靜脈回流曲線用于重組人腦利鈉肽對心力衰竭患者心排血量影響的解讀

劉建凌 楊惠釗 明建青 李杰敏 溫振杰 陳軍 張明 林欽漢 周海波

[摘要] 目的 探討用靜脈回流曲線解讀重組人腦利鈉肽對心力衰竭患者心排血量的影響。 方法 選擇2014年7月～2017年5月清遠市人民院ICU住院的充血性心力衰竭患者45例，分別記錄入組患者給藥前基本資料，所有入組患者均接受充血性心力衰竭常規治療（利尿劑、洋地黃等），同時在此基礎上，采用連續靜脈滴注24 h的給藥方式按負荷劑量靜脈推注給予重組人腦利鈉肽。記錄重組人腦利鈉肽給藥前0 min及給藥后30 min、3 h的平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）、每搏量（SV）、中心靜脈壓（CVP）、平均體循環充盈壓（Pmsf）、靜脈回流阻力（RVR）、外周血管阻力（SVR）、每博變異率（SVV）。利用收集的血流動力學參數計算各項指標繪制靜脈回流曲線并進行統計分析。 結果 與給藥前0 min比較，給藥后30 min的CO增加，SVR降低，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）;給藥后3 h的CO、CVP增加，RVR、SVR降低，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。與給藥后30 min比較，給藥后3 h的CVP增加，MAP、Pmsf、RVR降低，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。靜脈回流曲線顯示，隨著CVP的不斷增加，給藥前0 min，治療后30 min、3 h患者的CO不斷降低。 結論 給予急性心力衰竭患者重組人腦利鈉肽可以提高其CO，其可能是通過降低外周循環阻力、降低心臟后負荷實現;后期外周循環阻力影響減弱，但RVR降低，從而增加靜脈回流，增加患者的CO。

[關鍵詞] 靜脈回流曲線;心力衰竭;重組人腦利鈉肽;心排血量

[中圖分類號] R541? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0049-05

[Abstract] Objective To explore the effect of recombinant brain natriuretic peptide on cardiac output （CO） in patients with heart failure by using venous reflux curve. Methods From July 2014 to May 2017， in ICU， Qingyuan People′s Hospital， 45 patients with congestive heart failure were selected， and the basic information before the treatment were recorded， all patients with congestive heart failure were given the conventional treatment （such as diuretics， digitalis， etc.）， and on this basis of conventional treatment， the recombinant brain natriuretic peptide was administered by continuous intravenous infusion for 24 h at the loading dose. The mean arterial pressure （MAP）， cardiac output （CO）， stroke volume （SV）， central venous pressure （CVP）， mean systemic filling pressure （Pmsf）， resistance for venous return （RVR）， systemic vascular resistance （SVR）， stroke volume variation （SVV） were recorded before 0 min and 30 min， 3 h after the treatment. The collected hemodynamic parameters were used to calculate the indicators to draw the venous reflux curve. Other data were analyzed by statistical analysis before and after comparison. Results Compared with 0 min before drug administration， CO increased and SVR decreased 30 min after drug administration， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）; CO and CVP increased， while RVR and SVR decreased 3 h after drug administration， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Compared with 30 min after drug administration， CVP increased， MAP， Pmsf and RVR decreased 3 h after drug administration， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The venous reflux curve shows that with the continuous increasing of CVP， the CO of patients with recombinant brain natriuretic peptide decrease continuously at 0 min before drug administration and 30 min and 3 h after drug administration. Conclusion Recombinant human brain natriuretic peptide can increase CO in patients with acute heart failure， possibly by reducing peripheral circulatory resistance and reducing cardiac after load. At the later stage， the effect of peripheral circulation resistance has decreased， but RVR has decreased， thus increasing the venous reflux and increasing the patients′ CO.

