[14]用來治療糖尿病、抑郁癥、青春期痤瘡等。

何煒主任臨證擅用經方，隨證加減，效如桴鼓。其運用葛根芩連湯治療慢性腹瀉及矢氣的思路和經驗值得我們臨床借鑒運用。