服務創新對醫療健康服務貿易四種提供方式的影響

林惠玲　黃茂興

摘 要：對服務貿易國際競爭力狀況的實證分析，國內外的相關文獻不少，但是將服務創新與服務貿易結合起來研究的文獻尚屬鮮見。服務貿易發展的實踐，特別是由于新興服務業態不斷涌現，服務創新的技術手段不斷產生，服務業與制造業之間區分的界限越來越模糊，服務類別的不斷分化和交融，迫切需要我國剛剛起步的服務創新研究領域能夠盡快擴展研究服務貿易，以提供理論支撐。由于服務業的不斷分化演進及其不同領域、類別、業態的服務創新具有顯著差異，為了以一種相對一致的方式詳細討論服務創新對服務貿易四種提供方式的影響，本文以醫療健康服務貿易為例進行探討。

關鍵詞：服務創新；醫療健康；服務貿易；影響

生產一項服務意味著什么？蓋雷等人認為，生產一項服務就是組織一個問題（一項處置、一種操作）的解決方案，它主要不涉及提供實物產品，而是基于客戶需求把很多（組織的、人力的、技術的）能力集中起來，組織一個解決方案，這一方案的精確度可能會在很大的范圍內變化。服務創新很少被局限在服務產品本身特征的變化上。創新通常還伴隨著產品銷售、客戶界面、質量控制與質量保證等方面的新模式，所以這里所涉及的各種具體模式可能存在相當大的差異。為了以一種相對一致的方式詳細討論服務創新對服務貿易四種提供方式的影響，我們以醫療健康服務貿易為例進行探討。

一、服務創新對跨境交付的影響

醫療健康服務的跨境交付是指醫療服務的提供者自一成員國（或地區）境內向其他成員國（或地區）境內的自然人或法人提供醫療服務。服務創新的快速發展，尤其是信息通訊技術的進步的和發展，有效縮短了服務供應方和服務需求方的距離，拓展了服務貿易的范圍和醫療服務貿易跨境可交易性，具體交易類型主要包括：1、CRO醫藥研發外包（Contract Research Organization）。CRO是一種代表客戶進行全部或部分醫藥研發或醫學實驗以獲取報酬的商業化組織，全球性CRO以服務國際大藥廠為主。2、醫療轉錄（Medical Transcription）。醫療轉錄業務主要包括病理報告、歷史和物理報告、咨詢報告、手術記錄或報告等，印度和菲律賓是當前全球醫療轉錄服務的主要出口國。3、放射影像跨境傳輸（Radiographic transboundary transmission）。隨著放射信息系統（RIS）和影像歸檔與影像系統（PACS）的技術升級和發展，傳統的放射膠片變成了可以隨時通過互聯網傳送的數字影像，其他國家（或地區）的具有專業資格的放射醫生就可以遠程提供影像解讀與分析服務。此外，還有遠程診斷（Telediagnostics）、醫療賬單與保險理賠（Medical Billing/Insurance Claim）、遠程病理（Telepathlogy）、遠程咨詢（Teleconsultation）等。

服務創新發揮了不同國家資本、技術、勞動力等資源稟賦的優勢，促使發達國家把相關的醫療健康服務外包給發展中國家成為可能，擴大了醫療健康服務跨境交付的市場。例如，同樣學識水平和技術能力的放射醫生，在美國工作可以獲得30萬元的年薪，在印度工作則只能獲得約2萬美元的年薪。巨大的人力成本差別，較強的英語背景和可以每天24小時不間斷的提供影像解讀和分析服務的時差優勢，使得印度成為美國最大的放射影像外包地。不僅是遠程放射影像跨境傳輸，菲律賓、卡塔爾、古巴、馬來西亞、印度等發展中國家，擁有相當數量受過良好專業教育、工資相對低廉卻又掌握相關醫療健康技術的醫護人員，能很好地承接醫療抄寫、遠程診斷、遠程病理、遠程咨詢等醫療健康外包服務，使得這些國家逐漸成為醫療健康服務的出口國，有效抑制了國際醫療健康服務在發達國家和發展中國家間兩極分化的趨勢。

