從痰論治結節性甲狀腺腫

王廣串 李文東

李文東，主任中醫師，河北省滄州中西醫結合醫院內分泌四科主任，滄州市名中醫，河北省新世紀“三三三人才工程”人才，華北理工大學中醫學院研究生導師，從事內分泌疾病診治30余載，尤擅治療甲狀腺疾病、糖尿病以及代謝綜合征。

“結甲”是以頸部腫大和結節增生為主要表現的結節性甲狀腺疾病，伴隨著高分辨率超聲等現代醫療設備的普及，結節的發現率越來越高，對于良性的甲狀腺結節，現代醫學主張以定期復查為主，缺乏行之有效的治療方法。中醫古代典籍對“結甲”沒有專門的論述，籠統的將所有甲狀腺疾病歸屬于“癭病”，但將“結甲”劃分于“癭病”過于寬泛，已難以滿足復雜甲狀腺疾病的分類。現代醫家將“結甲”歸屬于“癭痹”[1]、“結癭”[2]范疇，不同的中醫學者對“結節”有著不同的認識。王敏等[3]認為“結甲”患者中各類體質分布存在偏向性，如長期情志不暢易形成氣郁質，貪涼飲冷易形成陽虛體質。孫新宇、王旭教授等[4，5]認為癭瘤多起病于肝，基本病位在肝臟、脾臟，肝木乘脾土，脾失健運，津液不布，形成肝郁脾虛之象，故治療癭瘤，要注意調理脾胃，痰不復生，則瘤自消。魏萱等[6]認為結節形成和肺脾兩臟關系密切。脾失健運，痰濕內生，肺失宣降，肺脾不調，從而痰氣搏阻于頸，遂成癭瘤。衡先培教授[1]認為甲狀腺結節的基本病機是經絡痹阻、氣血不暢。治療主張祛風通絡、散結逐痰，兼虛象者培補肝腎。闕華發教授[7]推崇火神派理論，認為癭瘤發病的病機是陽虛痰瘀互結，常用甘草附子湯加減以溫陽益氣，化痰活血。夏少農教授[8]推崇明清溫病學說，認為癭瘤生于頸前，當屬“陰痰凝聚”，多選用玄參、沙參、白芍、白芥子等中草藥以養陰化痰散結。

1 基本病因病機一一氣郁陰虛痰阻

李文東主任中醫師吸收借鑒明清從痰診治癭病的經驗，又切合臨床實際，總結出“結甲”的好發體質為氣郁質、陰虛質，五臟中和肝脾關系密切，主張從痰論治“結甲”。痰既是病理產物又是核心病機，患者素體陰虛或氣郁，氣機失調、脾胃受損、虛火煎液均可導致痰濁的形成，痰性黏滯，痰濁和氣、血、虛火交結于頸部形成“結甲”。

2 治則治法一一疏肝理氣健脾，活血滋陰化痰

“頸上癭瘤，不疼不痛，俱是痰結”，針對“結甲”氣郁陰虛痰阻的基本病機，老師提出疏肝理氣健脾，活血滋陰化痰的基本治療大法，自擬理氣滋陰化痰方治療。其基本方為：夏枯草20 g,煅牡蠣15 g,黃藥子6 g,柴胡9 g,法半夏10 g,玄參15 g,炒梔子12 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,當歸15 g,醋五味子9 g,王不留行15 g,桔梗10 g。

3 用藥特點

3.1 經驗用藥方中以夏枯草、煅牡蠣、黃藥子為君藥。夏枯草味辛，豁痰消癭，煅牡蠣清熱化痰、斂陰止汗、滋陰潛陽。劉旭等[9]通過對近現代醫家治療癭病組方用藥規律分析發現單味中藥用藥頻次最多的為夏枯草、牡蠣等。黃藥子又名黃獨，《本草綱目》明確記載黃藥子具有涼血降火、消癭解毒的功效，可以有效治療“結甲”等增生性疾病。

3.2 肝脾同治肝郁和脾虛是痰濁產生的主要原因，故常以柴胡疏肝理氣、法半夏化痰散結，茯苓、澤瀉健脾化痰。

3.3 滋補陰液吾師認為“結甲”患者多陰虛體質，陰液的盈虧關系著疾病的轉歸，加用玄參、炒梔子、牡丹皮等增液生津，瀉火存陰。

3.4 注重活血有形之邪，非痰即瘀。“結甲”作為有形之邪，需以活血化瘀之法以起沉疴。柴胡為氣中之血藥，理氣活血散結；王不留行走而不守，活血通經。

3.5 配伍減毒黃藥子中含有二萜內酯類，能夠抗炎、抗菌、抗腫瘤，但容易引起肝腎損傷，對機體肝腎的損害程度與服藥劑量呈現量效關系[10]。杜立娟[11]總結分析發現黃藥子配伍當歸、五味子等可以減毒增效，其作用機制可能與降低XOD活性、增強活性炭樣吸附作用、腎上腺皮質激素樣作用、其水解物與毒物的中和作用以及對抗肝微粒體生物氧化酶和藥物代謝酶活性抑制有關。

