20例兒童噬血細胞綜合征基因結果分析及臨床療效觀察

郭義敏 韓爭爭 溫曉霞 冒青 陳艷

(遵義醫學院附屬醫院小兒內二科，貴州 遵義 563003)

噬血細胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS) ，亦稱為噬血細胞淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)導致多器官功能損害。目前，已檢出的與該病相關缺陷基因已達10種[1-2]包括PRF1、UNC13D、LYST 、ITK、STX11、STXBP2、XIAP、Rab27a、AP3B和SH2D1A。該病病因復雜、病情發展迅速，常合并多器官功能受損，甚至功能衰竭，特別是因基因異常所致者，如能及時、有效的治療，可明顯降低死亡率，改善生存率。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集了2014年1月至2018年1月我科住院治療患兒，且資料完整病例20例，其中女7例，男13例，女：男1：1.86；發病年齡 0～2歲8例，2～8歲5例，>8歲7例。診斷標準：符合HLH-2004指南診斷標準[3]。臨床癥狀及體征：(1)發熱：20例患兒(100%)均有不同程度的中高度發熱，體溫波動在38.5 ℃～40.8 ℃之間；(2)合并呼吸系統癥狀4例(20%)，主要表現為咳嗽、氣促、肺部干濕性啰音；(3)合并消化系統癥狀5例(25%)，主要表現為嘔吐、腹脹、腹瀉及消化道出血等；(4)合并神經系統損害5例(25%)，主要表現為頭痛、嘔吐者1例，嗜睡者2例，抽搐者2例；(5)肝脾、淋巴結腫大：19例(95%)患兒伴有肝、脾及淋巴結中的2種或3種腫大。實驗室檢查：(1)白蛋白降低(ALB<40g/L)：20例(100%)，伴浮腫及少尿者13例(65%)；(2)血常規兩系或三系減低18例(90%)；(3)肝功能異常(ALT≥40U/L)18例(90%)；(4)LDH升高(LDH>215 U/L)17例(85%)；(5)血清鐵蛋白升高(SF>500 μg/L)18例(90%)；(6)纖維蛋白原減低16例(80%)；(7)血脂升高(TG >3.0 mmo/L)12例(60%)；(8)腦脊液異常8例(40%)：表現為白細胞(20～80)×106/L，生化均正常。頭顱MRI異常7例；(9)骨髓細胞形態學檢測14例(70%)可見組織細胞吞噬細胞(噬血現象)；(10)EBVDNA陽性16例(80%)；(11)NK細胞活性減低15例(75%)(參考值≤15%)；(12)CD107a激發試驗15例異常(75%)；(13)HPS相關基因檢測(其包括PRF1、UNC13D、LYST 、ITK、STX11、STXBP2、XIAP、Rab27a、AP3B和SH2D1A)。其中UNC13D 8例次(40%)、 ITK 6例次(30%)、LYST 6例次(30%)、STXBP2 4例次(20%)，XIAP僅檢出2例次(10%)； 部分患兒基因突變為雜合突變。

1.2治療方法 (1)HPS治療：所有患兒均參照HLH-2004方案進行治療[3]。(2)病因治療：針對不同病原體選擇相應的治療，如EB病毒感染予阿(或更)昔洛韋抗病毒；合并細菌感染予敏感抗生素抗感染；肺炎支原體感染者予阿奇霉素抗支原體治療等。(3)對癥支持治療：所有患兒均予丙種球蛋白(400～1 000) mg/kg.d*2～5 d封閉巨噬細胞抗體；血色素<100 g/L伴有心功能不全或血色素<80 g/L，予紅細胞懸液8～10 ml/kg輸注糾正貧血；血小板<50*109/L合并活動性出血傾向或<20*109/L，予血小板輸注預防出血；若鐵蛋白>10 000 μg/L，或合并呼吸、循環衰竭者采用連續血液凈化和(或)血漿置換減少體內細胞因子；白蛋白<20 g/L合并高度浮腫及少尿者，予白蛋白提高膠體滲透壓及利尿對癥治療；肝功異常者予保肝降酶對癥，臟器異常者予保護重要臟器對癥治療；飲食差或消化功能損害較重者予靜脈高營養支持等治療。(4)化療方案：依據HLH-2004治療方案[3]。

