周毅主任醫師治療脾虛濕熱證口臭驗案1則

楊海濤 周 毅

口臭是臨床中常見的一種癥狀，但醫學界未把它作為一種病癥。隨著現代人們生活水平及健康意識的提高,以口臭為主訴的患者逐漸增多,也越來越引起臨床醫師的關注。口臭在各個年齡段均有發病，而以中老年人多見。調查研究顯示我國口臭的發病率達到了27.5%[1]。而與其他多數疾病相比，患者多認為口臭對人體健康危害較小，因此常被忽視。但它嚴重影響人們的人際交往和生活質量。仍需要引起患者和臨床醫師的重視。西醫常認為口臭是由多種原因引起口腔內厭氧菌生長、硫化物產生而導致的[2],口腔科醫生認為口臭為口腔相關疾病的表現，而稱之為口源性口臭。如齲齒、牙齦炎、牙周炎等疾病可引起，治療方法主要以治療原發病和保持口腔清潔為主。也有研究認為其與胃食管反流病、幽門螺旋桿菌感染、消化性潰瘍、便秘等胃腸道疾病相關。中醫認為還需本著治病求本的原則,以中醫藥調理,才可以徹底將其治愈。而中醫學對口臭早有記載,在中醫古典中又名“腥臭”“口氣臭”“口氣穢”“息臭”等[3],認為口臭病位主要在脾胃，與肝、心、肺、腎等也有關系，由五臟六腑功能失調而引起。中醫講究治病求本,以中藥調理,達到療效。現將周師臨床治驗一則總結分析如下。

1 病案介紹

患者，林某，男，54歲，2019年3月10日初診。患者形體偏胖，嗜酒，飲濃茶，工作多緊張勞累，平素多食肥甘厚膩之味，自訴口臭2年余。每日多次刷牙漱口、刮除舌苔無效。曾于外院口腔科就診，診斷為牙周炎，牙結石，西醫予以牙周沖洗上藥祛除菌斑，清洗牙結石治療，效果不佳。近1個月來，患者訴口臭加重，伴口干、口苦、納食欠佳，胃痛明顯，夜間偶可痛醒，胃脘脹滿、飯后明顯，平素易疲乏勞累，肢體倦怠，夜寐欠安，大便日1～2行，大便溏薄黏膩不爽，小便色黃，舌質淡、邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑。患者既往有輕度脂肪肝病史。輔助檢查：2019年3月9日我院胃鏡提示糜爛性胃炎III級伴膽汁反流。周毅教授中醫辨證為脾胃虛弱，濕熱阻滯證，標為口臭，本為脾虛，治療還應標本兼顧。處理：1)泮托拉唑鈉腸溶膠囊(規格：40 mg)，口服，每日1次，每日早上空腹1粒；2)治擬健運脾胃，清熱祛濕。方藥以半夏瀉心湯化裁。處方：黃芩12 g，黃連12 g，人參15 g，白術15 g，茯苓15 g，白芍20 g，延胡索10 g，生地黃15 g，清半夏15 g，厚樸15 g，枳殼10 g，薏苡仁30 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，玫瑰花10 g，大棗10 g，甘草10 g。處方7劑,水煎服，每日1劑,早晚溫服；3)囑患者服藥期間避免飲酒、飲濃茶及忌酸、冷、辛辣肥膩香燥之品。

二診(2019年3月18日)：患者訴口中異味較前減輕，偶有胃痛，疼痛感較前減輕，胃脹減輕，無口干口苦，仍覺身體倦怠乏力，精神較前好轉，食欲較前改善，夜寐欠佳，大便日1～2行，偶可成形，黏滯不爽感減輕，小便色偏黃。舌淡、邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦滑。處方：原方加茯神15 g。處方7劑,水煎服，每日1劑,早晚溫服。

三診(2019年3月26日)：患者訴服藥效果良好，口中異味明顯減輕，無明顯胃痛胃脹，疲乏感減輕，飲食增加，夜寐安，大便日1行，基本成形，無黏膩不爽感。舌淡紅、邊有齒痕，苔薄白，脈弦。處方：守上方，去焦山楂、焦神曲，清半夏、厚樸皆減為10 g，黃芩、黃連減為6 g。處方7劑,水煎服，每日1劑,早晚溫服。