二、服務創新對境外消費的影響

醫療健康服務的境外消費是指醫療健康服務提供者在一成員國（或地區）境內向來自于其他國家（或地區）的消費者提供醫療服務。全球每年約有600萬人次的消費者到境外尋求醫療健康服務，國際醫療健康旅游市場整體規模超過1000億美元，已經成為國際旅游產業的中堅力量。從客流方面看，由早期的發展中國家患者流向發達國家尋求更好的醫療診治，發展為目前的發達國家的消費者也前往發展中國家進行醫療健康旅游的雙向流動。發展中國家低廉的醫療健康費用對發達國家那些無健康保險或收入水平較低的患者，是非常具有吸引力的。比如，患者在美國做心血管成形手術的費用需要5萬7千美元，同樣的手術在泰國和新加坡只需要1.4萬美元。醫療健康服務模式的發展，不僅能增加出口國的收益，而且能極大降低進口國維護公民健康的成本。馬圖等（A.Mattoo and R.Rathindran）通過研究發現，只要有10%的美國患者愿意到國外接受那些低風險的醫療健康服務，每年就能節省約14億美元。

在全球醫療健康旅游市場上，消費者主要根據不同國家的醫療優勢和特色選擇目的地，例如，約旦的心血管疾病與癌癥治療、整容手術等具有很好的優勢和口碑；德國對肝臟移植、皮膚癌治療、肺病診治等方面需求的患者具有很大的吸引力；新加坡是有矯形外科、神經外科、心臟手術等需求患者的理想去處；泰國的按摩與SPA水療、美容整形、變性手術等獨具特色。醫療健康服務貿易出口能帶來相當可觀的收益，因此，醫療旅游目的國（或地區）政府通過各種服務創新，積極推動本國醫療健康旅游服務項目的發展，包括鼓勵興建國際一流的綜合性醫院，發放專門的醫療健康旅游護照，資助本國醫護人員進行海外研習等。例如，泰國領事館主動提供泰國醫院主要醫療項目及價格指南，新加坡政府積極推動和宣傳“新加坡國際醫療項目”，印度政府給予醫療旅游項目以稅收優惠、降低土地租金等政策支持。

三、服務創新對商業存在的影響

醫療健康服務的商業存在是指一國（或地區）的服務提供者到另一個國家（或地區）的境內設立商業機構或專業機構，跨境為后者領土內的消費者提供服務，這種模式通常包括在海外建立醫院、診所、醫療健康中心及護理中心等機構。相對于其他部門，WT0成員國對個人醫療健康服務所做出的承諾是較少的，大部分國家對外資醫療健康服務機構的股權份額和人員資質都有諸多限制。比如有些國家不允許外資占比超過合資醫院總股本的50%，有些國家則要求外資控股的醫療健康服務機構的工作人員必須以本地員工為主。這是因為，醫療健康服務項目在傳統意義上屬于政府所主管的福利性社會服務化部門，這與國家對社會公共目標的設置有密不可分的關系。一國政府在該領域所做出的開放性承諾不能超過本國的現實國情，即要考慮當地的醫療服務部門實際水平，保障本國的醫療服務系統能夠正常且良性的運作，不能過度增加其負擔影響本國公民的權益。總體來說，就醫療健康模式三方面，越發達的國家限制越多，越貧窮的國家越開放。發達國家為了能夠確保本身的社會公共性目的可以實現，維護本國的醫療服務水平，在這個領域的開放問題上顯得比較保守，對打算入境提供醫療服務的外國醫生或醫療人員的資質審核非常嚴格。發展中國家相比之下則顯得比較主動，這是因為這些國家自身的醫療資源較為缺乏，政府意圖通過“引進來”來改變現有的服務水平、改善現有的醫療技術，所以會更加樂意外來醫療服務的進入。

近年來，隨著服務創新的發展，醫療健康服務通過商業存在模式的發展趨勢越來越明顯。發達國家的醫療健康服務貿易公司通過合資、聯盟等方式加強與發展中國家間的相互合作，構建全球經營網絡。比如發達國家的大型醫藥公司為降低成本，提高市場競爭力，通過跨國并購、投資或將非核心業務發包給發中國家的醫藥研發公司、仿制藥生產企業或初創公司等，尋求新的利潤增長點。發展中國家為了吸引醫療健康服務外商直接投資，從而提升本國醫療健康服務設施和培訓設備，不斷優化本國醫療健康服務市場的市場化程度。為了推廣和發展本國（或地區）特色醫療項目，不斷嘗試“走出去”，以提高醫療健康設備、管理技能。比如上海中醫藥國際服務貿易促進中心在德國、韓國、日本、臺灣等國家（或地區）設立了上海市研發的集中醫藥診斷、體質辨識、人體基本生理機能評估等為一體的服務平臺，并通過電子商務形式，實現藥物、食療和非藥物療法干預的遠程指導服務。