2 結 果

隨訪結果：20例患兒均規律隨訪，隨訪時間1個月至4年不等，存活14例，死亡6例，死亡率30%，死亡時間分別為診斷后1個月4例，3個月1例，4個月1例。

3 討 論

HPS包括為原發性與繼發性兩種類型，原發性HPS的確診主要依靠有基因檢測出HPS相關基因缺陷及家族發病現象，本研究中20例患兒HPS相關基因檢測均陽性，提示該組可能是原發性的噬血細胞綜合征。本組研究共20名患兒，發病年齡3月～12歲，其中0～2歲8例(40%)，2～8歲5例(25%)，>8歲7例(35%)；中位數年齡5.83歲，年齡最大的為12歲，最小的僅3月，其中(≤2歲)年齡段的HPS患兒所占比例最高，約40%，與原發性HPS患兒80%在嬰幼兒期發病數據不太相一致，這可能與本研究樣本數量少有關.也有文獻報道[4]原發性的HPS大于8歲或成年后發病的也有不少。本組病例女患7例，男患13例，女：男=1.0：1.86，與國外報道該病發病率是一致的[5]。男孩發病多于女孩，其原因可能與原發性HPS中的XLP與MAGT1類型的遺傳方式為伴X連鎖隱性遺傳有關。本組病例有6例死亡，存活時間為診斷后1月4例，3月1例，4月1例，平均存活1.8月，其年齡0～2歲2例，2～8歲1例，>8歲3例。其死亡病例中1例3月大的患兒發病1月內即死亡，其基因突變位點為UNC13D基因Exon27上c.2588G>A(p.Gly863Asp)，為單基因雜合突變，且細胞毒脫顆粒功能異常，結合其發病年齡小，病情進展迅速，推測為原發性HPS的可能性大。但父親具有相同基因突變類型，而臨床表型正常，患兒卻至發病迅速死亡，考慮可能與該病有一定的遺傳異質性有關，同時，尚不能完全除外患兒體內還存在有尚未被檢查出的與該病相關及其他基因突變。1例6月患兒檢測出ITK基因Exon17周圍內含子 C.1792-25_1792-24delAC(雜合突變)，無家族史，父親基因異常，誘導期間顱內出血，肺出血死亡；父母親基因檢查結果正常；1例3歲的患兒，檢測出STXBP2基因Exon7 C.497C>T(P.Thr166Met)雜合突變，有家族史，其表姐在5歲時患HPS死亡，診斷為家族性HPS；1例患兒檢測出STXBP2基因Exon4周圍內含子C.246+47_246=48insTGTGCATG(雜合突變)，無家族史，誘導緩解期出現循環衰竭死亡；另外1例檢測出ITK基因Exon6周圍內含子 C.496-56G>A(雜合突變)，1例LYST Exon45周圍內含子 C.10374+37_10374+46delCTGATTAGAC(雜合突變)，無家族史，父/母親有基因攜帶，誘導期病情緩解，但迅速復發。本組數據顯示突變基因主要集中在UNC13D(40%)、LYST(30%)、ITK(30%)、STXBP2(20%)、XIAP(10%)這5中基因上，其中UNC13D突變所占比例較大，這與研究[6]報道亞洲人群UNC13D突變占整個HPS突變的30%～35%這一數值大致相符。但歐美的相關研究報道，PRF1(穿孔素基因)的突變占整個HPS基因突變的20～40%，這與我院相關結論不相符合，推測這一結果的原因可能與人種和地域差異有關[7]。此外，對這20例患兒的父母進行家族性HPS相關基因篩查后發現，有14例HPS患兒的突變基因來自其父親/母親。但患兒父母親表型均健康，亦無特殊的家族史。CD107a激發試驗，其中有15例患兒的結果提示有功能異常，包括11例脫顆粒功能檢查結果異常，4例CTL脫顆粒功能結果缺失。CD107a激發試驗尚可作為病情恢復監測的一項指標。在HLH-2004指南中，將NK細胞活性降低作為診斷HPS的依據之一。本文20例患兒完成NK細胞活性檢測，其中15例患兒減低，異常例數占總數75%(15/20)，異常例數死亡5例。當然HPS患兒的預后受到疾病本身、治療時機、治療方案等因素的影響。綜上所述，原發性噬血細胞綜合征相關突變基因，多為單基因或多基因的雜合突變，罕見純合基因突變者；我地區以LYST、UNC13D和ITK基因突變為最常見類型。

3 結 論

(1)本地區的HPS患兒檢測到5種相關基因突變，分別是LYST、UNC13D、ITK、STXBP2和XIAP；(2)基因陽性，NK細胞活性明顯減低，CTL脫顆粒功能結果缺失，有家族史者病情進展尤其兇險，死亡率極高，但若能及時進行診斷及治療，可明顯提高生存率。