負壓封閉引流技術聯合骨搬移對創傷后骨感染的效果分析

吳多慶 黃友華 符林雄 朱振標

(海南省海口市人民醫院骨科中心，海南 海口 570208)

創傷后骨感染是指骨折手術切開復位或者開發性骨折以后而并發的骨感染[1]。通常發生于其骨折端附近，對于慢性期，其骨折周邊組織皮膚感染壞死，骨折端逐漸失去血供，暴露于空氣中，同時伴有不同程度的骨缺損或者骨不連發生[2]。骨密質以及局部軟組織長期暴露于空氣中，致使骨折部位周邊相關的肉芽組織依附較為困難，骨壞死、軟組織萎縮面積逐漸增加，加重骨缺損以及骨不連的發生[3]。骨搬移術可清除感染壞死病灶，對軟組織以及骨缺損進行治療[4]。負壓封閉引流技術(VSD)是給予骨折缺損面制造一個相對負壓的環境，可以對體內或者體表存在的代謝產物、滲出物以及壞死組織進行迅速清除，達到引流區內的細菌和壞死組織零聚集，預防交叉感染的發生，是一種全方位的外科引流手段，對骨科感染治療效果顯著[5]。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2010年1月至2015年1月收治的80例經負壓封閉引流技術聯合骨搬移治療的脛骨創傷后骨感染患者的臨床資料，其中男56例，女24例，年齡17～60歲，平均年齡42.34歲，均為開放性骨折，左側脛骨36例，右側脛骨44例；致傷原因：重物砸傷8例，高空墜落傷12例，交通事故傷60例；位置：脛骨下段24例，脛骨中段12例，脛骨上段44例；缺損部位：脛骨中上1/3為30例，脛骨中下1/3為50例，缺損長度為3～9 cm，平均6.25 cm。骨感染發生原因：骨不連內固定植骨術后感染7例，閉合骨折內固定術后感染28例，卡房骨折內固定術后感染25例，開放性骨折傷口清創縫合術后感染20例；發生骨感染的手術固定方式，髓內釘固定14例，外固定架固定6例，克氏針固定8例，鋼板固定52例。入院時臨床表現：傷口周圍皮膚壞死缺損34例，傷口較大裂開骨外露、傷口局部紅腫熱痛感染36例，局部形成竇道發現軟組織無法覆蓋10例；臨近關節功能無明顯受限56例，明顯受限24例。上述所有均采用負壓封閉引流技術聯合骨搬移進行骨感染治療。納入排除見相關標準。

1.2方法 手術方法：手術均采用硬膜聯合麻醉，應用氣性止血帶對大腿根部進行常規止血。(1)徹底清創，取出患者的內固定物，經壞死的感染硬化骨、炎性肉芽腫以及皮膚軟組織徹底清除，包括有骨折塊和骨折兩端，對殘端進行修復，直至有新鮮出血創面出現，并進行壓迫止血處理。(2)骨缺損兩端平整修整，有助于延長接觸后結合緊密，可依據質軟、刺激時不收縮、切割時不出血、肌肉呈現褐色等“4C”法進行肌肉壞死與否的判斷，并以“紅椒征”作為骨清創程度的標準[7]，對創周軟組織進行適當的縫合，減小創傷面。(3)將預先設計好的外固定架套入選定的脛骨位置，將其上下干骺端進行固定，并保持3 cm左右的截骨延長側環平行間距，每個鋼環上分別交叉插入以30°～50°角的2 mm直徑的克氏針2枚，固定，保持一定的張力以后，力線調整，螺絲擰緊，并將外固定架進行安裝。于患者干骺端脛前內外側將其皮膚切開，對于骨膜下橫行截骨采用線鋸進行操作，截骨后，應立即進行截骨端加壓，切口縫合[8]。(4)骨和軟組織缺損處，徹底清除感染骨后，并選取大小合適的VSD材料進行缺損面覆蓋、修剪、縫合，采用系膜法對吸引管進行密封，并將負壓吸引連接。術后處理：保持周圍皮膚以及針道的清潔，采用酒精棉球對針孔位置進行環繞消毒，術后指導患者針道清潔的方法，避免針道感染的發生。對于負壓持續吸引，需要對引流通暢情況、密封情況進行檢測。采用生理鹽水(含有敏感抗生素)進行沖洗滴注，可以避免VSD材料變硬邊干，也可以預防感染。術后第1天對患者的足趾、踝、膝各關節進行適度的功能性鍛煉。術后1周根據患者的病理生理特點、截骨位置、牽拉反應、年齡等個體化差異進行2～4次/d肢體延長。待患者帶外固定架行走無跛行或者明顯疼痛時，對外固定架進行拆除，X線顯示其骨折端出現骨折線模糊、明顯骨痂，螺釘拆除時，骨折斷端無明顯異常活動，可負重行走時，進行拆除。另拍X線片顯示有3層以上的連續性骨皮質即可對固定架進行拆除，之后采用石膏或者支具進行4～6周的固定。石膏或者支具拆除以后，可以對患者進行連續數月的肢體伸展或者旋轉活動等物理治療。引流物的拔除與更換：1周左右需要對患者進行1次引流物的更換。引流物撤除的標志是X線顯示患者不存在局部的死骨殘留，創傷面沒有膿性物滲出，健康肉芽組織完全填滿其骨髓腔。定期對患者延長成骨效果進行復查，及時發現釘道松動、力線畸形、以及延長過快等不良結構，并進行相應的調整處理。采用Ilizarov方法研究與應用學會(ASAMI)分類標準對患者的骨修復以及功能恢復狀況進行評價[9]。