四、服務創新對自然人流動的影響

醫療健康服務的自然人流動是指醫療健康服務的提供者跨境到另一個國家（或地區），向東道國的消費者提供醫療健康服務，主要包括醫生、專業醫護人員、護士、培訓師、與醫療相關的管理人員等人才的跨境流動。目前，醫療健康服務模式四的流動方向主要有兩種，一種是發展中國家流向發達國家，另外一種是發達國家之間的雙向流動。發展中國家的醫療健康服務人員流向發達國家的情況又可以分為兩類，一類是以菲律賓、古巴為代表的醫護人員相對過剩的國家，一類是以非洲、加勒比海為代表的醫護人員相對短缺的國家。從流動的人員結構來看，從發展中國家流向發達國家的主要是護士，而發達國家之間主要是醫生移民。隨著西方發達國家人口老齡化加劇引發對護理人員需求的不斷增長，發展中國家向發達國家輸出醫護人員將不斷增加，成為醫療健康服務自然人流動的主要方向。比如，美國在“嬰兒潮”期間出生的人口到2025年將接近75歲，據測算，到時至少需要從其他國家引進120萬的醫療護理人員才能基本滿足需求。

就醫療健康服務貿易而言，四種提供模式中各國對模式四的限制最為嚴厲。這主要是因為目前許多國家（或地區）醫療健康系統普遍存在諸如成本上升、員工短缺、服務質量沒保障、衛生資源分布不均等問題，政府官員擔心一旦作出開放承諾會綁住自己的手腳，因而失去運用管制措施的公共政策選擇。WTO各成員國中，對自然人流動沒有限制的只有2%，干脆不做承諾的6%，高達92%的國家只做部分承諾。即便是做出部分承諾的成員國，也采取了種種限制措施，主要有：1、大部分國家都要求外國醫療健康服務提供人員必須取得本國的執業資格才能在本國執業，尤其是外國執業醫師，但許多國家對取得執業資格證的國籍要求、居住地要求、學歷要求等設置了重重門檻，成為外國醫療健康服務人員進入該國提供服務的巨大障礙。2、對來自于沒有與政府簽訂相關條約國家的外國醫療健康服務提供者，制定了歧視性的法律條款，比如美國的醫療和聯邦社會保險捐款法。3、有些國家根據本國的實際需要，對外籍健康醫護人員實施簽證配額，只允許某些特定專業的醫護人員進入。得到批準進入的外籍醫療健康服務提供者，也有諸如提供健康服務期限的種種限制。

撇開醫療健康服務貿易這個部門，自然人流動，無論是在GATS下，還是當前TTP、TTIP、TISA等服務規則制定中都是難題，然而服務創新發展帶來了破冰的可能。簽證申請具有復雜性，特別是公認的申請難度最高簽證之一的申根簽證，龐雜的材料準備之后面對的是高達85%的拒簽率。但是2015年6月起螞蟻金服所推出的芝麻信用服務，為此打開了另外“一扇門”。這是一種由第三方機構通過對用戶的網絡交易和行為數據進行大量分析后，就其信用情況做出數據評估劃分，然后通過所判斷出的信用分值來給予用戶一定的便利活動。例如芝麻信用得分在750分以上的用戶，就可以利用阿里旅游進行盧森堡“信用簽證”；700分以上的用戶無需在職證明、身份證復印件、個人信息和戶口本復印件等資料就可以申請新加坡簽證；600分以上的用戶可以享受零押金住酒店或是在租房平臺上的相關便利方案。這些都是信用生活所帶來的服務創新和便利，特別是簽證方面的突破。在阿里公司不斷地拓展出境游工作的未來，信用簽證將會被越來越多的國家所接受，從而促進自然人流動的發展。

參考文獻：

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