四診(2019年4月2日)：患者訴口臭基本消失，無胃痛胃脹，無口干口苦，納可，寐安，精神體力可，大便成形，排便通暢。舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼服上方7劑，煎服方法同前，鞏固療效。2個月后于我院復查胃鏡提示胃黏膜無異常。

按：口臭是臨床上一種很常見的癥狀，《醫學入門》所言:“脾熱則口甘或臭……口臭者,胃熱也。”《圣濟總錄》曰“口者脾之候,心脾積熱,蘊積于胃,變為腐糟之氣，府聚不散，隨氣上出熏發于口，故令臭也”[4]，中醫多認為其與熱相關，而周毅教授認為此患者喜食肥甘厚味、嗜酒、多勞累等多種因素均易損傷脾胃，釀生濕熱，導致脾胃氣虛，無以運化水谷津液，濕濁內生，郁久化熱，形成濕熱蘊結脾胃，濕熱困脾，脾失其運，兩者互為因果，脾胃升降失調，清氣不升，濁氣不降，而成脾虛濕熱的虛實夾雜癥候。正如李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹論》曰:“有膏粱之人，濕熱郁于內而成脹滿者。”周師以健脾益氣，清熱化濕立法，以半夏瀉心湯化裁，標本具顧，攻補兼施。方中人參、白術健脾益氣，以補后天之本為君藥；黃芩、黃連性味苦寒，清中焦之熱，除中焦之濕為君藥；茯苓、薏苡仁健脾行氣祛濕為臣藥；清半夏、厚樸均有燥濕之功，以助祛濕，而清半夏化痰祛濕，降逆和胃，重在降逆，厚樸行氣除滿，重在行氣，共為臣藥；白芍、延胡索養血活血柔肝，和胃緩急止痛為臣藥；焦三仙(炒山楂、焦神曲、焦麥芽)健脾開胃，消食導滯為臣藥；患者濕熱郁結，熱郁久之必傷及胃陰，胃陰虧損，虛火上炎，故潛方用藥時，配以生地黃滋養胃陰；大棗味甘辛溫，健脾和胃，養血安神，緩和藥性為佐藥；玫瑰花疏肝和胃安神為佐藥；甘草為使藥調和藥性，諸藥合用，寒熱并用，攻補兼施，全方共奏健運脾胃，清化濕熱之功效。而服藥療程中周師加用泮托拉唑治療，它屬于PPI質子泵抑制劑，可以抑制胃酸的分泌，減少胃液分泌量并抑制胃蛋白酶的分泌及其活性，胃炎急性活動期可以改善胃粘膜細胞及壁細胞的增殖，修復糜爛、潰瘍面，有效預防出血、穿孔[5]。二診患者諸癥好轉，訴夜寐欠安，方中加用茯神養心安神，以助睡眠。三診患者訴口臭明顯減輕，飲食得復，其濕熱漸去，脾氣漸復，故去焦山楂、焦神曲消食化積之品，將黃芩、黃連、清半夏、厚樸清熱燥濕之品減量。四診患者病情基本改觀，口臭消失，飲食正常，大小便通利，故續上方7劑以鞏固療效。口臭雖小疾，但困擾患者2年余，求診于周師數次，頑疾全消，體現了周師豐富的臨床經驗和用藥之精妙。

2 討論

2.1 西醫對口臭的診治進展西醫學認為口臭原因主要分兩類，一種是口腔病菌感染，另一種全身疾病的體現。口源性口臭一般是由潛伏在牙齒表面和舌背上的細菌分解食物殘渣、細胞唾液、蛋白質、氨基酸和肽后，產生帶臭味的含硫揮發物所導致[2]。口腔內至少有八十多種微生物，口腔微生物菌群紊亂是其主要原因。口外因素常見的原因包括耳鼻喉疾病，如鼻竇炎，化膿性扁桃腺炎等以及胃腸道疾病，如糜爛性胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流病、消化不良、幽門螺桿菌感染等[6]。目前西醫治療口源性口臭，包括齲齒、殘根、口腔潰瘍、牙齦炎、牙周炎等，需對口腔局部疾病進行治療，如實施齦下刮治，徹底治療牙周炎、充填拔除齲齒等，或者漱口水進行治療，但效果多不明顯，并有一定的不良反應，且易產生耐藥性。而研究益生菌通過調整口腔菌群代謝治療口臭，是目前新的一種治療方法[7]。此方法可使唾液鏈球菌、唾液乳酸桿菌等益生菌增加，調節口腔菌群，從而抑制造成口臭原因的細菌的滋生。目前這一療法尚缺乏大規模應用的臨床數據，其長期療效尚有待觀察。為了防治口臭需格外注意口腔護理，還需保持正確刷牙方式或飯后漱口等。對于耳鼻喉科疾病治療，可采取鼻內減充血劑、鼻內糖皮質激素或鼻內鏡手術治療等，對于胃腸道疾病治療，可采取抑酸護胃、促胃腸動力、修復胃腸粘膜、三聯或四聯療法殺菌治療等。