[Key words] Venous reflux curve; Heart failure; Recombinant brain natriuretic peptide; Cardiac output

流行病學的資料顯示，在全球范圍的死亡原因中，心血管疾病位居前3位。心力衰竭即心臟結構或功能異常所導致的心臟衰竭，患者往往伴有典型的癥狀（如呼吸困難、腳踝腫脹、疲勞）和體征（如升高的頸靜脈壓力、肺部裂紋和移位的頂點跳動）[1]。治療心力衰竭是對心臟疾病干預的最后機會。凍干重組人腦利鈉肽（商品名：新活素）是指南推薦的抗心力衰竭一線用藥，其藥代動力學特點為起效時間快（2～15 min），最大藥效持續時間長（30 min～1 h），且能擴張動脈，降低心臟后負荷;擴張靜脈，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統保水保鈉作用，降低前負荷[2]。目前重組人腦利鈉肽對心力衰竭患者心排血量（cardiac output，CO）的影響仍有爭議，且關于其影響作用機制的研究極少。本研究采取前后對照原則，對進入ICU且符合入選標準和排除標準的心力衰竭患者在常規基礎治療的基礎上給予重組人腦利鈉肽治療。以患者給藥前的基本狀態和資料為基準值，記錄患者在重組人腦利鈉肽給藥后不同時間點的血流動力學指標，并通過繪制靜脈回流曲線，探討重組人腦利鈉肽對心力衰竭患者CO的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2017年5月清遠市人民院ICU三個病區住院的充血性心力衰竭患者45例，其中男24例，女21例，平均年齡為（60.5 ± 15.3）歲。納入標準：①年齡>18歲;②符合充血性心力衰竭的診斷標準：結合患者病史資料和臨床表征、各類輔助檢查等綜合因素，由臨床醫師診斷為充血性心衰竭的患者[3];③需要機械通氣的患者。排除標準：①伴有各類休克癥狀（血管擴張性休克、低血容量性休克、心源性休克等），且收縮壓（SBP）<90 mmHg患者（1 mmHg=0.133 kPa）;②伴有惡性心律失常的心力衰竭患者;③具有嚴重的瓣膜性心臟病的心力衰竭患者;④懷孕或者哺乳中的心力衰竭患者;⑤患者在試驗前10 d參與其他的試驗研究;⑥肝腎功能不全者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

分別記錄入組患者給藥前基本資料，包括急性生理學與慢性健康狀況評分系統（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、體溫（直腸）、B型腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）;所有入組患者均接受充血性心力衰竭常規治療（利尿劑、洋地黃等），并放置PICCO監測器。所有患者在常規治療基礎上，采用連續靜脈滴注24 h的給藥方式按負荷劑量靜脈推注給予重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，批號：20150411），隨后按維持劑量進行靜脈滴注。具體為首先以1.5 μg/kg靜脈沖擊后，以0.0075 μg/（kg·min）的速度連續靜脈滴注。負荷劑量：1.5～2.0 μg/kg，維持劑量速率：0.0075～0.0100 μg/（kg·min）[開始靜脈滴注的維持劑量速率為0.0075 μg/（kg·min）]。調整增加滴注給藥速率需謹慎。記錄重組人腦利鈉肽給藥前0 min及給藥后30 min、3 h的MAP、CO、每搏量（stroke volume，SV）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均體循環充盈壓（mean systemic filling pressure，Pmsf）、靜脈回流阻力（resistance for venous return，RVR）、外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）、每博變異率（stroke volume variation，SVV）。利用收集的血流動力學參數計算各項指標繪制靜脈回流曲線，其他數據通過前后對照統計分析。

另外，由于SVV是常用的預負荷反應性的指標，雖然它不能完全反映實際的預負荷值的大小，但是相比于其他傳統的容量狀態指標，如心率、CVP、MAP等，SVV具有預測靈敏、特異等特性。在正常的機械控制的通氣情況下，正常的SVV值通常<10%。因此，本研究以重組人腦利鈉肽治療前10%為臨界值，對患者血流動力學指標變化進行亞組分析。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 17.0對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

根據納入和排除標準，本研究共入選45例充血性心力衰竭患者，其入ICU時基本情況如下：APACHEⅡ評分為（18.9±8.4）分，SOFA評分為（6.5± 2.1）分，平均心率為（99.3±24.9）次/min，平均MAP為（7.8±17.2）mmHg，平均體溫（直腸）為（37.1±0.7）℃，平均BNP值為（13 220.08±7880.1）ng/L。

2.2 患者血液動力學指標變化

與給藥前0 min比較，給藥后30 min患者的CO增加，SVR降低;給藥后3 h的CO、CVP增加，RVR、SVR降低，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。與給藥后30 min比較，給藥后3 h的CVP增加，MAP、Pmsf、RVR降低，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。