2 結 果

80例骨感染患者均完全治愈，感染均得到較為徹底的控制，患者骨感染平均愈合時間為5.34個月。患者骨延長為3.02～9.81 cm，平均延長5.27 cm，延長區均表現為骨性愈合，所有患者的肢體長度均達到預期。另患肢功能恢復評定：有18例中，26例良，36例優，優良率為77.50%。骨修復評定：7例中，29例良，44例優，優良率為91.25%。有2例患者骨感染首次術后復發，其中1例為外固定架固定術后，骨折的近端發生移位、外露，進一步感染骨不連，經治療后骨感染治愈后復發。 1例為脛骨中下段骨髓內固定術后骨感染，進行更換外固定架固定6個月，膝關節發生感染并竇道。

3 討 論

骨感染的發病機制為手術切口或者傷口位置被細菌侵入，進而造成骨折部位骨組織和軟組織的雙重感染，其中骨折內固定術以及開放性骨折等所誘導形成的菌血癥是骨感染的重要因素[10-12]。對于骨感染的治療難點主要是促進骨修復、感染的有效控制以及堅強的固定三個條件同時滿足，而負壓封閉引流技術聯合骨搬移手術可以很好的滿足上述條件。

負壓封閉引流技術聯合骨搬移手術具有諸多優點，手術操作相對較為簡單，肢體長度保留相對較好，同時能夠兼顧切口處理、固端延長、骨折固定3方面的治療；采用外固定器對患肢進行較好的保護，能夠及時進行相對合適的功能鍛煉，進而可以對長期運動缺乏致使的骨質疏松和關節功能障礙[13]。牢固有效的固定可以有效的促進斷端的骨修復和穩定性，外加骨感染患者具有覆蓋條件相對較差的軟組織，對內固定的使用限制較強，我們采用外固定架治療骨感染，具有明顯的優勢[14]：首先環形外架穿刺使用的是細克氏針進行固定，對局部血運影響相對較小、創傷小，不受骨折部位軟組織的狀態的限制；其次其通過多平面對患者脛骨進行固定，穩定性好，延長、加壓較為合理，可以有效的實現彈性固定，遮擋無應力，致使改建部位和斷端具有較好的應力刺激，可以重建骨折兩端血液循環，骨愈合情況較好；另外，外固定架具有較強的支撐力，對踝關節和膝關節的早期功能鍛煉具有促進作用，及時進行帶架行走以及負重訓練，有助于局部組織血液循環，肌肉再生[15]。根據本院研究經驗，對于斷端缺損大于3 cm者，采用一定程度的滑動延長，以達到斷端的加壓固定效果，骨缺損超過8 cm時，對患者脛骨上下干骺端進行同步延長，減少骨延長的時間。文中骨感染患者術后肢體功能和骨修復的優良率分別為77.50%和91.25%。然而外固定架也是存在一定的缺陷性的，操作相對較為復雜，鋼針對于肌腱和肌肉的固定以及關節活動的限制容易造成關節痙縮，釘道也可能會引起骨感染的形成，患者耐受性較差。而文中出現2例復發，可能是由于患者病灶引流不充分；清除病灶不徹底；穩定性相對較差。

綜上所述，負壓封閉引流技術聯合骨搬移治療創傷后骨感染具有促進骨修復和抗感染的作用，術后肢體功能恢復較好，可以顯著降低治療時間，是骨感染患者治療較為理想的方法，值得臨床推廣使用。