3.6 載藥上行桔梗功善祛痰利咽為佐使藥，既緩解了咽部不適癥狀，又載藥上行，直達病所。

4 驗案舉隅

丁某，絕經期女性，56歲。初診日期：2019年3月6日。患者因“頸部腫大2年，頸部不適2月”就診。刻診：頸部腫塊，每遇情緒激動后加重，咽部異物感、口干，乏力，手足心熱，頭汗出，否認胸悶、心悸、手抖、體質量減輕等癥狀，胃納可，二便正常，寐欠安；舌體偏紅，有齒痕，舌下有瘀斑，苔白稍厚，脈弦滑。查體：甲狀腺II度腫大，頸部可觸及多個大小不等的結節，右側偏大，質地中等，表面光滑，皮色如常，可隨吞咽上下移動，壓痛(-)；雙手震顫實驗(-)；輔助檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺多發囊性結節，左葉最大0.7 cm×0.9 cm，右葉可探及1.1 cm×0.9 cm，邊界清楚，未見明顯血流信號。頸部淋巴結超聲：雙側頸部多發淋巴結，左側較大者1.3 cm×0.5 cm，右側1.8 cm×0.6 cm，形態規則，皮髓質分解清；甲功三項：未見異常；A-TPO>600 IU/ml,A-TG:560.10 IU/ml，空腹血糖：5.51 mmol/L。西醫診斷：結節性甲狀腺腫。中醫診斷：結癭；氣郁陰虛痰阻。治法：疏肝理氣健脾，活血滋陰化痰。處方：自擬理氣滋陰化痰方。夏枯草20 g,煅牡蠣,15 g,黃藥子6 g,柴胡9 g,法半夏10 g,玄參15 g,炒梔子12 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,當歸15 g,醋五味子9 g,王不留行15 g,桔梗10 g。20劑,每日1劑，顆粒劑沖服,早晚分服。囑患者保持心情舒暢,減少碘鹽攝入。

二診(2019年3月27日)：患者訴自覺服藥后頸部變小，口干、咽部不適、乏力減輕。觸診結節變軟，輔助檢查：肝功能、腎功能未見異常。繼續守方治療。20劑，每日1劑，沖服，早晚分服。

三診(2019年5月15日)：患者頸部不適感較前明顯減輕，心態愉悅，睡眠明顯改善，仍有手足心熱、頭汗出，舌質紅邊有齒痕，舌中苔微黃厚，脈弦細。觸診甲狀腺I度腫大。輔助檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺多發囊性結節，左葉最大0.7 cm×0.6 cm，右葉可探及0.1 cm×0.3 cm，邊界清楚，未見明顯血流信號。頸部淋巴結超聲：雙側頸部多發淋巴結，左側較大者1.3 cm×0.6 cm，右側1.3 cm×0.5 cm，形態規則，皮髓質分解清；甲功三項：未見異常。A-TPO：559.1 IU/ml,血糖、血脂未見異常。上方調整黃藥子用量到9 g,加用牡丹皮10 g。20劑，每日1劑，沖服，早晚分服。

四診(2019年7月24日)：腫塊縮小，手足心熱消失，咽部舒暢，舌淡胖、苔薄，脈弦。觸診：甲狀腺I度。輔助檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺多發囊性結節，左葉最大0.4 cm×0.3 cm，邊界清楚，內見少許血流信號。右側結節消失。頸部淋巴結超聲：淋巴結未見明顯腫大，復查甲功三項、肝功、腎功均正常。A-TPO：565 IU/ml，患者結節明顯縮小，治療有效，繼續守方20劑，鞏固治療。

按：患者為絕經期女性，既有情志不暢、平素急躁易怒的氣郁體質的特點，又挾有口燥咽干、頭汗出、手足心熱、失眠等陰虛體質的特點。故治療上既給予柴胡、法半夏、茯苓等疏肝健脾理氣藥物，同時又注重應用玄參、炒梔子、牡丹皮等瀉火存陰的藥物。諸藥合用氣機通調，津液充盈，使痰濁無所生，亦無所依附，則“結癭”自消。李文東老師認為中醫治療“結甲”既要辨痰，辨痰濁的來源和辨痰濁兼夾之邪；又要辨體質，根據體質的偏頗調整用藥。認為伴隨著碘鹽的普及，缺碘引起的甲狀腺疾病越來越少，對富碘藥物的使用保持謹慎的態度；與此同時，疾病困擾影響患者情緒，規律的生活習慣、保持良好的心態亦關系著“結甲”的治療[12]。