2.2 中醫對口臭的病因病機及治法的認識古代口臭又名為“出氣臭”“口氣臭”“口氣穢惡”等。中醫認為其主要與飲食失調、情志不舒、勞累過度等因素有關，其中尤以脾胃關系最為密切，但也與心、肝、肺、腎有著密切的關系。病機主要是臟腑功能失調，濁氣上逆于口，發為口臭[8]。口臭病因病機多端，古時醫家對辨證分型各有論點，總結古籍，將大致分型整理如下：1)胃熱壅盛證：若多食肥甘厚味、辛辣之品或邪熱犯胃，胃火上炎，濁氣不降,上逆于口則發口臭。治宜清瀉胃火，采用清胃散加減。若熱盛熱久傷及胃陰，則宜滋陰清熱，采用玉女煎加減。2)食滯胃腸證：飲食不節、暴飲暴食，飲食積滯，久則化腐，腐臭之氣上蒸則發口臭，治宜行氣和胃，消食導滯，采用保和丸或枳實導滯丸加減。若食積化熱成胃腑積熱之陽明腑實證，治宜瀉熱通便，采用大承氣湯加減。3)濕熱中阻證：外感濕邪或飲食不節、過食肥甘，釀成濕熱，內蘊脾胃，脾胃運化受阻，濕熱熏蒸，濁氣上逆發為口臭，治宜清熱利濕，采用半夏瀉心湯或清中湯加減。4)心脾積熱證:思慮過度易傷心脾，思則氣結，郁久化熱致心脾積熱，熱移脾胃，致脾胃升降失調則發口臭，治宜理脾胃之氣，清心脾之火，采用清熱飲或涼心散加減。5)肺熱壅盛證:外邪襲肺，久郁化熱,或素體痰盛,痰郁化熱、復受熱邪,痰熱阻肺，熱灼肺絡成癰化腐，腐臭之氣上沖于口則發口臭。治宜清肺化痰，采用瀉白散加白虎湯、養陰清肺湯或清氣丸加減。6)肝氣犯胃證:若情志不暢、憂思惱怒傷肝，肝氣郁結而橫逆犯胃，脾胃運化失職,氣機阻滯,濁氣不降，反上逆則發為口臭，治宜疏肝和胃，降逆下氣。采用旋覆代赭石湯或小柴胡湯加減。若肝氣久郁化熱致肝火犯胃，治宜清泄肝火，疏肝和胃，采用膽瀉肝湯或當歸龍薈丸加減。7)腎虛熱證:年老體弱、房勞過度或久病及腎,腎陰不足,陰虧火旺，虛火上灼,化肉為腐,則腐臭之氣上走于口發為口臭。治宜補腎瀉火，采用六味地黃丸或玉女煎加減。8)勞郁:多因情志不遂、情緒壓抑、憂思過度或勞逸過度，傷及脾胃，脾氣虧虛，運化失調而水濕內生，濁氣上泛,出于口而發口臭，治宜補益脾胃，采用補中益氣湯、歸脾湯或運脾湯加減[3,9,10]。

3 結語

口臭雖然不是一種嚴重病癥，但其很常見，給患者的社交心理帶來很大的負擔。對于誘因不明顯的口臭，西醫在臨床上治療效果一般，而中草藥作為天然植物所含的主要成分，臨床常用于口臭方面的治療有著很大優勢[4]。但因口臭中醫相關文獻研究過于不足，且口臭病機多樣，臨證尚須仔細審察病因病機，知常達變，以“辨證施治，治病求本”為原則,因證遣方，立法選藥，方見良效。現如今科學環境之下，越來越多的醫學學者及病患認同中草藥療效，中醫治療口臭有著更加廣闊的前景。